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Insuficiencia cardíaca y sus particularidades en pediatría



insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico que refleja la incapacidad del corazón para bombear la sangre necesaria a los tejidos y de esta manera satisfacer los requerimientos metabólicos del organismo en un momento determinado. En la edad pediátrica, la insuficiencia cardíaca puede deberse a múltiples causas y es una afección que se presenta en todos los grupos de edades.
El organismo posee ciertos mecanismos compensadores cuando un niño comienza a presentar insuficiencia cardíaca, pero llega un momento en que dichos mecanismos comienzan a fallar y es así que cada vez se presentan manifestaciones más graves. Entre los mecanismos compensadores se incluyen:

Reserva de oxígeno venoso.

Aumento de la frecuencia cardíaca.

Mayor gasto cardíaco.

Mayor contractilidad.

Reserva vascular de la circulación coronaria.

Aumento del tamaño cardíaco.

Hipertrofia cardíaca.
insuficiencia cardíaca

Entonces, cuando estamos ante la presencia de una insuficiencia cardíaca, esta puede deberse a alguno de los siguientes mecanismos:

Aumento de la precarga (sobrecarga de volumen).

Aumento de la postcarga (sobrecarga de presión).

Alteraciones de la contractilidad del miocardio.

Alteraciones del ritmo cardíaco.

Dificultad para el llenado cardíaco.

Aumento excesivo de la demanda de gasto cardíaco.
Causas de Insuficiencia cardíaca:
En niños, las causas de una insuficiencia cardíaca varían según la edad, pero en general, las causas más frecuentes son las cardiopatías congénitas. Según los grupos de edades, tenemos:
Neonatos y Lactantes:

Primer día de vida: Cardiopatías congénitas (insuficiencia tricuspídea, agenesia de la válvula pulmonar), miocardiopatía hipóxico isquémica (debido a asfixia perinatal, es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en el neonato, pero la mayor parte del tiempo es leve y transitoria) y malformaciones arterio venosas (fistulas arterio venosas intracraneales).

Primera semana de vida: Cardiopatías congénitas graves (coartación de la aorta, interrupción del arco aórtico, síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico) y el ductus arterioso persistente (esta es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en prematuros).

Primeros meses de vida: Cardiopatías congénitas (circuitos izquierda-derecha grandes, ventrículo único).
Niños y Adolescentes:

Cardiopatías congénitas: Las cuales provocan insuficiencia cardíaca, principalmente la insuficiencia aórtica o mitral graves que se manifiestan en niños mayores o también se puede producir insuficiencia cardíaca como complicación de una cardiopatía congénita previamente intervenida.

Pericarditis: Por sí sola no ocasiona insuficiencia cardíaca, cuando esto ocurre es por un taponamiento cardíaco.

Enfermedad respiratoria: Ya sean cuadros agudos o crónicos, ya que pueden producir sobrecarga  de presión de las cavidades cardíacas derechas, ocasionando insuficiencia cardíaca.

Miocardiopatías: Como las enfermedades de depósito o neuromusculares.

Endocarditis infecciosa: Se debe sospechar de una endocarditis cuando hay un cuadro febril sin foco aparente y en la exploración física, se ausculta un soplo de reciente aparición, pero esta causa de insuficiencia cardíaca es poco frecuente.
Todas las edades:

Miocarditis/Miocardiopatía dilatada: Cuando son agudas, se presentan síntomas y signos de insuficiencia cardíaca aguda; por otro lado, cuando son cuadros subagudos, las manifestaciones suelen ser más sutiles, como la astenia, pérdida de peso, irritabilidad, disnea, entre otros.

Arritmias: Depende del tipo de arritmia y de su tiempo de evolución, pero generalmente ocasionan insuficiencia cardíaca en neonatos y lactantes.

Hipertensión arterial: Puede ser por una hipertensión arterial grave o moderada con largo tiempo de evolución y es común que ocasione insuficiencia cardíaca en aquellos niños que no tenían un diagnóstico establecido y por lo tanto no estaban siendo tratados.

Otras enfermedades: Como las endocrino-metabólicas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal), insuficiencia renal, hipovolemia, sepsis, entre otras.
Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca:
Hay diversas situaciones que pueden desencadenar el desarrollo de insuficiencia cardíaca debido al aumento de las demandas de oxígeno y/o por aumento del gasto cardíaco, entre los factores precipitantes se encuentran:

Anemia.

Fiebre.

Infecciones.

Agitación.

Alteraciones metabólicas.

