La cojera en niños no representa un motivo de consulta muy frecuente en la práctica clínica y eso se debe esencialmente al hecho de que el patrón de marcha de los adultos no se alcanza hasta los tres años de edad. La cojera se refiere a una alteración en el patrón normal de la marcha que debe tener un niño en función de su edad.
En diversas ocasiones, se presentan casos en donde madres acuden a consultas con especialistas preocupadas de que sus hijos están caminando de forma anormal, por lo tanto es deber del médico evaluar dicha anormalidad y establecer la causa que la está provocando. Existen múltiples causas de cojera, que van desde causas traumáticas hasta infecciosas.
Causas de cojera en niños:
Independientemente de la causa específica de la cojera, siempre se presenta producto del dolor, de la debilidad muscular o de las deformidades esqueléticas y a continuación se describen las causas más comunes:
1.- Causas neurológicas:
1.1.- Alteraciones de la placa motora:
La forma más frecuente de estas alteraciones es la miastenia gravis, la cual es una enfermedad autoinmune que cursa con debilidad muscular progresiva y fatigabilidad.
Los síntomas iniciales suelen ser: Disfagia, disartria y ptosis palpebral.
Algunas veces, puede predominar la debilidad de la musculatura proximal de los miembros.
1.2.- Neuropatías:
Grupo de enfermedades en las que se produce una afectación de los nervios periféricos, las mismas pueden cursar con trastornos autonómicos, motores y sensitivos.
La forma más frecuente es el síndrome de Guillain-Barré y se sospechará de esta condición cuando exista debilidad de los miembros inferiores y ausencia de los reflejos osteotendinosos.
1.3.- Disrafismo espinal:
Es un grupo de alteraciones del desarrollo de la línea media posterior, por defectos en el cierre del tubo neural.
Abarca desde la espina bífida hasta el mielomeningocele.
1.4.- Distrofia simpática refleja:
Esta condición está causada por una alteración en el sistema nervioso simpático periférico y afecta con más frecuencia a adolescentes del sexo femenino.
Se caracteriza por un dolor intenso y desproporcional en comparación con los hallazgos de la exploración.
El miembro afectado se muestra inicialmente eritematoso y caliente; mientras que en fases crónicas, puede estar frío y sudoroso.
2.- Causas traumáticas:
2.1.- Espondololistesis, espondilólisis y herniación del núcleo pulposo:
La espondilólisis es un defecto de la zona interarticular de los cuerpos vertebrales y en el caso que llegue a presentarse un deslizamiento del cuerpo intervertebral sobre el disco, se conoce como espondilolistesis.
Las tres condiciones cursan con dolor de espalda, el cual se irradia a los muslos y puede dificultar la marcha.
2.2.- Fracturas, esguinces y contusiones:
Los traumatismos son las causas más frecuentes de cojera en niños pero algunas veces pueden haber fracturas en las que no hay antecedente de un traumatismo previa como con los casos de:
Fracturas por malos tratos:
Esta situación se debe sospechar en aquellos lactantes menores sin una historia coherente que pueda explicar la lesión y los cuidadores no reconocen la existencia de un traumatismo. Si se sospecha de esta situación, entonces deben investigarse otras posibles lesiones asociadas.
Fracturas de estrés:
Estas son otras causas de cojera en niños y se producen por traumatismos repetidos de baja intensidad, presentándose con frecuencia en aquellos niños que practican mucho deporte.
Fracturas de los primeros pasos:
Estas se presentan en lactantes y se deben al proceso de cuando comienzan a caminar. El mecanismo por el que se producen es la torsión de la tibia sobre el pie, lo que genera fracturas espiroideas no desplazadas siendo la región distal de la tibia la que se ve frecuentemente más afectada.
2.3.- Heridas y lesiones de partes blandas:
Estas causas deben tenerse en cuenta en niños pequeños que aún no han adquirido el lenguaje.
