Antes de describir cuáles son las anomalías del cordón umbilical más frecuentes, se deben conocer algunas características de un cordón umbilical normal:
Diámetro de 1-2,5 centímetros.
Longitud de 30 a 60 centímetros.
Tres elementos vasculares (dos arterias y una vena).
Bucles que se extienden por todo el cordón umbilical, aproximadamente son 11.
Cualquiera de estas características normales pueden verse alteradas, presentándose así anomalías del cordón umbilical.
Anomalías del cordón umbilical:
Las distintas anomalías del cordón umbilical que pueden presentarse, se dividen según la característica del mismo que se vea alterada:
Anomalías de la longitud.
Anomalías del diámetro.
Anomalías de la inserción de los vasos umbilicales.
Anomalías del curso de los vasos umbilicales.
Anomalías morfológicas.
Accidentes del cordón.
1.- Anomalías del cordón umbilical según su longitud:
Cordón umbilical corto:
Estas anomalías del cordón umbilical se caracterizan por ser cordones que miden menos de 30 centímetros de longitud, se presentan con poca frecuencia y pueden ser realmente cortos o esto puede ser solo aparente (ocurre por las circulares del cordón), estos casos se asocian a inversión uterina, rotura uterina, sufrimiento fetal agudo y desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.
Cordón umbilical largo:
A diferencia de un cordón umbilical corto, estamos ante un cordón umbilical largo cuando este mide más de 60 centímetros de longitud, estos casos se asocian con:
Factores maternos: Enfermedades de base (diabetes, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico) y edad materna avanzada.
Factores fetales: Fetos macrosómicos, sufrimiento fetal agudo, nudos del cordón y sexo del feto masculino.
Factores placentarios: Aquellas placentas que pesan más de 1 kilogramo.
2.- Anomalías del cordón umbilical según su diámetro:
Delgado:
Se presenta cuando el cordón umbilical mide menos de 1 centímetro de diámetro, también se puede definir como el cordón umbilical que se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, estas anomalías del cordón umbilical están asociadas a:
Restricción del crecimiento intrauterino, en vista de que el flujo sanguíneo se ve comprometido.
Líquido amniótico meconial.
Oligohidramnios.
Grueso:
Estos son los cordones umbilicales que tiene un grosor que se encuentra por encima del percentil 90 para la correspondiente edad gestacional y a pesar de que puede deberse a diversas causas, la más frecuente es el edema de la gelatina de Wharton, en donde aumenta la cantidad de dicho componente, por lo que el cordón se conoce como cordón gelatinoso.
3.- Anomalías del cordón umbilical según la inserción de los vasos umbilicales:
En condiciones normales, el cordón umbilical se inserta de forma excéntrica, de forma menos frecuente se inserta en el centro de la placenta y aún menos frecuentemente la inserción del mismo es marginal (placenta en raqueta), pero todas estas no tienen ninguna significancia patológica, sin embargo, se pueden presentar anomalías del cordón umbilical con respecto a la inserción de los vasos umbilicales, como las que se describen a continuación:
Inserción velamentosa y vasa previa:
Comunicación interventricular.
Atresia esofágica.
Espina bífida.
Arteria umbilical única.
Con respecto a la vasa previa es aquella situación que se presenta cuando los vasos umbilicales que atraviesan las membranas entran en contacto con el orificio cervical interno por debajo de la presentación fetal, se presenta en aproximadamente 2 de cada 10.000 embarazos y se debe tener precaución en estos casos porque al realizar una aminorrexis, se pueden romper a su vez estos vasos umbilicales, ocasionando la muerte fetal por una hemorragia exanguinante.
Diagnóstico:
Estas anomalías del cordón umbilical pueden detectarse mediante una ecografía simple cuando se observan imágenes paralelas o circulantes que están cercanas al orificio cervical interno, sin embargo, para un diagnóstico definitivo debe realizarse una ecografía Doppler color.
Conducta:
Se debe planificar cesárea, la cual debe realizarse antes de que se produzca el inicio del trabajo de parto de forma espontánea.
4.- Anomalías del curso de los vasos umbilicales:
Agenesia del ductus venoso:
Esto se observa con cierta frecuencia, lo que provoca que el flujo venoso umbilical tome vías alternativas como:
Conexión suprahepática a la vena cava inferior.
Conexión suprahepática directa a la aurícula derecha.
Conexión infrahepática a la vena cava inferior.
Conexión subcutánea con formación de “caput medusa”.
Conexión ilíaca derecha o izquierda.
Algunas de las malformaciones asociadas a estas anomalías del cordón umbilical son:
Hipotonía muscular.
Aneuploidias.
Hernias diafragmáticas.
