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Enfermedades renales en neonatos

Al momento de nacer, comienzan a darse una serie de procesos de adaptación a la vida extrauterina de todos los órganos, en donde se incluye el riñón, el cual a pesar de tener la capacidad de cumplir su actividad fisiológica normal, aún es inmaduro, lo que provoca que tenga una baja capacidad funcional, restringiendo así la capacidad del neonato para responder a una situación de estrés y pudiendo presentarse enfermedades renales.

Las enfermedades renales en el recién nacido se pueden ver favorecidas por una serie de factores de riesgo y las mismas pueden ser congénitas o adquiridas, lo que lleva a que no se produzca una adecuada maduración de los riñones; hay muchos trastornos renales que pueden desencadenar eso por varios procesos patogénicos.

Enfermedades renales


Valoración de las Enfermedades Renales:

Las enfermedades renales son muy variables con respecto a su forma de presentación y su severidad, esto depende del tipo de anomalía que presente el recién nacido. Pero, independientemente de eso, hay algunos datos importantes que deben tomarse en cuenta a la hora de su valoración, en donde no sólo se debe realizar una historia clínica completa sino también una serie de pruebas complementarias que permiten evaluar la morfología y la capacidad funcional de los riñones.

1.- Historia clínica:

Antecedentes familiares:

Hay enfermedades renales que tienen relación con la herencia y por lo tanto deben tenerse en cuenta en un embarazo posterior, además de ciertos factores de riesgo asociados a hábitos de la madre que incrementan el riesgo de una enfermedad renal, como son:

Uso de drogas.

Malformaciones nefrourológicas.

Diabetes gestacional, la cual se asocia con trombosis de la vena renal.

Enfermedad poliquística.
Antecedentes gestacionales y perinatales:

Hipoxia feto-neonatal: Se asocia con enfermedades renales, como: fallo renal agudo, necrosis tubular y trombosis de la vena renal.

Enfermedad del embarazo actual: Como son el uso de ciertos fármacos, la presencia de  infecciones o hallazgos observados en la ecografía.

Alteraciones de volumen del líquido amniótico: Como es el oligohidramnios (líquido amniótico disminuido), que puede indicar la presencia de: Displasia renal, obstrucción severa de tracto urinario, hipoplasia o agenesia renal.
Para saber más sobre alteraciones del líquido amniótico, pincha aquí.

2.- Manifestaciones clínicas:

Las enfermedades renales en los recién nacidos se manifiestan de forma inespecífica y mayormente por sintomatología generalizada, como:

Dificultad respiratoria.

Rechazo a la vía oral.

Diarrea.

Pérdida de peso.

Ictericia.

Irritabilidad.

Distermias (Alteraciones de la temperatura corporal).
Si quieres saber más sobre la diarrea, te recomiendo leer: Diarrea, características y tratamiento en pediatría.

Dismorfias sugerentes de patología renal:

Hay algunas alteraciones presentes en otros órganos que sugieren alteraciones renales debido a que dichos órganos tienen un mismo origen embriológico, como las que se nombran a continuación:

Fascie característica del síndrome de Potter.

Pabellones auriculares malformados.

Mamilas supernumerarias.

Fositas preauriculares.
Malformaciones de otros órganos:

Arteria umbilical única, que se relaciona con malformaciones del tracto urinario.

Digestivas atas.

Hipo o epispadias.

Ano-rectales.

Estenosis de meato.

Cardíacas.

Mielomeningocele.

Vertebrales.
Palpación renal:

Algunos de los hallazgos que sugieren la presencia de enfermedades renales a la palpación son:

Masa abdominal, especialmente suprapúbica, que sugiere una vejiga aumentada debido a una obstrucción uretral.

Ausencia de riñón, lo que sugiere una agenesia unilateral, riñón e herradura o malposición.

Entre las causas de dichos hallazgos están: Trombosis de la vena renal, hidronefrosis, tumores y riñones poli o multiquísticos.
Defectos de la pared abdominal:

Como el síndrome de Prune belly.

Extrofia vesical o cloacal.
Edema:

En los recién nacidos, el edema no es indicativo de enfermedades renales, ya que puede deberse a enfermedad cardíaca, a aumento de la permeabilidad capilar e incluso puede ser fisiológico.

El edema fisiológico es común en recién nacidos prematuros y cuando se presenta, desaparece de 7-10 días.
Oliguria o anuria:

La oliguria es el volumen urinario menor de 1 mL/Kg/hora.

