El dolor de pie en niños es un síntoma que se presenta con frecuencia producto de diversas enfermedades. Generalmente, en la primera década de la vida, este dolor se debe a patologías inflamatorias o traumáticas, como son: Infecciones, heridas, contusiones y fracturas. Mientras que durante la segunda década (a partir de los 10 años), frecuentemente el dolor es secundario a una deformidad.
Con el interrogatorio y el examen físico se puede orientar el diagnóstico de la patología que está ocasionando el dolor de pie en niños, pero aún así, la mayoría de las veces será necesario solicitar estudios paraclínicos para confirmar el diagnóstico presuntivo. Una facilidad con respecto al pie, es que fácilmente se puede localizar el punto doloroso, ya que es muy hipodérmico.
En niños más pequeños, el dolor de pie representa un reto, ya que puede ser mal localizado e incluso algunas veces, no referido. Por fortuna, no es un síntoma frecuente en niños muy pequeños. Toman importancia los síntomas o signos que pudieran acompañar al dolor.
Causas del Dolor de Pie en Niños:
1.- Deformidades de los Dedos del Pie:
Aunque son frecuentes, no tienen gran repercusión clínica en la mayoría de los casos. Se relacionan con un componente familiar.
Hipertrofia:
Esta es una deformidad que puede presentarse de forma aislada.
O asociada a otras malformaciones: Vasculares, síndrome de Proteus o neurofibromatosis.
Deformidad del dedo en hendidura:
Esta es una deformidad rara, la cual se transmite de forma autosómica dominante.
Generalmente es bilateral y afecta tanto manos como pies.
Es dolorosa al roce con el zapato, por lo que se recomienda la cirugía para reducir la anchura del pie.
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Dedos en martillo:
Se presentan secundariamente a una deformidad en flexión fija de la articulación interfalángica proximal.
El dedo que se ve más afectado es el segundo; mientras que pocas veces hay afección del tercer y cuarto.
Puede ser bilateral pero muy rara vez.
Sólo será necesaria su corrección si hay dolor o problemas al usar el calzado.
Microdactilia:
Se refiere a una malformación en donde los dedos son muy pequeños.
No ocasiona ningún tipo de síntoma.
Algunas veces, se puede asociar a otro tipo de malformaciones.
Dedos supraductus:
Es una deformidad frecuente que produce dolor de pie en niños.
Las que afectan al segundo, tercer y cuarto dedos se resuelven con el tiempo.
Mientras que las que se localizan en el quinto dedo, se ponen de manifiesto cuando el niño comienza a usar zapatos.
Si se asocia con muchas molestias, será necesaria la intervención quirúrgica.
Polidactilia:
Se refiere a la duplicación de los dedos.
Pueden ser: Postaxiales (cuando afectan al quinto dedo), centrales (se ven afectados el resto de los dedos) y preaxiales (cuando afectan al dedo gordo).
La que se presenta con más frecuencia es la postaxial. El tratamiento consiste en la extirpación del dedo extra al finalizar el primer año de vida.
Las polidactilias preaxiales son más complejas porque se suelen asociar con hallux varus.
Dedos rotados:
Son comunes en la infancia.
Se asocian a una flexión y deformidad rotacional del resto de los dedos.
Generalmente hay resolución espontánea.
No suelen ocasionar dolor de pie en niños.
Sindactilia:
Es la fusión de los dedos del pie.
En vista de que no ocasiona síntomas, no es necesario ningún tipo de tratamiento.
2.- Osteocondrosis Juvenil:
Es un término utilizado para referirse a un grupo variado de trastornos caracterizados por ocasionar fragmentación y esclerosis de la apófisis o epífisis de los huesos en pacientes jóvenes.
La mayoría de las veces, esta enfermedad aparece en la primera infancia, en donde coincide con el tiempo en que aparecen los núcleos de osificación. Otro pico de incidencia es en la pubertad, en donde hay períodos de crecimiento rápido.
Es una de las principales causas de dolor de pie en niños.
