El acretismo placentario es la adherencia anormal de la placenta en la pared del útero y por lo tanto la misma está en contacto directo con el miometrio (capa muscular uterina). Esta es una de las patologías que puede presentar la placenta durante la gestación y es una de las complicaciones que se pueden presentar en el alumbramiento.
Con una elevada frecuencia, el acretismo placentario se asocia con casos de placenta previa, ya que la misma, aumenta las probabilidades de que se presente la patología. Durante las últimas décadas, los casos de acretismo placentario han aumentado de 10 a 15 veces y se afirma que los casos seguirán aumentando en vista de la relación existente entre la patología y los procedimientos quirúrgicos uterinos.
El acretismo placentario está asociado a una elevada morbimortalidad materna, ya que en el momento del alumbramiento, se puede producir una hemorragia masiva (con pérdidas sanguíneas de 3 a 5 litros). Esto denota la importancia de siempre estar preparados para enfrentarse a este tipo de patologías en casos de que llegaran a presentarse.
Factores de riesgo de acretismo placentario:
Se sabe que el acretismo placentario se produce debido a alteraciones en el desarrollo de la decidua basal o porque no se formó de manera apropiada la membrana de Nitabuch, pero se han descrito algunos factores de riesgo que aumentan las probabilidades de que se presente, como:
Cesáreas o cirugías uterinas previas: Estos son los factores de riesgo más comúnmente asociados a casos de acretismo placentario.
Placenta previa: Es otro de los factores de riesgo que tienen mayor incidencia en los casos de acretismo placentario y si se combina con una cesárea previa, aumenta el riesgo hasta en un 25%.
Madres mayores de 30 años, multíparas.
Antecedentes de legrado uterino.
Antecedentes de retención placentaria.
Antecedentes de extracción manual de la placenta.
Clasificación:
Se han descrito dos maneras para clasificar al acretismo placentario, según su extensión y según el grado de penetración, como se muestra a continuación:
Por su extensión: Son tres tipos:
Focal: Cuando el acretismo placentario sólo involucra áreas pequeñas de la placenta.
Parcial: Se ven uno o más cotiledones afectados por el acretismo placentario.
Total: En donde la superficie completa de la placenta está comprometida, es decir, está adherida por completo al miometrio.
Por su penetración: Es decir, por el grado de invasión de las vellosidades en el miometrio:
Placenta acreta: Hay adherencia anormal de la placenta a la pared uterina, ya sea total o parcial, pero las vellosidades coriales no invaden el miometrio.
Placenta íncreta: En estos casos, las vellosidades coriales invaden el miometrio.
Placenta pércreta: Las vellosidades coriales penetran la serosa del útero, pudiendo llegar la extensión hasta órganos vecinos.
A pesar de esta clasificación se conoce como acretismo placentario a cualquiera de los tres subtipos previamente descritos.
Manifestaciones clínicas del acretismo placentario:
La mayoría de las gestantes que tienen un acretismo placentario, no presentan síntomas durante su embarazo, es decir, es asintomática.
Se puede presentar hemorragia, pero esto es cuando hay una placenta previa asociada o cuando las vellosidades coriales invaden la vejiga, manifestándose entonces como hematuria macroscópica.
A pesar de esto, no quiere decir que el acretismo placentario no sea una patología grave, más bien todo lo contrario, ya que sus complicaciones están asociadas a una elevada morbimortalidad materna, como:
Hemorragia incontrolable.
Coagulación intravascular diseminada.
Reacciones transfusionales.
Sobrecarga de líquidos.
Infección.
Diagnóstico de un acretismo placentario:
Primeramente se debe tomar en cuenta, que el diagnóstico de acretismo placentario suele realizarse después del parto y casi nunca es un hallazgo antenatal.
Historia clínica: A pesar de que es necesario el interrogatorio para conocer la presencia de factores de riesgo para acretismo placentario, generalmente estos casos son de hallazgos intraparto, ya que suele ser asintomática.
Diagnóstico de sospecha: Cuando se presentan algunas situaciones que hacen sospechar de acretismo placentario, aún cuando no se tenga un diagnóstico certero.
