Han notificado que la preeclampsia-eclampsia es la tercera causa principal de mortalidad materna, en particular por hemorragia del SNC. La incidencia combinada de trastornos hipertensivos en el embarazo es variable, según sean la población en estudio y los criterios usados, pero se ha publicado una cifra de 12 a 22%, en tanto que el síndrome de preeclampsia-eclampsia se presenta en 5 a 8% de las gestaciones.
La variación de los registros de la presión arterial depende de la posición materna y la edad gestacional. La presión arterial materna tiende a ser menor en decúbito lateral izquierdo y mayor en la posición sedente. En la posición supina, algunas embarazadas tienen cifras altas de presión, mientras que otras sufren hipotensión supina debido a la compresión de la vena cava por el útero. Además de las variaciones posicionales, la presión arterial desciende en condiciones normales durante el primero y segundo trimestres del embarazo y aumenta hasta los niveles previos a la concepción en el tercero. El diagnóstico de hipertensión debe reservarse para las pacientes con una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o una diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Las mediciones de la presión arterial deben hacerse con la paciente sentada después de que repose un mínimo de 10 min.
Clasificación general de los trastornos hipertensivos en el embarazo
Preeclampsia o eclampsia (hipertensión y proteinuria del embarazo)
Hipertensión arterial crónica
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia agregada
Hipertensión gestacional o transitoria
Preeclampsia/Eclampsia
¿Cuáles son los factores de riesgo?
La preeclampsia es un síndrome único de la gestación y se caracteriza por el inicio de hipertensión y proteinuria nuevas en la segunda mitad del embarazo. Por lo general, la preeclampsia se considera una enfermedad que afecta al primer embarazo, aunque también ocurre en pacientes multíparas, sobre todo si hay factores de riesgo predisponentes, como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hipertensión crónica, o cambio de cónyuge o pareja. Cuando aparece en un momento temprano del segundo trimestre (14 a 20 semanas), deben considerarse mola hidatiforme o coriocarcinoma. Los siguientes dos criterios son esenciales para el diagnóstico de la preeclampsia: 1) desarrollo de hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg)después de la semana 20 de gestación en una mujer cuya presión arterial antes era normal; 2) desarrollo de proteinuria de nuevo inicio después de la semana 20 de gestación. La proteinuria se define como una cifra de 0.3 g o mas de proteína en una recolección de orina en 24 horas.
¿Cuáles son los signos y síntomas?
En virtud del aumento fisiológico ya descrito de la presión arterial durante el tercer trimestre y la frecuente falta de cifras confiables previas a la gestación para tomarse como referencia basal, este incremento ya no se considera diagnostico si la presión arterial permanece por debajo de 140/90 mm Hg. A pesar de eso, un incremento en la presión arterial debe suscitar preocupación, dado que puede anteceder al desarrollo de un síndrome preeclamptico completo. De manera similar, la preeclampsia va precedida o se relaciona a menudo con edema generalizado. El edema en zonas declive (edema de las extremidades inferiores) es bastante frecuente en los embarazos normales. Es más probable que el edema de cara y manos se vincule con preeclampsia, pero si no se acompaña de hipertensión y proteinuria no es diagnostico del síndrome preeclamptico.
Criterios para una preeclampsia grave
Hipertensión grave (presión arterial sistólica ≥160 mm Hg o diastólica ≥ 110 mm Hg en reposo, en dos ocasiones separadas al menos 6 h)
Proteinuria grave (al menos 5 g en una recolección de 24 h o un valor cualitativo de 3+ en muestras de orina recolectas con diferencia de 4 h
Oliguria (<500 mL en 24 h)
Trastornos cerebrales o visuales
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho
Función hepática afectada (enzimas hepáticas elevadas)
Trombocitopenia (plaquetas bajas)
Restricción del crecimiento fetal.
Eclampsia
La eclampsia es la presencia de convulsiones tonicoclónicas en una mujer con preeclampsia que no pueden atribuirse a otras causas. Las pacientes con preeclampsia grave tienen mayor riesgo de desarrollar convulsiones, aunque también pueden ocurrir en las pacientes con preeclampsia leve. Las convulsiones eclámpticas pueden presentarse también antes de que aparezcan los signos habituales de la preeclampsia.
Existen límites muy amplios en relación con la frecuencia y el momento de aparición de las convulsiones eclámpticas. Las prácticas clínicas, incluido el uso del sulfato de magnesio durante y después del parto para la profi – laxis de las convulsiones en mujeres con preeclampsia, así como el reconocimiento oportuno y el parto en las mujeres con preeclampsia grave, sin duda algunas modifican estos límites. En una revisión reciente de estos puntos, 38 a 53% de las convulsiones eclámpticas ocurrió antes del trabajo de parto, 18 a 36% apareció durante él y 11 a 44% después (casi siempre en las primeras 24 a 48 h posparto). Cuando se valoran los casos de eclampsia atípicos (esto es, mas de 48 h después del parto o con evidencia previa solo de una enfermedad leve) es importante considerar otras causas de las convulsiones, incluidos trastorno convulsivo subyacente; encefalopatía hipertensiva, anomalías metabólicas como hipoglucemia e hiponatremia, y hemorragia del SNC, trombosis, tumores o infección.
