Las madres que presentan restricción del crecimiento intrauterino tienen un embarazo de alto riesgo obstétrico, por lo cual el mismo debe ser controlado por un perinatólogo y un obstetra, además de un neonatólogo. En la actualidad, hay diversas formas de clasificar a un recién nacido, esencialmente basada en si es un bebé a término o no y según su peso, entonces tenemos que hay recién nacidos que son pequeños para la edad gestacional, pero esto no quiere decir que hayan sufrido de restricción de crecimiento intrauterino.
Para entender mejor por qué se produce una restricción del crecimiento intrauterino, hay que tener en cuenta, que durante la vida fetal, se producen tres etapas de desarrollo que son normales, estas son:
Primera etapa: La cual va desde el momento de la concepción hasta que inicia el segundo trimestre de gestación, esta etapa está caracterizada porque se produce una hiperplasia celular, aumentando de esta manera el número de células de todos los órganos.
Segunda etapa: Va desde el principio del segundo trimestre de embarazo hasta la semana 32 de gestación, en esta etapa se producen hiperplasia e hipertrofia celular continuas, que desencadenan el crecimiento de los órganos.
Tercera etapa: Esta se da desde la semana 32 de gestación y hay hipertrofia celular que lleva a crecimiento y acumulación de grasa, aumentando de esta manera el peso fetal; es por esto que la mayor ganancia de peso fetal se produce durante las últimas semanas del embarazo.
Simultáneo a esto, se están desarrollando distintos sistemas, que van a alcanzar su pico máximo de crecimiento en momentos determinados, tenemos que:
Neuronas: A las 22 semanas de gestación.
Adipocitos: Entre las 34 a 35 semanas de embarazo.
Huesos largos: Entre las 15 a 20 semanas.
Esto explica por qué es tan importante conocer cuál es la causa de la restricción del crecimiento intrauterino, porque dependiendo del momento de la gestación en el cual se produjo el daño, el bebé va a presentar ciertas alteraciones.
Etiología de la restricción del crecimiento intrauterino:
Causas maternas:
Factores constitucionales: Estos se refieren a aquellas mujeres que son de talla baja y a pesar de que no es un factor etiológico propiamente dicho, un gran número de casos de restricción del crecimiento intrauterino se presentan en mujeres con talla baja.
Factores nutricionales: En este grupo se incluyen aquellas mujeres con bajo peso, con déficits de vitaminas A, B1 y B2, que tengan poca ganancia ponderal en el III trimestre de embarazo, con mala alimentación y aquellas con déficit de calcio.
Enfermedades sistémicas: Hay un gran número de las mismas que pueden producir restricción del crecimiento intrauterino por afectación de la circulación útero-placentaria normal, como son las enfermedades hipertensivas del embarazo, anemia crónica, diabetes mal controlada, nefropatías, cardiopatías y vasculopatías.
Otros: Hay algunos otros factores que se asocian con la aparición de una restricción del crecimiento intrauterino, como el consumo de ciertas sustancias (alcohol, narcóticos, tabaco, entre otros).
Causas fetales: Siempre que se confirma una restricción del crecimiento intrauterino se piensa en una causa materna, ya que estas son las más comunes, sin embargo, en ausencia de las mismas se debe pensar en que hay una malformación fetal y en el caso de no ser así, es probable que sea idiopática. Las causas fetales más frecuentes son las anomalías congénitas y cromosómicas.
Genéticas: Síndrome de Down, síndrome de Turner, trisomía 18, anencefalia, entre otras, pero esas son las más frecuentes.
Otras: En este grupo están las cardiopatías e infecciones.
Causas placentarias:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada (abruptio placentae).
Placenta previa.
Infartos extensos.
Corioangioma.
Clasificación de la restricción del crecimiento intrauterino:
Son dos tipos y se clasifican de esta manera, dependiendo del proceso que le dio origen y por una serie de características que distinguen un tipo de otro.
Tipo I: Esta es la restricción del crecimiento intrauterino de tipo simétrico, se presenta con una menor frecuencia y tiene las siguientes características:
El daño se produjo en la fase de hiperplasia celular, es decir, en el I trimestre de embarazo; lo que se traduce en un menor número total de células.
Las principales causas en estos casos son: Anomalías fetales, exposición a químicos e infecciones durante el I trimestre de gestación.
El recién nacido tiene un crecimiento simétrico de su cabeza, abdomen y huesos largos, a pesar de ser pequeño.
Tipo II: Restricción del crecimiento intrauterino asimétrico, este es el tipo que se presenta con una mayor frecuencia, sus características son:
La lesión se produce en la fase de hipertrofia celular, es decir, luego de la semana 32 de embarazo.
Las causas que se asocian con mayor frecuencia son los trastornos hipertensivos del embarazo y las hemorragias del III trimestre de gestación.
Los recién nacidos con este tipo de restricción del crecimiento intrauterino tienen un crecimiento desproporcionado entre la cabeza, los huesos largos y el abdomen.