La mayoría de los recién nacidos (90%) orinan en sus primeras 24 horas de vida y los que no, lo hacen dentro de las 48 horas, sin embargo, cuando un neonato no haya tenido su primera diuresis en ese período de tiempo, se deben realizar estudios para descartar enfermedades renales.
Micción:

Se deben valorar las características de la micción, ya que hay algunas que son indicativas de trastornos renales, como:

Chorro gota a gota o débil en el niño puede deberse a válvulas de uretra posterior.

Leucocituria (leucocitos en orina).

Proteinuria (Proteínas en orina).

Hematuria macroscópica.
3.- Estudios complementarios:

Evaluación morfológica:

La estructura renal se evalúa mediante la realización de estudios imagenológicos, como son:

Ecografía: Esta es la primera técnica en indicarse porque es fácil de realizar, es económica y además no se reportan efectos adversos con su uso. Ecografía prenatal (a pesar de que no permite evaluar la función de los riñones excepto de forma indirecta por la cantidad de líquido amniótico, si pueden observarse las siguientes enfermedades renales: quistes, dilataciones, alteraciones de tamaño o de la morfología renal) y ecografía postnatal (tiene utilidad para hacer el seguimiento de las alteraciones que se detectaron de forma prenatal, además de ser más específica).

Métodos radioisotópicos: Se utilizan radioisopos, los cuales al ser excretados por los riñones, permiten evaluar la captación renal, la perfusión y la presencia de daño parenquimatoso.

Urografía intravenosa: Esta es muy poco indicada en vista de que aporta poca información, sin embargo, es el método que se prefiere antes de realizar una intervención quirúrgica.

Cistouretrografía miccional seriada: Las indicaciones son: Ante la sospecha de reflujo vesiculoureteral y de obstrucción del tracto urinario inferior; pero esta es una técnica que requiere dosis elevadas de radiación y es útil en el seguimiento de los niños afectados.

Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética tienen poca utilidad en el neonato.
Evaluación funcional:

Siempre que se presente una enfermedad renal es necesario evaluar la función de los riñones, ya que los estudios que aportan datos sobre eso, son útiles para valorar la repercusión de dichos tratamientos y sirven de base para escoger la terapéutica ideal.

Creatinina sérica: Y a partir de ella calcular la tasa de filtración glomerular; se debe tener en cuenta que para confiar en sus valores, se debe realizar su determinación a partir del tercer día de vida, ya que en el momento del nacimiento, los valores son similares a los maternos y posteriormente es que van descendiendo. A continuación se muestran los valores de creatinina según la edad del niño:
Valores de creatinina en enfermedades renales


Natriuria: Este es un parámetro realmente útil para valorar la función renal porque depende de la edad cronológica, la edad gestacional, de la patología existente, de los aportes de líquidos y de los medicamentos administrados. En recién nacidos prematuros se observa una natriuria elevada y una excreción fraccionada de sodio que puede llegar hasta un 6%.

Calciuria: Estos valores varían dependiendo de la natriuria, del aporte de sodio y de la diuresis; en recién nacidos a término se observa una calciuria muy baja que es más alta en prematuros. Una calciuria es patológica si el índice de Ca/Cr es > 0,8.

Capacidad de concentración y dilución urinaria: La primera diuresis dependerá del grado de hidratación del feto, de la vía de parto y de la adaptación a la vida extrauterina. Osmolaridad urinaria (el recién nacido a término durante sus primeras dos semanas de vida, puede concentrar la orina a más de 600 mOsm/Kg; en pretérminos dicha capacidad es menor) y capacidad de dilución urinaria (puede ser menor de 50 mOsm/Kg).

Análisis de orina: Proteinuria (a pesar de que esta es frecuente en recién nacidos, siendo más acentuada en pretérminos, suele disminuir a partir del quinto día de vida; si la proteinuria es mayor de 10 mg/m2/h deben realizarse pruebas más avanzadas), hematuria (cuando hay más de 10 eritrocitos por campo), glucosuria (se presenta con más frecuencia en pretérminos y es debido al umbral bajo para la glucosa, que es consecuencia de un riñón inmaduro) y leucocituria (en varones hasta 25 leucocitos por campo y en niñas hasta 50 leucocitos por campo).
Para saber más sobre los hallazgos en un examen de orina y su significancia, te recomiendo leer: Análisis de orina y su utilidad clínica.

Enfermedades Renales más frecuentes:

Fallo renal agudo.

Hipertensión arterial.

Trastornos vasculorrenales.

Nefrocalcinosis.

Infección del tracto urinario.