Hipertensión arterial crónica
El diagnóstico de hipertensión crónica requiere cuando menos uno de los siguientes signos: hipertensión conocida antes de la gestación, desarrollo de la hipertensión antes de la semana 20 de embarazo o, en casos en los que la hipertensión se reconoce por primera vez durante la gestación, persistencia de presiones arteriales elevadas más de 12 semanas después del parto.
La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica padece hipertensión esencial, pero un pequeño porcentaje tiene hipertensión secundaria por causas renales, vasculares, endocrinas o conductuales (p. ej., consumo de metanfetaminas y cocaína). La mayor parte de estas anomalías puede sospecharse con base en el interrogatorio medico y la exploración física. Ciertos trastornos endocrinos, en particular el hipertiroidismo, pueden presentarse por primera vez durante la gestación. Según sean las manifestaciones relacionadas y la respuesta a los fármacos, a veces esta indicado el estudio diagnostico para determinar la causa de la hipertensión. Debido al estrés fisiológico del embarazo, no es raro que se vuelva evidente la enfermedad vascular o renal subclinica. En tales casos, puede ser muy difícil diferenciar entre preeclampsia y un problema hipertensivo crónico agravado. Algunas veces solo el seguimiento cuidadoso en el posparto indica el diagnostico correcto.
Manifestaciones clínicas
Ganancia ponderal y edema
La ganancia ponderal anormal y el edema aparecen en fase temprana y reflejan una expansión del compartimiento del líquido extravascular. En consecuencia, muchas pacientes preeclampticas muestran un aumento del volumen total del liquido corporal, aunque el volumen extravascular este disminuido.
Incremento de la presión arterial
Por lo general, el siguiente signo que se identifica es el aumento de la presión arterial, en particular la presión diastólica, que refleja de forma más cercana los cambios en la resistencia vascular periférica. En el periodo preparto, los cambios en la presión arterial pueden aparecer días a semanas después del inicio de la retención patológica de líquido.
Proteinuria
En el periodo preparto es posible que la proteinuria aparezca días o semanas después del inicio de la hipertensión. Si la enfermedad se manifiesta primero durante el trabajo de parto o en el puerperio, esta progresión de sucesos ocurre en horas y algunas veces en minutos. Por lo general, la proteinuria de la preeclampsia/eclampsia se debe a la constricción de arteriolas aferentes con aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas.
Función renal
El cambio probable más temprano es un aumento en la concentración sérica de ácido úrico. La depuración de creatinina disminuye; la creatinina sérica y las cifras del nitrógeno ureico sanguíneo se incrementan. El compromiso renal puede progresar hasta la oliguria grave y la insuficiencia renal franca.
Sistema de coagulación
La trombocitopenia es la anomalía más frecuente. Aunque el recuento plaquetario tiende a declinar incluso en gestaciones normales, una cifra menor de 100 000 células/mm3 es indudablemente patológica y, si se acompaña de otros signos de preeclampsia, es prueba de afectación grave. Puede ocurrir sin manifestaciones clínicas de CID (coagulación intravascular diseminada) y es un signo de preeclampsia grave, incluso si la presión arterial es normal o solo presenta aumento mínimo.
Función hepática
En el hígado, el espasmo vascular puede ocasionar hemorragias focales e infartos que producen dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio y cifras séricas elevadas de enzimas (aminotransferasa alanina y aminotransferasa aspartato). La rotura hepática es una complicación rara y ominosa de la preeclampsia . En presencia de hemolisis significativa, casi siempre se elevan los niveles de bilirrubina. Las cifras elevadas de fosfatasa alcalina se observan con frecuencia en el embarazo y no tienen casi nunca relevancia clínica porque por lo regular se deben a la producción placentaria de esta enzima.
Función placentaria
El infarto placentario extenso puede ocasionar hemorragia retroplacentaria o desprendimiento, que es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatales
Efectos sobre el sistema nervioso central
Las alteraciones visuales, como visión borrosa, destellos y escotomas, representan diversos grados del vasoespasmo retiniano. La perdida súbita de la visión (ceguera cortical) se debe a la isquemia lobular occipital. Si la madre se estabiliza con rapidez y se produce el parto, es muy probable que la visión se restituya por completo. Una cefalea de nuevo inicio y aumento de la irritabilidad refleja o hiperreflexia son signos en extremo preocupantes de compromiso del SNC y pueden indicar convulsiones inminentes.
Tratamiento
El parto es la única curación definitiva de la preeclampsia, de tal manera que siempre es beneficioso para la madre, pero puede dar lugar a un recién nacido muy prematuro.
