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Anemia durante el embarazo, sus tipos y tratamiento

La anemia durante el embarazo según la Organización Mundial de la Salud es el descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 g/dL, sin embargo, en vista de los cambios fisiológicos que ocurren en los distintos trimestres de gestación, es más aceptado decir que la anemia durante el embarazo es un valor de hemoglobina menor a 11 g/dL en los primer y tercer trimestres y menor o igual a 10,5 g/dL en el segundo trimestre.
Durante la gestación, hay algunas modificaciones fisiológicas que incrementan la incidencia de anemia durante el embarazo, como son:

Aumento de las necesidades de hierro.

Expansión del volumen sanguíneo en un 50%.

Expansión del número de células rojas, pero solo en un 25%.
Anemia durante el embarazo

Estos tres aspectos producen un estado de hemodilución a partir del segundo trimestre de embarazo, presentándose entonces la comúnmente conocida anemia fisiológica del embarazo, que no es propiamente una anemia sino un proceso dilucional en donde hay más solvente (sangre) que solutos (hemoglobina).
La anemia durante el embarazo que se presenta de manera más frecuente es la Ferropénica, es decir, por déficit de hierro; le sigue la anemia por pérdidas agudas de sangre y la anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, esencialmente esto obedece al hecho de que los requerimientos de casi todos los nutrientes aumentan durante el embarazo, siendo necesario el consumo de suplementos de los mismos.
Clasificación de la anemia durante el embarazo:
Según su etiología:
Es decir, según el origen de la causa que esté provocando la anemia durante el embarazo, las mismas pueden ser:
Adquiridas:
Las cuales pueden ser:

Por déficit de hierro, es decir anemia ferropénica.

Por pérdida aguda de sangre: Ya sea por un traumatismo o por una hemorragia activa producto de un desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, por placenta previa sintomática, entre otras causas.

Por una enfermedad maligna: Por ejemplo el cáncer, que ocasiona anemia de evolución crónica.

Hemolítica.

Hipoplásica-Aplásica: En donde la médula ósea produce pocos eritrocitos o en su defecto ninguno, esto se puede deber a múltiples procesos patológicos, como infecciones, tumores de la médula ósea, fármacos, drogas.
Hereditarias:
En donde se incluyen:

Talasemias.

Hemoglobinopatías: En este grupo están las anemias drepanocíticas, esferocitosis.

Anemias hemolíticas hereditarias.
Según los valores de hemoglobina:
Es decir, al realizar una hematología completa, dependiendo de los valores observados de hemoglobina, la anemia durante el embarazo puede ser:

Leve: Hemoglobina de 10-11 g/dL.

Moderada: Hemoglobina de 7-9 g/dL.

Severa: Hemoglobina menor a 7 g/dL.

Muy severa: Hemoglobina menor a 4 g/dL.
Según el volumen corpuscular medio:
El volumen corpuscular medio es un parámetro que está incluido dentro de la hematología completa, el cual aporta datos acerca del tamaño del eritrocito, teniendo que la anemia durante el embarazo puede ser:

Microcítica: Cuando el volumen corpuscular medio es menor de 80 fentolitros, como es el caso de las talasemias y anemias ferropénicas.

Normocítica: Cuando el volumen corpuscular medio se encuentra dentro de límites normales, es decir, de 80-100 fentolitros, como en las pérdidas agudas  y crónicas de sangre.

Macrocítica: En aquellos casos en donde el volumen corpuscular medio es mayor de 100 fentolitros, se ve en hipoplasia de la médula ósea y en megaloblastosis.
Criterios diagnósticos de anemia durante el embarazo:
A pesar de que la hematología completa es el principal método que demuestra que hay una anemia durante el embarazo, la gestante también presenta ciertas manifestaciones clínicas características de una anemia y por supuesto, se deben solicitar otras pruebas para poder establecer el tipo de anemia que tiene la paciente, ya que no todas tienen el mismo tratamiento.
Manifestaciones clínicas:
Síntomas:

Fatiga fácil.

Cefalea.

Letargia.
Signos:

Palidez cutáneo-mucosa.

Glositis.

