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Disfunción de las Cuerdas Vocales en Niños

La disfunción de las cuerdas vocales, que también se conoce con el nombre de movimiento paradójico de las cuerdas vocales, se refiere al cierre paradójico que sufren las cuerdas vocales durante la inspiración, espiración o ambas fases; provocando así sibilancias y/o estridor como consecuencia de la obstrucción de la vía aérea extratorácica.

Normalmente, las cuerdas vocales verdaderas que se encuentran en la laringe, se separan durante la inspiración y la espiración, juntándose durante la maniobra de Vasalva, la tos, la fonación y la deglución; esto es lo que contrario a lo que sucede en casos de disfunción de las cuerdas vocales, en donde las mismas se aproximan durante la inspiración, espiración o ambas.

Esta entidad funcional es diagnosticada pocas veces y por lo tanto mal manejada, ya que en vista de las sibilancias que manifiesta el niño, suele establecerse un diagnóstico erróneo de crisis asmática, lo que lleva a que sean tratadas de forma incorrecta con broncodilatadores y corticoides, que no tendrán ningún efecto en esta patología.

Disfunción de las cuerdas vocales


A pesar de que el movimiento paradójico de las cuerdas vocales es más frecuente en mujeres entre los 30 y 40 años de edad, también puede presentarse en la edad pediátrica, con una menor frecuencia, pero predominantemente en niños mayores y adolescentes del sexo femenino, que son sometidas a altas exigencias académicas y/o deportivas.

Es frecuente que se encuentre asociada a diagnósticos de asma, sin embargo, en vista de que ambas patologías tienen similitudes clínicas, el diagnóstico de la disfunción de cuerdas vocales suele pasar desapercibido.

¿Cómo ocurre una disfunción de las cuerdas vocales?

Frecuentemente, se han asociado distintos factores fisiopatológicos y psicológicos de riesgo, entre los fisiopatológicos se encuentran:

Asma.

Algunas anomalías cerebrales (encefalopatía, tumor cerebral).

Fibrosis quística.

Reflujo gastroesofágico.
Si te interesa saber más, te recomiendo: Cómo diferenciar el reflujo gastroesofágico fisiológico y patológico.  

Hiperreactividad de la vía aérea extratorácica:

Esta provoca los siguientes efectos:

Disminución de los flujos inspiratorios.

Edema de la mucosa glótica.

Contracción de la faringe.

Aducción paradójica de las cuerdas vocales.
Cuando existen otras condiciones que acompañan a la hiperreactvidad de la vía aérea extratorácica como son la rinosinusitis, disfonía y el goteo postnasal, se desarrolla una respuesta inflamatoria crónica de las vías aéreas superiores, (que la mayoría de las veces obedece a procesos alérgicos) constituyendo el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, la forma más grave de espectro de alteraciones resultantes.

En relación con esto, puedes leer: Trastornos alérgicos más frecuentes en la infancia.

Factores psicógenos:

Algunos autores han atribuido el origen de la disfunción de las cuerdas vocales, únicamente a factores psicológicos, sin embargo, se ha comprobado que esto no es así; a pesar de esto, si se sabe que hay algunos factores de este tipo que pueden agravar los cuadros al producir hiperreactividad de la vía aérea extratorácica e hiperreactividad bronquial, como son:

Sobrepeso.

Ansiedad.

Algunos trastornos psiquiátricos.

Trabajos relacionados con la medicina.

Estrés.

Historia de abusos sexuales.
Manifestaciones clínicas de una disfunción de las cuerdas vocales:

Las crisis se caracterizan por episodios agudos, que inician y culminan de forma brusca, en donde el niño presenta:

Tos seca.

Disnea, que puede estar acompañada o no del uso de músculos accesorios de la respiración.

Estridor laríngeo.

Disfonía.

Respiración entrecortada o superficial.

Sensación de ahogo en el cuello.

Puede presentarse hipoxemia.
Examen físico:

Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias, que suelen auscultarse en campos pulmonares superiores, sin embargo, algunas veces se extienden a los inferiores, haciendo que el diagnóstico se confunda con una crisis asmática.

Al solicitarlo, el niño es capaz de aguantar la respiración y de jadear, algo que no puede hacer un niño con una crisis asmática.
Diagnóstico de una disfunción de las cuerdas vocales:

Establecer el diagnóstico de una disfunción de las cuerdas vocales es difícil debido a su forma de presentación, la cual es episódica y a las manifestaciones clínicas típicas que hacen pensar en primer lugar en una crisis asmática, sin embargo, al tratar la supuesta crisis y no observar mejoría, debe sospecharse de otra causa que esté originando las sibilancias.

Laringoscopia:

Esta es la única técnica que permite establecer el diagnóstico de un movimiento paradójico de las cuerdas vocales.

Debe realizarse durante el episodio agudo, en donde se visualizará la aducción de las cuerdas vocales, dejando una pequeña abertura glótica posterior con forma de rombo.

Dicha aducción se observa más frecuentemente durante la inspiración, sólo un 10% de los niños afectados la manifiesta durante la inspiración y la espiración, pero casi nunca se presenta únicamente durante la espiración (tener en cuenta que en estos casos, puede corresponder a un evento fisiológico en asmáticos, que lo utilizan como un mecanismo de adaptación a su enfermedad obstructiva).
Laringoscopia en disfunción de las cuerdas vocales
Vista mediante laringoscopia durante la inspiración.
En la imagen de la izquierda se observa una aducción de los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales porque hay disfunción de ellas.
En la imagen de la derecha se observa la abertura normal de las cuerdas vocales.
En aproximadamente la mitad de los niños afectados, se puede evidenciar un movimiento anómalo de las cuerdas vocales en períodos asintomáticos.

