En el mundo se estima que 4 millones de adolescentes intentan suicidarse cada año, con un balance resultante de 100.000 muertes. El suicidio en adolescentes es la 3.ª causa de muerte en EE.UU., donde la tasa de suicidio consumado en varones ha aumentado notablemente en las 4 últimas décadas. La inmensa mayoría de niños y adolescentes que se suicidan tiene algún tipo de enfermedad psiquiátrica. Los pediatras y los profesionales de atención primaria deben preguntar por depresión y la ideación suicida en todas las visitas de adolescentes, así como sentirse cómodos al valorar el riesgo suicida y saber cuándo derivar a los niños y los adolescentes a los servicios de salud mental.
Intento de Suicidio en Adolescentes
Epidemiologia del suicidio
El suicidio en adolescentes es extremadamente infrecuente antes de la pubertad. Las tasas de suicidio consumado aumentan de forma constante a lo largo de la adolescencia y el principio de la edad adulta, alcanzando un máximo al inicio de la tercera década de vida. Cada año en Estados Unidos se suicidan alrededor de 2.000 jóvenes de entre 13 y 19 años, aunque se ha documentado que existe una infranotificación. Según aumenta la edad desde la prepubertad hasta el final de la adolescencia, la proporción de suicidios entre varones y mujeres pasa de 3:1 a aproximadamente 4,5:1
Se calcula que se producen entre 5 y 45 intentos de suicidio por cada suicidio consumado y en algunas muestras hasta el 25% de todos los adolescentes reconoce tener ideación suicida. Aproximadamente, el triple de mujeres que de varones intenta suicidarse. La mayoría de los intentos de suicidio en mujeres consisten en la ingestión de sustancias o en cortes superficiales, mientras que los varones utilizan métodos más letales (p. ej., ahorcamiento, armas de fuego) El aumento de las tasas de suicidio ha sido mayor en los jóvenes de raza negra que en los de raza blanca, de modo que las tasas de suicidio entre los adolescentes negros se han aproximado a las de los blancos, especialmente al final de la adolescencia; entre 3 y 5 veces más varones que mujeres de raza negra consuman el suicidio.
¿Cuales son los factores de riesgos?
Los orígenes de la conducta suicida pueden entenderse si se considera el marco biopsicosocial. Los estudios de gemelos en los que se controlan los acontecimientos vitales que están relacionados con la conducta suicida revelan que la ideación suicida y los intentos de suicidio son significativamente más frecuentes en las parejas de gemelos monocigotos que en las de dicigotos. Los análisis genealógicos aportan datos a favor de los factores genéticos en la conducta suicida.
Ciertas alteraciones heredables del sistema de la serotonina se asocian al suicidio consumado. El sistema de la serotonina es importante en la regulación de la impulsividad, la agresividad y el estado de ánimo y estos 3 factores están relacionados tanto con los diagnósticos psiquiátricos como con el sexo. Aunque las mujeres adolescentes tienen un mayor riesgo de depresión que los varones, éstos suelen ser más agresivos e impulsivos que ellas. Existe una intensa asociación entre los trastornos del estado de ánimo y los intentos de suicidio y los suicidios consumados en ambos sexos. En los varones, la presencia adicional de un trastorno disocial o de ansiedad crónica también se asocia al suicidio consumado, especialmente cuando se combina con el abuso de alcohol (que se relaciona con la impulsividad).
En las mujeres, la ansiedad crónica, especialmente el trastorno de angustia, se asocia al suicidio consumado. Los niños y adolescentes con antecedentes de intentos de suicidio presentan un mayor riesgo de suicidio consumado independientemente de su situación psiquiátrica. Estos datos señalan que hay varios factores de riesgo interconectados, probablemente mediados de forma esencial por factores biológicos y genéticos, que predicen el suicidio. Los factores psicológicos y sociales también se deben tener en cuenta para obtener una imagen más completa de la conducta suicida.
De los niños o adolescentes que intentan suicidarse, 2/3 pueden citar un acontecimiento que ha precipitado su conducta. Una historia antigua o reciente de malos tratos o violación se asocia al suicidio. Existe una asociación más general entre los conflictos familiares y los intentos de suicidio; esta asociación es más intensa en los niños y los adolescentes jóvenes. En los adolescentes de más edad, los acontecimientos vitales, como rupturas sentimentales, se relacionan con frecuencia con los intentos de suicidio. Los adolescentes que se identifican a sí mismos como homosexuales tienen un mayor riesgo de suicidio y los que sufren
Uno de los principales factores que predicen la muerte por suicidio en adolescentes es la letalidad de los métodos empleados por el niño o el adolescente suicida. Los suicidios «violentos», que se llevan a cabo con armas de fuego o mediante ahorcamiento, explican el aumento de la tasa de suicidios entre los varones adolescentes. La intoxicación por monóxido de carbono es infrecuente entre los suicidas adolescentes, pero mortal. Las sobredosis son habituales, pero no suelen provocar la muerte. La forma de suicidio más frecuente entre los preadolescentes consiste en la precipitación desde un lugar elevado; el envenenamiento, el ahorcamiento, el apuñalamiento y el lanzamiento a los pies de un coche son menos frecuentes. Es menos probable que los episodios de autointoxicación que tienen lugar después de los 6 años sean accidentales y deben tratarse como un intento de suicidio potencial o como un caso de posibles malos tratos y abandono.