Queilitis (lesión inflamatoria de la comisura labial).
Estudios de laboratorio:

Hematología completa: En donde se observarán los valores de hemoglobina y también los índices hematimétricos (volumen corpuscular medio y concentración de hemoglobina corpuscular media) para clasificar el tipo de anemia y así sospechar de su probable etiología.

Sangre oculta en heces: A veces no se logra establecer la causa de la anemia durante el embarazo, por lo que resulta esencial solicitar un examen de sangre oculta en heces para descartar que no hay pérdidas sanguíneas por ese medio.

Frotis de sangre periférica: En donde se observan realmente los valores certeros de eritrocitos, además de que puede observarse su morfología y descartar que no haya alteración de la misma como en el caso de la anemia drepanocítica.

Reticulocitos: Cuyos valores normales van de 0,5-1,5%, los reticulocitos son las formas inmaduras de los eritrocitos, cuando están elevados significa que hay una anemia pero la médula ósea están intentando compensarla por lo que la etiología no es de ella, si por el contrario los niveles son bajos entonces indica que hay alguna alteración de la médula ósea.

Perfil ferrocinético: A pesar de que con la hematología completa ya se puede establecer un diagnóstico probable de anemia Ferropénica, es necesario solicitar un perfil ferrocinético en vista de que las talasemias también son anemias microcíticas pero no necesitan de hierro para su tratamiento.
¿Cómo prevenir la instauración de anemia durante el embarazo?
Para prevenir la anemia durante el embarazo, es necesario que la gestante consuma suplementos de nutrientes que aumentan sus requerimientos diarios durante dicho período, esencialmente el hierro y el ácido fólico, en vista de que en la mayoría de los casos la anemia durante el embarazo es del tipo carencial, es decir, por déficit de alguno de dichos nutrientes.
Administración suplementaria de hierro:
-Todas las embarazadas deben consumir 30 mg de hierro elemental al día.
-Hay algunas situaciones en donde los suplementos diarios deben incrementarse entre 60-100 mg de hierro elemental al día, como:

Gestaciones múltiples.

Pérdidas crónicas de sangre.

Implantaciones placentarias anormales.

Mujeres vegetarianas.
Administración suplementaria de ácido fólico:
La mujer embarazada debe consumir 400 mg de ácido fólico al día no solo para prevenir la anemia durante el embarazo, específicamente la megaloblástica, sino también para prevenir alteraciones en el cierre del tubo neural durante el período embrionario.
Tratamiento de la anemia durante el embarazo:
A pesar de que el tratamiento debe ser específico para cada tipo de anemia durante el embarazo, hay algunas medidas terapéuticas que son comunes a todos los tipos de anemia, como las que se mencionan a continuación:
Asesoría nutricional:
Al presentarse una anemia durante el embarazo y especialmente si la misma es carencial, es necesaria la asesoría nutricional por parte de un especialista en el área que oriente a la gestante acerca de una correcta alimentación durante la gestación.
Objetivos del tratamiento:

Normalizar la concentración de hemoglobina.

Reponer el recuento de leucocitos.

Recuperar las reservas de hierro.
Elección de la vía de administración:
Casi todas las mujeres que presentan anemia durante el embarazo pueden ser tratadas de forma ambulatoria, por lo que la vía de administración suele ser oral, sin embargo, en algunos casos será necesaria la vía endovenosa como cuando existe intolerancia a la vía oral, el cual es un criterio de hospitalización al igual que aquellas embarazadas que tengan anemia severa con disminución de la capacidad para realizar sus actividades cotidianas.
Anemia Ferropénica:
Como ya se ha dicho previamente, esta es la anemia durante el embarazo que se presenta con mayor frecuencia, la cual viene dada por un déficit de hierro; algunas de las causas de esta anemia son:

Disminución de la ingesta de hierro.

Aumento de la demanda de hierro.

Síndromes de mala absorción.

Pérdida crónica de sangre.
Manifestaciones clínicas:

Astenia.

Cefalea.

Palidez.

Estomatitis.

Glositis.

Coiloniquia.

Pica.

Esplenomegalia.
Estudios de laboratorio:

Hematología completa: Valores bajos de hemoglobina, volumen corpuscular medio menor de 80 fentolitros y concentración de hemoglobina corpuscular media menor de 28 picogramos.

Perfil ferrocinético: Ferritina sérica menor a 10 ng/ml.