Diagnóstico diferencial:

Debido a que muchas veces el movimiento paradójico de las cuerdas vocales puede coexistir con el asma bronquial e incluso puede llegar a confundirse con la misma, es necesario tener en cuenta algunos datos de la historia clínica que orientan el diagnóstico hacia una disfunción de cuerdas vocales, como:

Disnea que se acentúa más durante la inspiración que en la espiración.

Respuesta mínima al tratamiento antiasmático convencional (broncodilatadores y corticoesteroides).

En la curva del flujo-volumen se observa un aplanamiento del asa inspiratoria.

Resultados de gases arteriales y parámetros de función pulmonar, dentro de límites normales.
En relación con esto, puedes leer: Asma en la infancia y sus principales factores de riesgo. 

Tratamiento de la disfunción de las cuerdas vocales:

El tratamiento de la disfunción de las cuerdas vocales está orientado a tratar los episodios agudos y a controlar los que pudieran presentarse a largo plazo, por lo que el mismo será diferente dependiendo del caso:

Episodio agudo:

Preguntar a los padres por la exposición a agentes irritantes que hayan podido desencadenar el movimiento paradójico de las cuerdas vocales.

Descartar la presencia de procesos fisiopatológicos asociados al trastorno, como: Reflujo gastroesofágico, asma bronquial, tumor cerebral, fibrosis quística o encefalopatía; de estar presente alguno de ellos, deben ser tratados.
Cuando la causa es desconocida, la única forma de tratar al niño es controlando sus síntomas, con alguno de los siguientes:

Heliox: Es una mezcla de oxígeno y helio, la cual al ser menos densa que el aire, al ser inhalada, permite que disminuya el flujo turbulento en la vía aérea y reduce los ruidos respiratorios. Esta es una terapia efectiva, que no sólo controla los síntomas del niño, sino que también ayuda a disminuir el grado de ansiedad que presenta. Este tratamiento no es efectivo para tratar patologías obstructivas de las vías respiratorias inferiores, como el asma.

Ventilación: Que puede ser con presión positiva intermitente o con presión positiva continua de la vía aérea, ambas permiten un ensanchamiento de la glotis, reduciendo así la turbulencia.

Anestesia: Con propofonol se utiliza para frenar los ataques, pero debe ser usada asociada a una benzodiacepina para reducir la ansiedad del paciente.

Toxina botulínica tipo A: La cual debe ser administrada directamente en la laringe y en casos de movimiento paradójico de las cuerdas vocales graves.

Traqueostomía: Esta es la última alternativa terapéutica y debe ser usada solo en casos extremadamente graves y en donde la vida del niño esté en peligro.

Psicoterapia: Servirá para reducir la ansiedad del niño, disminuyendo el riesgo de que se presente otro episodio, además de que permite identificar factores psicológicos que pudieran asociarse al origen de la patología.
A largo plazo:

En casos en donde el movimiento paradójico de las cuerdas vocales se vuelve crónico, será necesario el manejo multidisciplinario, con un equipo de profesionales integrado por un foniatra, un psicólogo, un neumólogo y un otorrinolaringólogo.

Una parte fundamental del tratamiento es informarles a los padres que este no es un proceso maligno y que además se acompaña de un buen pronóstico.

Algunas veces será necesario el manejo con fármacos antiasmátios, pero esto es solo cuando la patología acompaña al movimiento paradójico de las cuerdas vocales, de lo contrario no.

Resulta útil la terapia con ejercicios respiratorios y de técnicas de fonación, con el objetivo de que el niño aprenda a jadear y a respirar de forma abdominal cuando se presenten los episodios agudos.

Psicoterapia: Se recomienda en aquellos niños con disfunción de las cuerdas vocales que no hayan mejorado con una terapia médica convencional y en los que se han identificado factores de riesgo psicológicos asociados al proceso. Esta debe ir orientada al abandono de la competitividad y a la relajación.

Fármacos: Como las benzodiacepinas y los antidepresivos en aquellos pacientes que no responden a las medidas terapéuticas previamente descritas.

Mascarilla facial: Esta es una nueva técnica que puede usarse en los episodios agudos o a largo plazo y consiste en una mascarilla facial que incrementa la resistencia de la vía aérea durante a inspiración, reduciendo de esa forma el flujo aéreo inspiratorio y así el estridor que presentan los niños.
Pronóstico de la disfunción de las cuerdas vocales:

En la mayoría de los casos, se observa un pronóstico favorable, especialmente en aquellos niños a los cuales se les explica cómo se da el proceso y la forma eficaz en la que puede controlarse.

Son pocos los niños que no evolucionan satisfactoriamente, obligando a los profesionales a implementar medidas terapéuticas más avanzadas.

No se han asociado muertes a estas patologías.
El movimiento paradójico de las curdas vocales es una patología que se presenta con más frecuencia en la edad adulta y que se caracteriza por un acercamiento anormal de las cuerdas vocales que se produce durante la inspiración, la espiración (raramente) o ambas. Aún no se conoce una causa exacta pero sí se saben cuáles son los mecanismos fisiopatológicos que desencadena el proceso.

Para establecer un diagnóstico no es suficiente con la interrogación, ya que debe observarse el movimiento de acercamiento de las cuerdas vocales mediante una laringoscopia; el tratamiento es distinto para los episodios agudos (los cuales suelen confundirse con crisis asmáticas) y para los episodios a largo plazo, sin embargo, se observa en casi todos los casos, una buena respuesta a las medidas terapéuticas.

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