Dependiendo de la zona del pie que se encuentre comprometida, se divide en varios cuadros clínicos característicos.
Osteocondritis disecante del astrágalo:
Aunque las osteocondritis más frecuentes son las de la rodilla, también pueden afectar al tobillo, localizándose a nivel del astrágalo. El sitio más frecuente de afección es su lado interno.
Esta enfermedad consiste en la separación del hueso subcondral, que incluso puede llegar a desprenderse, lo que constituye un cuerpo intraarticular.
La edad de presentación más frecuente es en la adolescencia.
Su causa es desconocida, por lo que se conoce como una necrosis avascular idiopática.
Hay dolor y edema (inflamación) en tobillo. Cuando hay desprendimiento del fragmento óseo, se presenta rigidez de la articulación.
Se debe solicitar una radiografía para poder establecer el diagnóstico. Las proyecciones deben ser anteroposterior y lateral.
El tratamiento varía según sea el grado de la lesión. En grados I y II, es suficiente con la inmovilización. En cambio, en casos de grados III y IV será necesaria la cirugía.
Estadios:
Estos fueron propuestos por Berndt y Harty y se basan los hallazgos radiológicos:
Estadio I: Se observa un área pequeña de compresión.
Grado II: El fragmento osteocondral se encuentra levemente desprendido dentro de su propio cráter.
Estadio III: Este es el estadio más frecuente, en donde el fragmento se encuentra completamente separado del hueso subcondral subyacente pero aún se mantiene en su sitio.
Grado IV: El fragmento también se encuentra separado pero está desplazado, por lo que constituye un cuerpo libre articular.
Enfermedad de Köhler:
Esta es la osteocondrosis que se produce en el escafoides tarsiano. Es una necrosis avascular.
Se presenta con más frecuencia en niños de 3 a 7 años con predominio por el sexo masculino.
Hay dolor leve que se localiza en la región escafoidea, con limitación funcional. Se presenta asimetría en la marcha porque el niño apoya el pie sólo en su borde externo para evitar el dolor.
Aunque la mayoría de las veces la enfermedad es bilateral, los síntomas no son simétricos.
En la radiografía se puede observar densificación o fragmentación del escafoides, según sea la etapa evolutiva en la que se encuentre la enfermedad.
El tratamiento se basa en el control de los síntomas. Cuando el dolor es leve, se recomienda el uso de plantillas semiblandas. Si el dolor es significativo, se puede inmovilizar el pie con una férula por 8 semanas.
Enfermedad de Sever:
Esta es la osteocondrosis de la apófisis del calcáneo y otra causa frecuente de dolor de pie en niños.
Su edad más frecuente de aparición es la escolar, con predominio por el sexo masculino.
Se manifiesta por dolor del pie, específicamente en el talón el cual se exacerba con la marcha. Este dolor se presenta producto de la inflamación del tendón de Aquiles o de la fascia plantar.
En la radiología se puede evidenciar fragmentación de la superficie del calcáneo.
En vista de que suele tener resolución espontanea, el tratamiento es sintomático. Cuando el dolor es muy marcado, se aconseja limitar la actividad física y utilizar antiinflamatorios por vía oral. Se aconseja el uso de taloneras para relajar la fascia plantar y el tendón de Aquiles.
Enfermedad de Freiberg:
Esta es la osteocondrosis de las cabezas de los metatarsianos. La que se afecta con más frecuencia es la del segundo dedo.
El pico de incidencia máximo es en la adolescencia y existe predominio por el sexo femenino.
Se manifiesta dolor en la zona afectada, el cual empeora con la actividad física (correr, saltar) y con la presión sobre el pie.
Examen físico: En la palpación, se puede detectar un engrosamiento en la cabeza del metatarso afectado. También, se evidencia limitación funcional de la articulación metatarsofalángica.
Para poder establecer el diagnóstico de esta causa de dolor de pie en niños, se debe solicitar una radiología. Con la cual en fases avanzadas se pueden observar irregularidades de la articulación y fragmentación del hueso.
En un inicio, se prefiere solicitar una gammagrafía, en donde se observa aumento de la captación de contraste en la zona afectada.