Frotis de sangre periférica: Eritrocitos pequeños e hipocrómicos, de distintas formas y tamaños.
Tratamiento:
Sulfato de hiero de 100-300 mg al día por vía oral divididos en dos dosis durante 2 a 6 meses.
Anemia drepanocítica:
Esta es una alteración de la morfología normal del eritrocito, el cual pierde su forma bicóncava y pasa a tener forma de drepano debido a que la valina sustituye el ácido glutámico en la posición 6 de la cadena de hemoglobina. En vista de las modificaciones que sufren los eritrocitos, los mismos son rígidos, quedando así atrapados en la microcirculación provocando crisis vasooclusivas representadas por crisis dolorosas, isquemia, infartos y obstrucción vascular. Este es uno de los tipos de anemia durante el embarazo más grave en vista de todos los procesos asociados a su padecimiento, que ponen en peligro la vida del feto y de su madre.
Causas:
Más que causas son los factores desencadenantes que provocan el desarrollo de dichas crisis:

Fiebre.

Deshidratación.

Hipoxia.

Acidosis.

Estrés.
Manifestaciones clínicas:

Ictericia.

Crisis dolorosas.

Signos de infección.

Efectos sobre el embarazo: Parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, abortos y recién nacidos de bajo peso.
Estudios de laboratorio:

Hematología completa: Valores de hemoglobina entre 5 y 8 g/dL, hematocrito por debajo del 25%.

Frotis de sangre periférica: En donde se observan células falciformes.

Reticulocitos aumentados.

Electroforesis de hemoglobina: Este es el método diagnóstico de elección para una anemia drepanocítica.
Tratamiento:
General:

Infecciones: Administrar antibióticos.

Anemia grave: Transfusiones de hemoderivados.

Crisis dolorosas y pulmonares: Oxigenoterapia, hidratación parenteral y analgesia.
Medidas durante el embarazo:

Prevenir las complicaciones asociadas a la anemia durante el embarazo.

A partir de las 32 semanas de gestación realizar perfil biofísico cada tres o cuatro días.

Ecografías obstétricas semanales.
Medidas después del embarazo:

Dembulación precoz.

Medias de compresión.

Uso de anticonceptivos orales con solo progesterona.
Anemia megaloblástica:
Estas anemias también se conocen con el nombre de macrocitosis y se llaman de esa manera en vista de que los eritrocitos tienen un tamaño más grande por encima de lo normal.
Causas:

Por déficit de ácido fólico: Que puede deberse a una ingesta deficiente o por algunos fármacos como el trimetoprim, fenitoína, nitrofurantoína.

Por déficit de vitamina B12: Por dietas vegetarianas prolongadas o por una mala absorción intestinal.
Efectos sobre el embarazo:
Algunos de los efectos que produce un nivel deficiente de ácido fólico durante el embarazo son:

Defectos del cierre del tubo neural.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.

Pre-eclampsia.

Restricción del crecimiento intrauterino.

Prematuridad.
Estudios de laboratorio:

Hematología completa: Hemoglobina baja y volumen corpuscular medio por encima de los 100 fentolitros.

Folato sérico: Por debajo de 6 picogramos/L.

Vitamina B12: Valores por debajo de 190 nanogramos por litro.

Frotis de sangre periférica: Eritrocitos grandes, con inclusiones intracitoplasmáticas.
Tratamiento:

Por déficit de ácido fólico: Suplementos de ácido fólico de 5-10 mg por vía oral una vez al día.

Por déficit de Vitamina B12: Colocar ampollas por vía intramuscular una vez al día durante 6 días.
La anemia durante el embarazo es una condición que se presenta con elevada frecuencia y que puede ocasionar múltiples complicaciones tanto maternas como fetales y neonatales, por lo que resulta esencial prevenir al menos los tipos más comunes que son las carenciales cumpliendo con los requerimientos diarios necesarios de hierro y ácido fólico.
Las mujeres que tienen un diagnóstico de anemia drepanocítica, deben tener un control prenatal sumamente estricto y es recomendable que busquen asesoría no solo con un Gineco-obstetra sino también con su médico tratante a la hora de querer un embarazo en vista de la alta mortalidad que se presenta en gestantes que sufren esta condición.
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