Entre las lesiones a tener en cuenta están: Rozaduras del zapato, inyecciones intramusculares (como vacunas), alteraciones en las uñas de los pies y lesiones interdigitales.
3.- Causas neoplásicas:
3.1.- Tumores intraabdominales:
En el caso de presentarse dolor, es producto de la irritación peritoneal, siendo los tumores más asociados a esto el tumor de Wilms y el neuroblastoma.
Generalmente, esos tumores cursan con signos de afectación general.
3.2.- Tumores óseos, musculares o cartilaginosos de los miembros:
Estos son diagnósticos que deben tenerse en cuenta cuando la cojera tiene una evolución subaguda o tórpida, además de que el dolor afecta las metáfisis óseas.
Los tumores óseos benignos más frecuentes son los osteocondromas y el quiste simple.
Entre los tumores malignos más comunes están: Sarcoma de Ewing y el osteogénico.
En relación con esto, te puede interesar leer: Osteosarcoma, tumor primario más frecuente.
3.3.- Neoplasias hematológicas:
Aunque no es una causa muy común de cojera en niños, aproximadamente el 25-30% de las leucemias debutan con dicho síntoma y en estos casos, la cojera tiene una evolución subaguda y además hay manifestaciones sistémicas.
Te puede interesar leer: Leucemia mieloide aguda, neoplasia en la infancia.
3.4.- Tumores que comprimen el canal raquídeo:
Los síntomas que presente el niño dependerán del segmento afectado.
Entre las manifestaciones destacan las parestesias (sensación de hormigueo) y debilidad de los miembros inferiores; pudiendo llegar hasta un nivel medular.
Los niños pequeños suelen presentar síntomas inespecíficos como irritabilidad y negatividad a sentarse o caminar.
4.- Causas infecciosas:
4.1.- Enfermedad de Lyme:
Esta enfermedad es otra de las causas de cojera en niños y es producida por la bacteria Borrelia burgdorferi, la cual se transmite por la picadura de la garrapata.
Se caracteriza por una artritis que es monoarticular , migratoria y que afecta a grandes articulaciones, la cual puede aparecer de semanas a meses después de la picadura de la garrapata.
Puede cursar con fiebre.
Típicamente aparece eritema migrans.
Para saber más sobre la enfermedad de Lyme, pincha aquí.
4.2.- Artritis séptica:
La artritis séptica es un proceso infeccioso de las articulaciones en donde se produce de forma aguda, destrucción de su estructura y se sospecha de esta condición en lactantes que tienen fiebre, impotencia funcional e inflamación articular.
Representa una urgencia ortopédica, la cual requiere la instauración inmediata de tratamiento con el fin de evitar secuelas.
4.3.- Miositis:
Es la inflamación de los músculos ocasionada por infecciones virales.
Fundamentalmente se ven afectados los músculos de las piernas y de la cintura escapular.
El niño presenta dolor e impotencia funcional.
4.4.- Osteomielitis:
Esta es la infección que inicialmente afecta al hueso y que luego puede extenderse a la articulación, cuando se presentan estos casos, la cojera tiene una evolución subaguda.
4.5.- Piomiositis:
Se refiere a la infección piógena (con pus) del tejido muscular que probablemente es ocasionada por una bacteriemia, la cual se refiere a cuando una bacteria invade el torrente sanguíneo.
El microorganismo que se asocia frecuentemente es el Staphylococcus aureus.
Suele localizarse en el músculo psoas, pero también puede afectar a los aductores y obturadores.
En fases avanzadas de la enfermedad, se puede presentar fiebre.
4.6.- Celulitis:
Es la infección de la dermis y del tejido celular subcutáneo y algunas veces, se puede detectar a puerta de entrada (herida, espina clavada).
Se caracteriza por presentarse con signos de flogosis (aumento de volumen, rubor, dolor). También puede presentarse fiebre y afectación del estado general.
4.7.- Discitis:
Es la inflamación del disco intervertebral y del cuerpo vertebral adyacente.