El tratamiento también es sintomático. Se debe mantener reposo y preferiblemente inmovilizar la articulación. Cuando el dolor es persistente, se debe considerar la intervención quirúrgica.
3.- Lesiones Deportivas:
Cada vez, más niños practican deportes, lo que aporta muchos beneficios, en especial, contribuye a evitar la obesidad. Sin embargo, también se pueden producir lesiones producto de estas actividades deportivas, como son:
Lesiones agudas: Estas se pueden producir en accidentes no deportivos y las más frecuentes son los esguinces de tobillo.
Lesiones por estrés: Estas se producen por microtraumatismos repetidos.
Representan unas de las causas más comunes de dolor de pie en niños.
Rotura de la sindesmosis:
La rotura se produce entre el osículo primario y los centros secundarios de osifiación (huesos accesorios).
Es una causa común de dolor de pie en niños y adolescentes.
Estas lesiones suelen ser recidivantes y seguirán siendo dolorosas hasta que se curen por competo.
Osículos maleolares:
Hay centros de osificación que se localizan debajo de ambos maléolos.
Cuando son persistentes, provocan dolor, en especial el del maléolo lateral.
Escafoides accesorio:
Es un centro de la osificación adicional en la cara media del escafoides del tarso.
Sólo en pocas ocasiones se comporta como un centro de osificación independiente.
Las fracturas son frecuentes, especialmente en la pubertad y se debe a traumatismos repetidos.
Se presenta dolor en la zona del escafoides.
En la radiología se evidencia un hueso accesorio.
El tratamiento recomendado es la inmovilización pero si el dolor persiste, entonces se evalúa la necesidad de extirpar el hueso accesorio.
Fracturas:
Son relativamente frecuentes y representan el 6% de todas las fracturas en la infancia. Los huesos que se ven más afectados son los metatarsianos.
Las fracturas pueden presentarse por un traumatismo agudo, siendo el diagnóstico sencillo de establecer. Sin embargo, cuando se presentan fracturas sin un antecedente traumático, se debe sospechar cuando se realizan actividades deportivas que exigen actos repetitivos. Estas últimas son las que se conocen como fracturas por estrés.
Mientras que las fracturas agudas se detectan fácilmente con radiografías, las que son por estrés, se detectan es con gammagrafías.
Dependiendo de la gravedad de la lesión, se decidirá sólo inmovilizar o se valorará la necesidad de cirugía.
Factores que contribuyen a las lesiones por estrés:
Se debe tener en cuenta que estas no se presentan por las actividades físicas cotidianas que realizan los niños.
Factores intrínsecos:
Crecimiento.
Mala alineación anatómica.
Factores psicológicos.
Lesiones previas.
Estado físico inadecuado.
Factores extrínsecos:
Equipamiento inadecuado.
Presiones de adultos o iguales.
Descanso insuficiente.
Técnica deportiva incorrecta.
Entrenamiento con progreso muy rápido.
Superficies duras o ásperas.
Esguince de tobillo:
Esta es la lesión deportiva más frecuente. El pico máximo de incidencia es en la adolescencia.
El término esguince se utiliza para referirse a la lesión de uno o varios ligamentos. Los ligamentos se pueden ver afectados parcialmente o en su totalidad. Si el ligamento se rompe, se produce una pequeña hemorragia, que se traduce a equimosis.
Se presenta cuando la articulación del tobillo es forzada de manera exagerada, por lo que la fibra del tendón se estira excesivamente.
Grados:
Grado I: Hay distensión del ligamento. El ligamento afectado es el peroneo astragalito anterior. El niño manifiesta dolor bien localizado e inflamación leve.
Grado II: Hay desgarro parcial de las fibras del tendón. Los ligamentos afectados son el peroneo astragalito anterior y el peroneo calcáneo. La inflamación es moderada y el área dolorosa es mayor, a veces puede haber equimosis. Puede haber inestabilidad discreta.