Obstrucción ureteral.
Diagnóstico:
Se establece mediante un ultrasonido, en donde se observará la ausencia de conexión entre la vena umbilical y la vena porta, mientras que el resto de los hallazgos van a depender de la vía alternativa que siga el flujo sanguíneo umbilical.
Vena umbilical derecha persistente:
Estas anomalías del cordón umbilical ocurren en 23 de cada 10.000 embarazos y se producen debido a que la vena umbilical derecha no se cerró de forma espontánea a las 6 semanas de gestación, por lo que esta persiste, sin embargo, esta anomalía tiene un pronóstico muy favorable.
Diagnóstico:
Los hallazgos al realizar la ecografía son:
Vena umbilical incurvada hacia la cámara gástrica.
Vesícula biliar hacia medial con respecto a la vena umbilical intraabdominal.
5.- Anomalías del cordón umbilical según la morfología:
Circulares:
Estas anomalías del cordón umbilical son frecuentes, se presentan con una incidencia de 10-30% y se refieren a la presencia de una o más vueltas del cordón alrededor del cualquier parte del cuerpo del feto, pero las que se presentan con mayor frecuencia son las circulares del cuello o también llamadas circulares nucales, estas son importantes porque dependiendo de si son muy ajustadas o no pueden comprometer la circulación útero-placentaria, lo que puede llevar a hipoxia y por lo tanto a sufrimiento fetal agudo o a muerte fetal. La mayoría de los cordones que hacen circulares, tienen menos bucles que los cordones normales.
Diagnóstico:
Se sospecha de estas anomalías del cordón umbilical cuando:
A través del interrogatorio hecho a la madre, el cual revela disminución de los movimientos fetales percibidos por ella.
A través de la ecografía al evidenciarse las vueltas del cordón alrededor del cuerpo del feto.
Al monitoreo fetal intraparto, el feto presenta variaciones de su frecuencia cardíaca con tendencia a la bradicardia.
Al realizar una ecografía Doppler y observar restricción del flujo sanguíneo en algún segmento del cordón umbilical.
Conducta:
Las circulares del cordón no son indicaciones para realizar una cesárea, ya que el parto por vía vaginal es perfectamente viable, solo debe tenerse precaución y cuando se expulse la cabeza del feto, se deben revertir las vueltas del cordón para luego pasar a la expulsión del resto del cuerpo, sin embargo, si el feto presenta inestabilidad, lo más recomendable es realizar una cesárea.
Brevedad:
Estas anomalías del cordón están caracterizadas por un cordón que tiene forma longilínea y que además no posee bucles, con una longitud que oscila entre 35 y 45 centímetros; la brevedad del cordón puede producir:
Falta de descenso de la presentación fetal.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.
Sufrimiento fetal agudo.
Hipoxia.
Rotura del cordón.
Trombosis del cordón.
Diagnóstico:
Se pueden observan las características de una brevedad del cordón al realizar un ultrasonido.
Nudos:
Estas anomalías del cordón umbilical son frecuentes y pueden presentarse:
Nudos verdaderos:
Estos se producen por movimientos que realiza el feto e incluso un mismo cordón umbilical puede llegar a tener 4 nudos verdaderos, normalmente, estos no suelen comprimir los elementos vasculares umbilicales hasta ocasionar alteraciones en vista de la superficie resbaladiza del cordón umbilical, sin embargo, en los casos en que sí sucede el compromiso de los vasos, es casi seguro que el feto morirá. Un feto cuyo cordón tenga un solo nudo verdadero tiene un riesgo cuatro veces mayor de morir que los fetos que no lo presentan. Diagnóstico: A pesar de que los nudos varaderos pueden identificarse fácilmente mediante una ecografía, mucha veces se dan falsos positivos a pesar de usar una ecografía 3D; en estos casos resulta útil la ecografía Doppler que puede detectar un defecto postestenótico en el flujo venoso umbilical o incluso una dilatación preestenótica.
Nudos falsos:
Estos son sumamente comunes y se deben a la torsión que realizan los distintos elementos vasculares y la gelatina de Wharton, por lo que no son patológicos.
Cordón umbilical liso:
Esto ocurre cuando el cordón umbilical no presenta ningún bucle y es relativamente frecuente, con una incidencia de 2,5-5%; los fetos con cordones umbilicales lisos presentan:
Alteraciones de la frecuencia cardíaca.
Líquido amniótico meconial.
Parto pre-término.
Oligohidramnios.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Teorías:
Existen dos teorías que intentan explicar por qué no se producen bucles en el cordón umbilical, dejándolo completamente liso:
Ausencia de las fibras helicoidales del músculo liso en las paredes del cordón, imposibilitando así la formación de los bucles.