Aunque aún no se conoce su causa específica, se plantea una probable etiología infecciosa.
La edad media de presentación es a los tres años y puede cursar con fiebre.
El niño afectado se muestra irritable, rechaza sentarse, ponerse de pie y caminar.
5.- Causas inflamatorias-autoinmunes:
5.1.- Enfermedades reumáticas
En este grupo entran:
Púrpura de Schönlein-Henoch.
Lupus eritematoso.
Artritis idiopática juvenil.
5.2.- Sinovitis transitoria de la cadera:
Es una inflamación autolimitada de la cadera y suele ser precedida de una infección respiratoria o gastrointestinal.
En vista de las similitudes que guarda con la artritis séptica, se debe establecer diagnóstico diferencial.
5.3.- Urticarias:
Algunas veces, las urticarias que tienen un origen infeccioso, pueden llegar a ocasionar artritis y esto se manifiesta como cojera.
Además de las lesiones típicas que son los habones, otro dato que orienta hacia este diagnóstico es el prurito.
5.4.- Artritis reactiva:
Esta causa de cojera en niños es una inflamación estéril de las articulaciones, la cual afecta a grandes articulaciones.
Suele estar precedida en los 20 días previos por un proceso infeccioso genitourinario o gastrointestinal (yersinia, salmonella).
6.- Causas ortopédicas congénitas o adquiridas:
6.1.- Discrepancia de longitud de los miembros inferiores:
Se refiere a la diferencia de longitud en cada miembro inferior de más de 1 centímetro pudiendo ser la causa congénita (malformaciones, displasia de cadera); adquirida (por enfermedades que afectan al cartílago de crecimiento) o idiopática.
6.2.- Displasia del desarrollo de la cadera:
Esta es una causa de cojera en niños y se trata de una enfermedad evolutiva de la cadera, la cual abarca desde lesiones radiológicas pequeñas hasta cuadros de inestabilidad grave.
Lo más común es que se diagnostique durante el período neonatal al realizar las maniobras de Barlow y Ortolani pero de no ser así, puede manifestarse como cojera cuando el niño comienza a caminar.
6.3.- Coalición tarsal:
Esta es otra de las causas de cojera en niños y se refiere a la fusión de los huesos del tarso, secundaria a un defecto de segmentación congénito siendo las más frecuentes la caláneo-escafoidea y subastragalina.
Se manifiesta por dolor en el tarso.
6.4.- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes:
Se produce por una osteonecrosis (necrosis del hueso) idiopática (sin causa) de la cabeza del fémur, la cual aparece con mayor frecuencia entre los 4 y 8 años de edad.
Se caracteriza por un cuadro de cojera y dolor insidioso, los cuales empeoran con la actividad.
Usualmente, el dolor de la cadera es referido a la rodilla.
6.5.- Alteraciones del cartílago de la rodilla:
Condromalacia:
Es una alteración del cartílago articular rotuliano que se caracteriza por dolor, el cual suele presentarse al cruzar las piernas o subir escaleras.
Menisco discoide:
Es una alteración congénita en la forma y estructura del menisco.
En niños pequeños, se manifiesta por la palpación de un resalte en la cara lateral de la rodilla por el contrario en escolares, se manifiesta por chasquidos o bloqueos localizados en dicha zona.
6.6.- Epifisiolisis de la cadera:
Es el desplazamiento gradual o brusco de la epífisis femoral proximal respecto al cuello del fémur y aunque no se conoce su causa, es característica de adolescentes obesos.
El dolor suele referirse a glúteos o rodilla.
Representa una urgencia quirúrgica.
6.7.- Osteocondritis disecante:
Esta enfermedad se produce por microtraumatismos que afectan a un segmento del cartílago articular y por lo tanto, al hueso subyacente.
Se localizan en la rodilla, tobillo y pie.
Enfermedad de Freiberg: El hueso afectado es el segundo metatarsiano.