En casos de parto por vía vaginal: Que en el período de alumbramiento, haya retardo de más de 30 minutos para la expulsión espontánea de la placenta. Imposibilidad o dificultad para retirar la placenta de forma manual y de hacerse, se da de forma incompleta, lo que genera una hemorragia masiva.
En casos de cesárea segmentaria: Se suele observar un área de tamaño variable e hipervascularizada con una tonalidad azulada, los vasos son de aspecto varicosos en la superficie uterina.
Estudios de imágenes:
Ecografía: Hay una serie de criterios ecográficos para decir que se está en presencia de un acretismo placentario, son los siguientes: Pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria, adelgazamiento de la zona uterina y extensión de tejido placentario a través de la serosa uterina, es decir, placenta pércreta.
Doppler placentario: Es de gran utilidad, ya que puede observarse: Flujo lacunar difuso en el parénquima, hipervascularidad en la interfase vejiga-serosa y estructuras retroplacentarias tortuosas.
Estudio histopatológico: Este es el único método que da el diagnóstico certero de acretismo placentario, ya que demuestra la ausencia de decidua y el contacto directo entre las vellosidades coriales y el miometrio.
Conducta a seguir en casos de acretismo placentario:
Antes del parto:
Si se logra hacer un diagnóstico presuntivo de acretismo placentario antes del parto, lo cual sería lo ideal para disminuir el riesgo de morbimortalidad materna, mediante estudios imagneólogicos, se deben seguir las siguientes indicaciones:
Se le debe advertir a la paciente acerca de los riesgos y complicaciones asociados a la patología.
Control prenatal debe ser especial.
Finalizar el embarazo entre las 36 y 37 semanas de gestación, esto porque sería un embarazo a término y habría madurez pulmonar y para disminuir el riesgo de hemorragia materna.
Durante el parto: Se debe contar con un equipo multidisciplinario, además de tener preparados hemoderivados en caso de que la madre los necesite, y específicamente durante el alumbramiento, se debe evitar una extracción forzada.
Tratamiento:
Hay ciertas medidas conservadoras en aquellos casos en que la madre quiera conservar su útero, esto con el fin de mantener su fertilidad, existen tres opciones de tratamiento:
Extracción de placenta y sutura de los defectos uterinos: Se debe intentar retirar la mayor cantidad de placenta que sea posible, luego se procede a suturar los defectos del útero, esto debe hacerse mientras a la paciente se le administran oxitócicos y antibióticos; este tratamiento es más útil y efectivo cuando el acretismo placentario es focal.
Resección localizada y reparación uterina.
Legrado de la cavidad uterina y dejar la placenta in situ: Este método ha demostrado una gran eficacia en los casos en donde no hay un sangrado muy importante y la madre quiere conservar su útero, consiste en dejar la placenta en su lugar, cortando el cordón umbilical lo más cerca posible de ella y se administran antibióticos para prevenir la infección.
Pero, la verdad es que el tratamiento ideal es la histerectomía puerperal total, es decir, extraer el útero de la madre para evitar la hemorragia producto del acretismo placentario.
Si se presenta invasión de la vejiga, es decir, aquellos casos de placenta pércreta, se debe realizar una ceteterización de uréteres antes de realizar la cesárea y por último realizar histerectomía. Hay que dejarles en claro a estas pacientes, que el riesgo es muy alto y el pronóstico no es favorable, debido al gran número de lesiones que produce este tipo de acretismo placentario.
El acretismo placentario, es una de las múltiples patologías que puede presentar la placenta durante el embarazo, en donde se incluyen las otras patologías que son la placenta previa (estrechamente relacionada con la aparición de acretismo placentario) y el desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada, entre otras. Como ya se dijo anteriormente, es difícil realizar un diagnóstico pre natal en vista de que normalmente cursa de forma asintomática y es aquí donde destaca la importancia del control pre natal, porque en el mismo es donde se detectarían factores de riesgo para que se presente esta patología, además de una correcta revisión de los ultrasonidos realizados a la madre y así poder estar preparados a la hora de atender el parto cuando hay imágenes sugestivas de acretismo placentario.
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