Fisiopatología de la restricción del crecimiento intrauterino:
Las manifestaciones que presente el feto y las alteraciones al nacer, van a depender de:
Las distintas causas determinantes, previamente descritas.
El momento del desarrollo fetal en el cual se produjo la lesión.
La mayor o menor agresividad de dicha lesión.
Entonces, tenemos que si la lesión se produce al:
Principio del embarazo: El feto va a presentar un deterioro del crecimiento de forma global, es decir, se ve afectado tanto en su peso, como en su talla y su circunferencia cefálica; un ejemplo de procesos que pueden producir este daño es la infección por virus de la rubéola.
Final del embarazo: Se ve afectado el crecimiento fetal pero más en un solo sentido, siendo en este caso el peso, mientras que los otros parámetros antropométricos están normales. Una de las patologías más frecuentemente asociadas es la hipertensión en el embarazo.
Diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino:
Hay distintas formas de establecer un diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino, sin embargo, lo recomendable es que se realicen todos los estudios correspondientes, porque de esta manera no solo se llega a un diagnóstico sino que también puede saberse si hay alguna otra alteración.
Clínica: Esta se basa en realizar la historia clínica con su correspondiente interrogatorio, haciendo énfasis en la presencia de causas de restricción de crecimiento intrauterino, como:
Hipertensión arterial crónica o hipertensión arterial inducida por el embarazo.
Nefropatía crónica.
Gestación múltiple.
Diabetes mellitus insulinodependiente.
Antecedente de restricción del crecimiento intrauterino en embarazo previo.
Otra de las cosas que debe saberse: Ganancia de peso tanto materna como fetal durante el embarazo.
Ecografías: Estas ofrecen un diagnóstico más certero de restricción del crecimiento intrauterino, además de que evalúan el bienestar y la madurez fetal, descartando a su vez cualquier anomalía congénita. Para certificar un caso de restricción del crecimiento intrauterino, se deben realizar las siguientes mediciones:
Diámetro biparietal.
Longitud del fémur: Esta es la medida más específica.
Índice del líquido amniótico: No habla de restricción del crecimiento intrauterino, pero sí puede descartar un oligohidramnios (disminución del líquido amniótico).
Circunferencia abdominal.
Estimación del peso fetal.
Relación cabeza/abdomen.
Ecosonograma Doppler: Se recomienda su realización porque permite detectar las alteraciones del flujo sanguíneo feto-placentario en embarazadas con restricción del crecimiento intrauterino. También, ayuda a:
Determinar el momento más óptimo para la interrupción del embarazo.
Disminuir la incidencia de muertes perinatales.
Conducta frente a un embarazo con restricción del crecimiento intrauterino:
Antes del parto: Se deben seguir una serie de indicaciones desde el momento en el cual se diagnostica una restricción del crecimiento intrauterino hasta el momento del parto.
Medidas generales: Si la mujer consume tabaco o cafeína, debe suspenderlo inmediatamente; debe estar relajada y debemos calmar su ansiedad; se debe mejorar el estadio nutricional con un aumento en el consumo de minerales y micronutrientes, siempre controlando el peso materno.
Patologías maternas: Deben ser controladas.
Oxigenoterapia: Se recomienda la administración de oxígeno al 55% a la madre a razón de 8 litros por minuto, esto mejora los gases en la sangre y disminuye la mortalidad perinatal.
Mejorar el flujo placentario: Se sabe que el origen de la restricción del crecimiento intrauterino es la alteración que sufre el flujo placentario, por lo que se debe mejorar para llevar el embarazo a término, esto se logra con la mujer en reposo en cama en decúbito lateral izquierdo, porque ayuda a disminuir la compresión de la vena cava.
Ácido Acetilsalisílico: Para favorecer la vasodilatación, aumentando así el flujo placentario.
L-carnitina: Para favorecer el aporte de energía, además de que aumenta la utilización de lípidos, por lo que ayuda a controlar el peso de la madre, debe ser utilizado tres veces al día.
Momento del parto: Se debe interrumpir el embarazo, determinando mediante ultrasonido la circunferencia abdominal, ya que este es el parámetro de crecimiento más confiable. Antes de la semana 31 de embarazo, no es recomendable la interrupción de la gestación.
Durante el trabajo de parto: Hay una alta incidencia de sufrimiento fetal agudo, por lo que debe mantenerse una vigilancia continua de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas, no es necesaria la realización de una cesárea, a menos de que se presente alguna complicación.
A pesar de que una restricción del crecimiento intrauterino es considerada como un alto riesgo obstétrico, puede ser manejada de manera sencilla siguiendo las indicaciones previamente descritas, y cumplirlas hasta que llegue el momento del parto, luego del nacimiento del bebé lo más probable es que necesite de cuidados especiales los primeros días de vida, pero todo depende de la causa del RCIU. También, es sumamente importante el establecimiento de su diagnóstico porque la restricción del crecimiento intrauterino no produce ningún tipo de síntoma en la madre, por lo que solo se puede saber si estamos en presencia de un caso acudiendo a consulta prenatal y con la realización de ecografías.
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