Alteraciones ácido-básicas o electrolíticas.
Establecimiento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca:
Interrogatorio:

Antecedentes personales: Se debe interrogar si el niño tiene antecedente de algún tipo de enfermedad cardíaca o si ha estado expuesto a alguno de los factores precipitantes de insuficiencia cardíaca y también preguntar a los padres si el niño toma algún tipo de medicamento y si lo está cumpliendo correctamente, ya que otro de los factores precipitantes de insuficiencia cardíaca es el incumplimiento del tratamiento.

Antecedentes familiares: Esto en vista de que algunas de las patologías que ocasionan insuficiencia cardíaca tienen un componente hereditario (hipertensión arterial, algunas cardiopatías congénitas).

Signos y síntomas: Preguntar por la existencia de manifestaciones de insuficiencia cardíaca por parte del niño. En el caso de los neonatos y lactantes se puede presentar disnea, hiperhidrosis (sudoración), cianosis central y crecimiento estancado o descendente. En niños mayores, las manifestaciones suelen ser más específicas, como son la fatiga, el dolor torácico, síncope, palpitaciones.
Examen físico:

Temperatura: Debe tomarse por vía sublingual o rectal, y ya por sí sola la fiebre es un factor desencadenante de manifestaciones de insuficiencia cardíaca, independientemente de su origen.

Frecuencia cardíaca: Siempre se deben valorar todas las cusas que ocasiona taquicardia (frecuencia cardíaca aumentada), pero es característico observar en casos de insuficiencia cardíaca, taquicardia sinusal.

Tensión arterial: Se debe medir tanto en miembros inferiores como superiores, esto con el objetivo de orientar el diagnóstico de una coartación de la aorta; si hay hipotensión arterial, se debe estar atentos, ya que es un signo sumamente grave y tardío de insuficiencia cardíaca.

Saturación de oxígeno: Siempre debe medirse la saturación de oxígeno, en especial en aquellos neonatos que tengan cianosis, cuando existe un gradiente de oxígeno mayor en miembros superiores con respecto a los inferiores, podríamos estar ante una persistencia del ductus arterioso que esté ocasionando la insuficiencia cardíaca.

Estado general del niño: Los niños que tienen insuficiencia cardíaca, suelen tener un mal aspecto general, ya que lucen asténicos, con disnea y con coloración anormal de su piel.

Perfusión tisular: En casos de insuficiencia cardíaca, se evidencia frialdad de manos y pies, con un llenado capilar mayor a dos segundos.

Hiperhidrosis: Esta suele aparecer en lactantes, y al inicio se presenta por el llanto o el esfuerzo, pero luego se presenta incluso en reposo.

Cianosis central: Es decir, la coloración azulada de mucosa oral, lengua y labios, es un signo que expresa hipoxemia grave. Se debe diferenciar que la cianosis sea de origen cardíaco o respiratorio, esto se hace fácilmente administrándole oxígeno al 100% al paciente, si la cianosis remite es de origen respiratorio, si por el contrario persiste, significa que es de origen cardíaco.

Pulsos: Los periféricos son débiles y rápidos en los casos de insuficiencia cardíaca. Centrales: Es importante explorarlos, ya que si los femorales están ausentes o disminuidos en comparación con los braquiales o humorales, podríamos estar en presencia de una coartación de aorta.

Signos de congestión venosa: Signos respiratorios, que indican una insuficiencia cardíaca izquierda, como la taquipnea, tos, sibilancias y crepitantes. Signos sistémicos, que son propios de la insuficiencia cardíaca derecha, como la hepatomegalia, edema periférico, ingurgitación yugular.

Signos de afectación neurológica: Se pueden presentar trastornos neurológicos en fases avanzadas de insuficiencia cardíaca debido a la disminución de la perfusión cerebral. Caracterizado por confusión, irritabilidad y estupor.

Auscultación cardíaca: Ritmo, ya que las arritmias pueden ocasionar insuficiencia cardíaca. Soplos, que pueden orientar hacia la presencia de una cardiopatía congénita. Frote pericárdico: Típico de la pericarditis. Ruidos cardíacos apagados, esto se presenta cuando hay un derrame pericárdico.
Estudios complementarios: Estos sirven para confirmar el diagnóstico y ayudan a establecer el grado de afectación, ya que el diagnóstico de una insuficiencia cardíaca es clínico.

Radiografía de tórax: En donde se pueden encontrar diferentes hallazgos, sugestivos de insuficiencia cardíaca, como:

Cardiomegalia: Siendo el hallazgo más frecuente en casos de insuficiencia cardíaca.