Grado III: Hay rotura total o casi completa de los ligamentos. Los que se ven afectados son el peroneo astragalito anterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalito posterior. El edema es marcado, hay equimosis e inestabilidad articular.
4.- Infecciones:
Las infecciones del pie se presentan con cierta frecuencia, por lo que constituye una causa importante de dolor de pie en niños. La infección se pude presentar:
Secundaria a heridas penetrantes.
Yatrógena, como en el caso de la punción del talón para recolectar muestras de sangre.
Hematógena, es decir, que el microorganismo proviene de un foco a distancia.
Uña incarnata:
Son infecciones comunes. Se presentan como resultado de la combinación de predisposición genética, mal aseo y traumatismos (se incluye el uso de calzado muy estrecho).
Frecuentemente ocasionan dolor de pie en niños.
Los niños que tienen predisposición a presentar esta alteración, se nota que sus uñas no son normales porque tienen una curvatura mayor sobre el lecho ungueal.
En casos leves, bastará con tener un mayor cuidado de las uñas, incluyendo un corte recto y con extremos cóncavos que sobresalgan de la piel.
Si el caso es moderado, entonces se deben usar antibióticos y realizar drenajes, combinados con pomadas antibióticas.
Cuando la infección y la inflamación son graves, se deberá realizar una cirugía, en donde se extirpará el tejido de granulación hipertrófico.
Artritis séptica aguda:
Es la inflamación de las articulaciones que se da producto de un proceso infeccioso.
Las articulaciones que se ven afectadas frecuentemente son las sinoviales, como: Cadera, codo, rodilla y hombro; pero algunas veces puede afectar las articulaciones del tobillo y ocasionalmente las del pie.
Agentes etiológicos: Los más frecuentes son Kingella kingae, Estreptococos y Estafilococos.
Vías para su desarrollo: Hay tres vías por las cuales se puede desarrollar una artritis séptica: Secundaria a osteomielitis metafisaria, inoculación directa y hematógena.
Neonatos: Hay pocas manifestaciones clínicas e incluso la fiebre puede estar ausente. En esta edad, la artritis séptica se localiza más frecuentemente en cadera, reflejándose por la inamovilidad del miembro. La cuantificación de PCR y VSG puede ser normal.
Lactantes y niños mayores: Hay síntomas sistémicos, como fiebre alta y afección del estado general. También se presentan síntomas locales como dolor, enrojecimiento, inflamación y calor; hay limitación funcional para movilizar la articulación y el pie toma una actitud antiálgica.
El diagnóstico debe sospecharse por las manifestaciones clínicas presentadas por el niño, pero para confirmar el diagnóstico se debe realizar una aspiración articular. Dicho líquido debe ser examinado y enviado para cultivo.
En las radiografías se puede observar un ensanchamiento articular, sin embargo, suelen ser muy inespecíficas.
El tratamiento consiste en el uso de antibióticos y el drenaje. El tratamiento debe ser instaurado rápidamente y empírico hasta no tener los resultados del cultivo.
En relación con esto, puedes leer: Artritis séptica, una infección articular de la infancia.
Osteomielitis:
Es un proceso infeccioso del hueso, que puede manifestarse de forma aguda, subaguda o crónica.
La osteomielitis afecta con mayor frecuencia la metáfisis de huesos largos, sin embargo, también puede afectar los huesos del pie, especialmente al calcáneo.
Primeramente, la infección se localiza en la metáfisis, lo que da lugar a un absceso metafisario. Dicho absceso usualmente invade la cortical, originando un absceso subperióstico, el cual puede extenderse al periostio, originando lesiones de partes blandas.
Se da un proceso conocido como secuestro que se refiere al hueso muerto. Alrededor de él, se da la formación de nuevo tejido óseo.
El agente etiológico que se asocia con más frecuencia es el Staphylococcus aureus; otros agentes causales son: Haemophilus, gérmenes gram negativos y Streptococcus.
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de si se presenta de forma agua o subaguda.
Osteomielitis aguda:
Hay dolor de pie en niños, acompañado de hinchazón, calor local y eritema.