Pacientes con mayor riesgo suicida
Historia de suicidio
Todavía tiene ideación suicida
Ha realizado un intento suicida previo
Datos demográficos
Varón
Vive solo
Estado mental
Deprimido, maníaco, hipomaníaco, con ansiedad grave o con una combinación de estos estados
Abuso de sustancias solo o asociado a un trastorno del estado de ánimo
Irritable, agitado, amenaza con violencia a otros, delirante o con alucinaciones
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Síntomas frecuentes
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo
Pérdida del interés o del placer en las actividades habituales
Disminución o aumento de peso
No puede dormir o duerme demasiado
Inquietud o ralentización
Cansancio, pérdida de energía
Se siente inútil o culpable
Baja autoestima, decepcionado consigo mismo
No tiene esperanza en el futuro
No se puede concentrar, indeciso
Pensamientos recurrentes de muerte
Irritable, las cosas pequeñas le molestan
Buscar signos de manía o hipomanía
Estado de ánimo deprimido la mayor parte del tiempo
Estado de ánimo eufórico, expansivo o irritable
Excesiva autoestima, grandiosidad
Disminución de las necesidades de sueño
Más comunicativo de lo habitual, presión del habla
Pensamiento acelerado
Al hablar cambia de temas bruscamente
Se distrae con facilidad
Participación excesiva en múltiples actividades
Agitado o inquieto
Hipersexual, dilapida el dinero, no se inhibe al hacer comentarios
Tratamiento y valoración
El 1.er principio de la valoración del suicidio en adolescentes es que la ideación suicida se debe tomar en serio. Los médicos, los padres y las demás personas deben evitar escrupulosamente el sarcasmo y las bromas, así como desafiar o minusvalorar al individuo que revela pensamientos de suicidio.
Cuando una amenaza de suicidio en adolescentes se clasifica como «manipuladora», el poder o el control se convierten en un factor fundamental de influencia sobre la conducta y el riesgo suicida puede aumentar. En el caso de un niño o adolescente que es visto tras un intento de suicidio, es necesario obtener una anamnesis concienzuda acerca de la ingestión de tóxicos y se debe iniciar un tratamiento intensivo de la intoxicación según esté indicado. La intoxicación por alcohol o drogas es frecuente y puede requerir tratamiento agudo
El 2.º principio de la valoración del suicidio en adolescentes es que el niño o el adolescente debe ser comprendido dentro de su marco biopsicosocial . La situación psiquiátrica del niño o el adolescente es un asunto muy importante. Una anamnesis psiquiátrica cuidadosa y una exploración del estado mental son necesarias para valorar el riesgo de consumación del suicidio. Los médicos que no se encuentren cómodos al realizar una valoración psiquiátrica deben remitir inmediatamente al paciente a un profesional de la salud mental.
Los signos y síntomas de trastornos del estado de ánimo, los problemas conductuales, la ansiedad crónica o el abuso de sustancias señalan la necesidad de una intervención e indican que existe riesgo de que se consume el suicidio. También se deben registrar los intentos de suicidio previos. Para identificar los acontecimientos precipitantes, el médico debe explorar cuidadosa y detalladamente lo ocurrido en la vida del niño en las 48-72 horas previas a la amenaza o el intento suicida.
Se debe valorar el grado de premeditación o impulsividad. En la mayoría de los casos, los niños y los adolescentes comentarán abiertamente lo dispuesto que estaba a ocasionarse daño a sí mismo, sus razones para intentar suicidarse y si sigue pensando en hacerlo. Además, el médico debe ser capaz tanto de evaluar la respuesta de la familia más cercana a un intento de suicidio como de valorar el grado de conflicto familiar presente. Cuando un paciente suicida ha sido visto en la consulta del médico, éste debe establecer un contrato de no suicidio en adolescentes con él. Esto habrá que contárselo a los padres y se debe conseguir una cita con el psiquiatra.
Dado que el 50% de los que intentan suicidarse no acude ni a 1 sesión psiquiátrica ambulatoria, el médico debe intentar conseguir una cita en 1 o 2 días. Si fuera posible, el paciente y su familia se deberían reunir con el terapeuta inmediatamente después de la entrevista con el médico.
Algunas familias niegan completamente la gravedad de la conducta; esto puede resultar desalentador y provocador para el paciente, cuyo acto ha sido un intento de suscitar una reacción diferente. Se debe ayudar a los miembros de la familia a examinar sus respectivos papeles en las interacciones que precedieron al intento de suicidio sin hacer que se sientan excesivamente culpables. El ingreso psiquiátrico está indicado cuando el individuo sigue manifestando ideación suicida, cuando se descubre la presencia de trastornos depresivos mayores o cuando los problemas familiares graves dificultan que se proteja de forma continua al paciente.
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