Crecimiento de cavidades cardíacas: De las derechas, nos puede indicar una comunicación interauricular, de las izquierdas puede ser por una comunicación interventricular.

Vascularización pulmonar: Aumentada en los casos de comunicación interauricular, comunicación interventricular y ductus arterioso persistente; cuando está disminuida, se sospecha de estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea.

Electrocardiograma: Permite establecer el diagnóstico de arritmias y además, se pueden encontrar algunos hallazgos que corresponden a ciertas patologías:

Hipertrofia del miocardio: Voltajes amplios con ondas T aplanadas o invertidas en derivaciones precordiales izquierdas (V4-V6).

Pericarditis: Voltajes disminuidos, depresión del intervalo PR y elevación del segmento ST.

Miocarditis/Miocardiopatía dilatada: Presencia de ondas Q patológicas, elevación del segmento ST en dos o más derivaciones continuas, inversión de la onda T.

Ecocardiograma Doppler: Esta técnica permite evaluar la función del corazón, evidenciar la presencia de una cardiopatía congénita y demostrar si hay derrame pericárdico.

Análisis de sangre:

Hematología completa: La anemia suele ocasiona insuficiencia cardíaca, el aumento del número de leucocitos orienta hacia un proceso infeccioso.

Reactantes de fase aguda: Como la VSG y la PCR, que si están aumentadas orientan hacia una infección.

Gasometría arterial: Se suele observar acidosis metabólica porque la insuficiencia cardíaca la produce, también es importante tomar en cuenta que la acidosis cualquiera que sea su origen, suele ocasionar daño miocárdico.

Electrolitos séricos: Las alteraciones tanto del calcio como del potasio, suelen provocar insuficiencia cardíaca.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
Está orientado a cuatro escalones: Medidas generales, tratamiento de la causa, tratamiento de los factores precipitante y tratamiento de los síntomas.
Medidas generales: Estas son independientes de la causa de la insuficiencia cardíaca, y deben aplicarse a todos los pacientes con esta patología:

Reposo: Depende de la gravedad.

Posición semisentada: Para disminuir la congestión venosa. Con 30° de inclinación hacia adelante.

Oxigenoterapia: Debe administrase siempre, excepto en los casos de neonatos con cardiopatías ductus dependientes, en los cortocircuitos.

Restricción hídrica: Para evitar la sobrecarga cardíaca se administran 2/3 de los requerimientos basales de agua.

Corrección de trastornos electrolíticos: Con el fin de tener una contracción miocárdica adecuada, se deben mantener tanto el calcio como el potasio dentro de límites normales.

Mantener un adecuado estado nutricional: Debe ser una dieta hipercalórica, ya que la desnutrición puede ser producto de la insuficiencia cardíaca pero a su vez puede agravarla.
Tratamiento etiológico: Si se identifica la causa de la insuficiencia cardíaca y es posible tratarla, es lo más recomendado. Este tratamiento es específico, por lo que es demasiado amplio para ser tratado ahora.
Tratamiento de los factores precipitantes: Depende del factor precipitante, por ejemplo si es la anemia, entonces se requerirá de la transfusión de concentrado globular.
Tratamiento sintomático: Está diseñado para mejorar los padecimientos del niño, su objetivo es mejorar el gasto cardíaco mediante la utilización de los siguientes fármacos: diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos, cada uno de ellos cumple una función clave para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca. Dependiendo del tipo de insuficiencia cardíaca, las pautas a seguir para el tratamiento sintomático, son:

Insuficiencia cardíaca aguda-leve: Usar un diurético por vía oral más un IECA por vía oral más un digitálico por vía oral.

Insuficiencia cardíaca aguda-moderada: Administrar diurético por vía endovenosa más digitálico por vía oral o endovenosa.

Insuficiencia cardíaca aguda-grave: Diurético por vía endovenosa más inotrópico por perfusión continua.

Insuficiencia cardíaca crónica: Diuréticos por vía oral más un IECA por vía oral acompañado de un digitálico por vía oral y un betabloqueante como el carvedilol por vía oral.
La insuficiencia cardíaca es una condición considerada como discapacitante por las personas, pero la verdad es que si se cumple con el tratamiento indicado, los niños que la padecen pueden vivir casi con la misma normalidad que otros niños; además, la mayoría de las ocasiones, la insuficiencia cardíaca es debida a una cardiopatía congénita que puede corregirse mediante cirugía.
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