Dilatación de la vía urinaria.
A continuación serán descritas las dos primeras alteraciones renales.

1.- Fallo renal agudo:

Es el deterioro brusco de la función renal, lo que lleva a una excreción deficiente de productos de desecho, su incidencia en recién nacidos es variable (0,4-8%) y siempre que se presente será necesaria la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

La falla renal aguda se define dependiendo del momento del nacimiento del bebé:

En recién nacidos a término: Creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dL que se mantiene por dos días o un incremento diario de los valores de creatinina ≥ 0,2 mg/dL.

En recién nacidos pretérminos: Incremento de creatinina en el primer día de vida de más de 0,51 mg/dL y de 0,28 mg/dL durante el resto de la primera semana.

En recién nacidos extremadamente pretérminos: Estos neonatos pueden no tener ninguna patología renal y aún así alcanzar niveles de creatinina de 2,3 mg/dL entre el segundo y tercer día de vida.
Causas:

Hay muchas causas de falla renal aguda, las cuales dependen del lugar en donde se encuentra la lesión que la produce, teniendo que:

Prerrenal:

Hipoperfusión sistémica:

Hipotermia.

Restricción de crecimiento intrauterino grave.

Insuficiencia cardíaca.

Transfusión feto-fetal.

Deshidratación.

Hemorragias.

Shock séptico.
Hipoperfusión de predominio renal:

Fármacos: Como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, tolazolina e Indometacina.

Asfixia perinatal.

Compresión tras cirugía.
Intrínseca:

Alteración del desarrollo renal:

Alteraciones quísticas.

Agenesia/Aplasia.

Hipoplasia/Displasia.
Alteraciones vasculares:

Coagulación intravascular diseminada.

Necrosis cortical/tubular.

Trombosis de la vena o la arteria renal.
Toxicidad:

Vancomicina.

Aminoglucósidos.
Obstrucción intrarrenal:

Mioglobinuria.

Urato.

Hemoglobinuria.
Postrenal:

Obstrucción congénita:

Vejiga neurógena.

Válvulas uretrales.

Estenosis ureterovesical.

Estenosis pieloureteral.
Obstrucción adquirida: La cual es ocasionada por candidiasis.

Manifestaciones clínicas:

Se sospechará de la existencia de estas enfermedades renales en un recién nacido que manifieste oliguria o anuria y que tenga en la valoración de la función renal, una creatinina sérica elevada; sin embargo, en los recién nacidos, la falla renal aguda puede presentarse:

Oligoanúricos: En pretérminos especialmente se presenta este tipo, en donde la diuresis es menor de 0,5 ml/Kg/h. En recién nacidos a término debe ser menor de 1 ml/Kg/h.

No oligúricos: Esta se presenta con mayor frecuencia en el período neonatal y se caracteriza por una diuresis normal, que a veces puede ser elevada. Es de manejo terapéutico más sencillo y tiene un mejor pronóstico.

Alteraciones del ritmo cardíaco.

Hipovolemia.

Fase poliúrica: Deshidratación.

Alteraciones analíticas: Uremia, hiperkaliemia, acidosis metabólica, hiponatremia, hiperfosforemia e hipocalcemia.
Diagnóstico:

Aparte de realizar una historia clínica completa, en donde se presta especial atención a los antecedentes, también es necesario realizar un examen físico en donde pueden encontrarse hallazgos sugestivos de patologías renales, además de algunas pruebas complementarias que ayudan a identificar la causa de la falla renal, como son:

Química sanguínea: Al corroborar los valores de urea (que no suelen se confiables) y los de creatinina (que están elevados).

Electrolitos séricos: A una falla renal aguda se asocian distintas alteraciones electrolíticas y es por dicho motivo que deben investigarse.

Uroanálisis.

Ecografía abdominal: Esta es la técnica imagenológica de elección para valorar la morfología renal y descartar alguna alteración morfológica.
Tratamiento:

Medidas iniciales:

Cuando un recién nacido presenta este tipo de enfermedades renales manifestadas por oliguria, se deben aplicar las siguientes medidas generales:

Sondaje vesical.

Hidratación parenteral: Con solución 0,9% en cantidades de 10-20 mL/Kg administrados en 1-2 horas. Siempre y cuando no se evidencien signos de sobrecarga hídrica y tomando en cuenta que la falla aguda prerrenal es la más frecuente. Una respuesta es positiva si se obtiene una diuresis ≥ 1 mL/Kg/h.

Suspender o disminuir aquellas perfusiones que contengan potasio.