Disminución de la presión intraarterial, lo que provoca que las mismas no sean los suficientemente turgentes para que se den los bucles.
Diagnóstico:
Se establece mediante un ultrasonido o ecografía Doppler, se debe tener en cuenta que a partir de las 20 semanas de gestación debe hacerse seguimiento continuo del bienestar fetal.
Arteria umbilical única:
El cordón umbilical normal posee tres elementos vasculares, pero pueden producirse anomalías del cordón umbilical en donde sólo tiene una arteria en vez de las dos que debería poseer, esto se debe a un proceso de atrofia en donde no se formó la segunda arteria umbilical. Es más frecuente en embarazos múltiples que simples.
Diagnóstico:
Observar las arterias umbilicales antes de las 20 semanas de gestación es difícil, por lo que el diagnóstico suele establecerse luego de dichas semanas de gestación, resultando más útil la ecografía Doppler para observar los elementos vasculares que el ultrasonido estándar.
Conducta:
Asesoría genética: En vista del gran número de malformaciones asociadas a los casos de arteria umbilical única, es necesario aconsejar a los padres para que acudan con un genetista que decida lo más ideal para este caso, como puede ser la realización de una amniocentesis para descartar malformaciones.
Ecocardiograma fetal.
Vigilar crecimiento fetal.
Medidas para evitar parto pre-término.
Realizar monitoreo fetal no estresante a partir de las 32 semanas de gestación.
Después del nacimiento, enviar la placenta junto con el cordón umbilical a anatomía patológica para su estudio.
6.- Accidentes del cordón umbilical:
En donde se incluyen el prolapso del cordón umbilical y sus distintas variedades, el prolapso del cordón umbilical es la protrusión del mismo en el canal del parto, el cual se ubica por delante de la presentación fetal.
Variedades:
Se distinguen las siguientes variedades de prolapso del cordón umbilical:
Procúbito: El cordón umbilical se encuentra por delante de la presentación fetal, pero en vista de que las membranas ovulares están íntegras, no hay salida del mismo a través de la vagina.
Procidencia: Hay salida del cordón a la vagina por delante de la presentación fetal en vista de que las membranas ovulares se encuentran rotas, esta es la variedad más grave.
Lateroincidencia: También se conoce con el nombre de prolapso oculto de cordón y ocurre porque el cordón se ubica lateral a la presentación sin sobrepasarla, en estos casos las membranas ovulares pueden estar indemnes o rotas.
Clasificación:
Según el grado de prolapso, tenemos que se puede clasificar en:
Primer grado: El cordón umbilical tiene localización intrauterina.
Segundo grado: El cordón umbilical se encuentra en la vagina.
Tercer grado: Se observa el cordón umbilical extravulvar.
Factores predisponentes:
Aún no se conocen con exactitud las causas de estas anomalías del cordón umbilical, aún así se han asociado varios factores predisponentes que se mencionan a continuación:
Presentaciones fetales viciosas.
Distocias óseas maternas.
Bajo peso fetal.
Embarazos múltiples.
Multiparidad.
Iatrogenia.
Diagnóstico:
A la inspección de vulva, se pueden evidenciar prolapsos de tercer grado.
Los prolapsos de segundo grado se diagnostican al colocar el espéculo y observar el cordón umbilical en el canal vaginal.
Tacto vaginal: Mediante el cual puede palparse el cordón umbilical por delante de la presentación y saber si está latiendo o no.
Tratamiento:
Primero, debe establecerse la vitalidad fetal, algunas veces el cordón umbilical puede no tener latido y el feto continuar vivo, por lo que para comprobar la vitalidad del feto, se recurrirá al uso de un instrumento para escuchar sus latidos:
Si el feto está vivo: Realizar cesárea de emergencia.
Si el feto está muerto: En la mayoría de los casos, se sigue una conducta expectante hasta que se produzca la expulsión por vía vaginal.
Medidas para que el feto no comprima el cordón umbilical:
Inhibir la dinámica uterina con el uso de fármacos útero-inhibidores.
Colocar a la paciente en posición de Trendelembur o genopecoral.
Rechazar con la mano la presentación fetal hacia el abdomen para aliviar la compresión del cordón umbilical.
Como ya vimos, se pueden presentar muchas anomalías del cordón umbilical, la mayoría de ellas se pueden detectar mediante ecografías sencillas y de esta manera tanto los padres como los médicos están preparados para estos casos, por otro lado se pueden presentar accidentes del cordón umbilical los cuales son sumamente graves ya que ponen en peligro la vida del feto, necesitándose de un diagnóstico precoz y de una actuación rápida para garantizar la vitalidad fetal.
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