Esos síntomas se acompañan de manifestaciones sistémicas como fiebre y malestar general.
En niños pequeños, las manifestaciones clínicas son más inespecíficas.
Estudios de laboratorio: Se evidencia un incremento de los leucocitos (leucocitosis) y de la PCR y VSG.
Aún no se observan cambios radiológicos en esta etapa de la enfermedad, ya que estos suelen aparecer de 10-14 días después.
Iniciar una antibioticoterapia empírica precoz, evitará el progreso hacia la forma crónica.
Osteomielitis subaguda:
A pesar de que es el mismo proceso infeccioso, clínicamente es una entidad distinta de la osteomielitis aguda.
Las manifestaciones clínicas que presenta el paciente suelen ser más leves, lo que ocasiona retraso del diagnóstico.
El dolor comienza de forma insidiosa, es de leve a moderado y suele ser intermitente, pero de larga duración. Este dolor no suele ocasionar discapacidad funcional.
El niño muestra un buen estado general y la fiebre, de presentarse, es mínima.
Los resultados de los estudios de laboratorio suelen ser normales.
En esta forma, ya se pueden evidenciar los cambios radiológicos producidos por la infección.
5.- Deformidades del Antepié:
Metatarsiano corto:
Un metatarsiano o varios pueden ser cortos debido a alteraciones del desarrollo o ser secundario a un tumor, traumatismo o infección.
Cuando el acortamiento es grave, puede ocasionar dolor y alteración estética.
Hallux valgus:
Más conocido como juanete es una prominencia ósea de la cabeza del primer metatarsiano.
En los niños, la mayoría de las veces se debe a un metatarso primo varo. Este es un tipo de metatarso varo que afecta únicamente al dedo gordo, causando su desviación anormal hacia adentro; mientras que el resto de los dedos se encuentran bien alineados.
Su aparición también se asocia al uso de zapatos estrechos.
Se asocian con la herencia y son más frecuentes en niñas, especialmente en la adolescencia. Incuso, es muy raro que se presente en personas que caminan descalzas.
Se puede presentar dolor de pie en niños cuando un zapato queda muy ajustado, ya que viene desencadenado por el roce.
Cuando son muy molestos, se recomienda el uso de férulas durante la noche y algunas veces, se valorará la intervención quirúrgica como alternativa terapéutica. Se aconseja no usar zapatos de tacón ni que sean estrechos porque estos incrementan la deformidad.
Hallux rigidus:
Este es un tipo de artritis degenerativa que se presenta en el primer metatarsiano producto de traumatismos repetidos.
Aparte de dolor, hay rigidez y dificultad para flexionar la articulación.
El tratamiento consiste en usar protección especial en los zapatos para evitar dañar más la articulación. Si dicha medida no funciona, entonces se considera practicar una osteotomía.
En relación con esto, te puede interesar leer: Conoce los 10 tipos de artritis más frecuentes.
Juanete dorsal:
Esta es una deformidad muy rara que se debe a la elevación del primer metatarsiano.
Dicha elevación es producto de un desequilibrio entre el peroné y la tibia.
Se asocia frecuentemente al pie zambo.
La resolución de esta deformidad es quirúrgica.
Juanete de sastre:
También conocido como bunionette es una prominencia ósea localizada en la cabeza del quinto metatarsiano.
Dicha prominencia es muy dolorosa.
Esta es una deformidad del desarrollo, asociándose con un incremento del ángulo intermetatarsiano entre el cuarto y quinto dedo del pie y con un ángulo del quinto dedo aumentado.
Frecuentemente para poder corregirlo se debe practicar una osteotomía correctiva.
No puedes dejar de leer: Dolor del pie; metatarsalgia, talalgia y sus causas.
Hay muchas causas que pueden generar dolor de pie en niños, las más comunes se describieron previamente. Algunas de ellas, pueden ser enfermedades que requieren tratamientos inmediatos, mientras que otras son malformaciones que no tienen mucha repercusión clínica.
Para saber más sobre el dolor de pie en niños de tipo óseo, observa el siguiente vídeo:
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