Diuréticos: Los cuales están indicados en el caso de que hayan signos de sobrecarga hídrica y el ideal es la Furosemida, con un primer bolo de 1-2 mg/Kg/dosis para luego instaurar una dosis de mantenimiento. Se debe suspender su uso cuando no hay respuesta debido a hipotensión arterial, vasodilatación y nefrotoxicidad.
Si no hay respuesta adecuada a la sobrecarga hídrica, entonces es indicativo de una falla renal aguda intrínseca, por lo que se pasaría al tratamiento conservador.

Tratamiento conservador:

Equilibrio hidroelectrolítico: Se debe tener un control estricto del balance hídrico y el aporte de líquidos se debe hacer en base a la diuresis, las pérdidas insensibles (con solución glucosada al 10%) y a las extrarrenales; ambas con solución 0,9% y reponiendo las pérdidas de sodio.

Equilibrio Calcio/Fósforo: La hipocalcemia solo requiere tratamiento cuando es sintomática o severa y con respecto a la hiperfosfatemia, se deberá restringir la cantidad de fósforo consumida y administrar carbonato de calcio, lo cual ayudara a corregir la hipocalcemia.

Equilibrio ácido-base: En el caso de que haya acidosis metabólica (pH < 1.20 y bicarbonato < 12 mEq/L), se deben compensar los valores de bicarbonato con una perfusión continua en 24 horas, lo que a su vez mejorará el pH.

Soporte nutricional: Es esencial, al día se deben administrar al menos 50 Kcal/Kg.

Tratamiento de las complicaciones: Hiponatremia (debido a que casi siempre es dilucional, esto se resuelve con restricción hídrica; pero en el caso de que sea severa o si provoca manifestaciones neurológicas, entonces se debe corregir con suero hipertónico), hiperkaliemia e hipertensión.

Terapia de depuración extrarenal: Esta consiste en diálisis peritoneal o hemodiálisis y está indicada en aquellos recién nacidos que no mejoran con la terapéutica previamente descrita.
2.- Hipertensión arterial:

Esta entra dentro del grupo de enfermedades renales en el recién nacido debido a que sus principales causas son alteraciones renovasculares; se define como la presión arterial sistólica y/o diastólica igual o por encima del percentil 95 considerado como valores normales (los cuales varían con la edad gestacional y postnatal y el peso).

HTA en enfermedades renales


Causas:

Vascular:

Compresión extrínseca.

Trombosis de la arteria renal.

Trombosis de la vena renal.

Coartación de la aorta.

Estenosis de la arteria renal.

Trombosis aórtica.
Renal:

Tumor renal.

Displasia/Hipoplasia renal.

Insuficiencia renal.

Uropatía obstructiva.

Enfermedad poliquística.
Otras causas:

Misceláneas: Hipertensión endocraneana, displasia broncopulmonar, convulsiones, sobrecarga hídrica y dolor.

Drogas: Síndrome de abstinencia, glucocorticoides, adrenérgicos, cafeína, fenilefrina ocular, teofilina, pancuronio y aminofilina.

Endocrina: Feocromocitoma, hipertiroidismo, neuroblastoma, síndrome adrenogenital e hiperaldosteronismo.
Manifestaciones clínicas:

Aunque la mitad de los pacientes son asintomáticos y la hipertensión arterial se detecta al hacer las mediciones de rutina, algunas veces se pueden manifestar ciertos síntomas, como:

Cardiorrespiratorios: Shock cardiogénico, taquipnea e insuficiencia cardíaca.

Neurológicos: Convulsiones, letargia e irritabilidad.

Renales: Hematuria, poliuria y oliguria.
Diagnóstico:

Confirmar la hipertensión arterial: Se deben tener al menos tres mediciones de tensión arterial elevada en un lapso de 6-12 horas, en donde el niño permanezca tranquilo; dicha medición debe hacerse en las cuatro extremidades.

Historia clínica y examen físico: Es necesario ser minucioso con esto, porque pueden aportar datos sobre la causa de la enfermedad.

Estudios complementarios: De sangre y de orina.

Ecografía abdominal: Para detectar procesos tumorales.
Tratamiento:

El descenso de la tensión arterial debe ser paulatino.

En recién nacidos asintomáticos se debe mantener una actitud expectante porque la patología puede resolverse espontáneamente.

Antes de iniciar farmacoterpia, se deben descartar causas iatrogénicas de hipertensión arterial, como: Uso de fármacos inotrópicos, sobrecarga de volumen y dolor.

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