El objetivo terapéutico es reducir o prevenir las complicaciones maternas de la preeclampsia grave, al tiempo que se minimizan las complicaciones neonatales que aparecen con la premadurez. Una mujer con preeclampsia leve, sin signos de compromiso fetal, cuyo trastorno no parece progresar, por lo general no parirá a menos que la edad gestacional sea de 37 semanas o mas; en cambio, en una mujer con preeclampsia grave o eclampsia casi siempre debe producirse el parto después de un periodo de estabilización, cualquiera que sea la edad gestacional del feto.
En general, es recomendable hospitalizar a la paciente con diagnostico probable de preeclampsia para determinar la gravedad del trastorno y la estabilidad maternofetal. Después de la valoración inicial, si la enfermedad de la madre es leve y no hay signos de compromiso fetal, el tratamiento consiste en reposo y observación. No hay evidencia de que el control de la hipertensión crónica o el tratamiento con diuréticos prevengan la progresión de la preeclampsia leve a la forma grave o que mejoren los resultados maternos y fetales. Según las circunstancias particulares de cada caso, el tratamiento se instituye en el hospital; en algunos casos se opta por el tratamiento ambulatorio. Es necesario hacer valoraciones frecuentes de los síntomas, presión arterial y excreción cualitativa de proteína urinaria, junto con pruebas de laboratorio semanales. El feto necesita seguimiento con vigilancia de la actividad fetal, reactividad de la frecuencia cardiaca y volumen del líquido amniótico. El parto debe producirse antes de las 38 semanas si la paciente desarrolla signos o síntomas de agravamiento, o si hay signos de compromiso fetal.
Si la valoración inicial es consistente con el diagnóstico de preeclampsia grave, la paciente debe permanecer hospitalizada por el resto de la gestación. Después de un embarazo de 32 a 34 semanas, en la mayoría de las mujeres son apropiados la estabilización y el parto. Para las pacientes con menos de 32 semanas y preeclampsia grave, la decisión de inducir el parto debe individualizarse después de considerar con detenimiento los riesgos de prematurez, asi como los riesgos potenciales para la madre y el feto de continuar la gestacion. Tanto la mujer como el feto requieren vigilancia estrecha, con evaluación de los parámetros de laboratorio maternos y pruebas de valoración fetal repetidas a diario o con más frecuencia si es necesario. En algunos casos, la estabilización de la madre con reposo en cama, junto con control médico de la hipertensión grave y corticosteroides para inducir la maduración pulmonar fetal, moderan el proceso patológico y permiten posponer el parto con la esperanza de aumentar la edad gestacional. El deterioro del estado clínico (p. ej., hipertensión descontrolada, deterioro de la función renal, edema pulmonar, signos del síndrome HELLP o coagulopatia, síntomas del SNC, desprendimiento placentario o pruebas fetales anormales) obliga al parto.
Prevención o profilaxis
En el momento actual no existe un método científicamente probado para prevenir la preeclampsia. Aunque las intervenciones nutricionales tienen cierta base teórica y justificaciones experimentales, es probable que las modificaciones de la dieta y la reducción de peso deban instituirse antes de la Concepción para que sean eficaces. El objetivo actual es identificar el trastorno en fase temprana; vigilar sus efectos sobre la madre y el feto; estabilizar a la paciente si la alteración es grave, e inducir el nacimiento antes del desarrollo de morbilidad materna y fetal grave.
Secuelas y resultado
En general, la preeclampsia moderada sin complicaciones al término del embarazo en la paciente primigrávida no tiene secuelas maternas de largo plazo. Estas personas no tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular hipertensiva ulterior en comparación con cualquier otro individuo. Sin embargo, las pacientes con un embarazo complicado por preeclampsia de pretermino corren un mayor peligro de desarrollar compromiso cardiovascular mas tarde en la vida y en un riesgo mucho mas elevado de sufrir preeclampsia recurrente (hasta 40%) en una gestación subsiguiente. Las mujeres con hipertensión gestacional también parecen tener una incidencia mayor de hipertensión crónica ulterior. La descendencia femenina de las mujeres preeclámpticas tiene un riesgo mayor de desarrollar preeclampsia también, lo que prueba la existencia de una base genética de esta anomalía.
El embarazo no parece afectar el pronóstico a largo plazo de una paciente con hipertensión crónica. Algunas de las complicaciones mas graves de la preeclampsia, como el accidente vascular cerebral y la insuficiencia renal, pueden dejar secuelas maternas de largo plazo. En promedio, el índice de mortalidad en las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo varía según la gravedad de la enfermedad, nivel socioeconómico y calidad de la atención recibida. Aunque hasta el día de hoy no existe una forma comprobada de prevenir la eclampsia, la atención prenatal de alta calidad debe prevenir la mayor parte de las complicaciones graves relacionadas con esta enfermedad.
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