Enfermedad de Köhler: El segmento óseo afectado es el escafoides.
Producen dolor, el cual se exacerba con la actividad.
6.8.- Apofisitis de tracción:
Estas son lesiones producidas en los centros de osificación por sobrecarga en los puntos de inserción de grandes tendones y son lesiones comunes en los deportistas, siendo las más frecuentes las enfermedades de:
Osgood-Schlatter: Se ve afectada la tuberosidad anterior de la tibia.
Sever: Tuberosidad posterior del calcáneo.
Sinding-Johansen-Larsen: Afección del polo inferior de la rótula.
7.- Otras causas:
Hay otras causas de cojera en niños que son menos frecuentes, entre las cuales están:
Enfermedades hematológicas:
Hemofilia.
Anemia de células falciformes.
Enfermedades abdominales:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Apendicitis aguda.
Enfermedades genitourinarias:
Torsión testicular.
Epididimitis.
Para saber más sobre las causas de cojera en niños, te recomiendo ver el siguiente vídeo:
Causas de cojera en niños más frecuentes según la edad:
Menores de 3 años:
Malos tratos.
Displasia-luxación congénita de cadera.
Fracturas de los primeros pasos.
Artritis séptica.
Discitis.
Osteomielitis.
Discrepancia congénita en la longitud de los miembros.
Niños de 3 a 10 años:
Menisco discoide.
Sinovitis transitoria de la cadera.
Tumores.
Artritis séptica.
Leucemia.
Osteomielitis.
Artritis idiopática juvenil.
Enfermedad de Perthes.
Discrepancia adquirida en la longitud de los miembros.
Fracturas.
Mayores de 10 años:
Artritis gonocócica.
Contusiones y esguinces.
Coalición tarsal.
Fracturas y fracturas de estrés.
Tumores.
Epifisiolisis de la cabeza del femur.
Escoliosis.
Apofisitis.
Epifisiolisis, espondilolistesis.
Osteocondritis disecante.
Condromalacia.
¿Cómo saber a qué se debe la cojera en niños?
Siempre es importante identificar a qué se debe la cojera en niños para idear un plan de tratamiento específico, sin embargo, hay que tener en cuenta que casi ninguna de las causas requiere una actuación inmediata, excepto los casos de: Leucemias, epifisiolisis de la cabeza femoral y artritis séptica.
1.- Interrogatorio:
Una parte muy importante para diagnosticar la causa de la cojera es el interrogatorio, con el cual se obtienen datos importantes y entre los datos que pueden ser recolectados con el mismo están:
1.1.- Antecedentes familiares:
Hay algunas patologías que pueden cursar con cojera y que tienen un carácter hereditario.
Tomando esto en consideración, deberá preguntarse si hay antecedentes familiares de: Hemoglobinopatías, lupus eritematoso, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis idiopática juvenil.
1.2.- Historia perinatal y desarrollo psicomotor:
Deben ser evaluados los aspectos del desarrollo psicomotor, como: sostén cefálico, sedestación, bipedestación y comienzo de la marcha. Especialmente en aquellos niños que presentan alteración de la marcha sin dolor.
La presentación de nalgas, se suele asociar con displasia del desarrollo de la cadera y otras malformaciones de los miembros inferiores.
1.3.- Enfermedades previas y signos asociados:
Fiebre: Es un signo indicativo de un proceso infeccioso (artritis séptica), enfermedad reumática (artritis idiopática juvenil) o infección de los tejidos blandos (absceso, celulitis).
Antecedentes de procesos virales: Ya sean respiratorios o gastrointestinales, los cuales pueden preceder a la sinovitis transitoria de cadera o a la artritis reactiva.
Enfermedad de base:
Siempre deberá preguntarse por la existencia de manifestaciones clínicas previas que sugieran una enfermedad de base:
Picadura de garrapata (enfermedad de Lyme), cambio reciente de zapatos o inyección intramuscular.
Impétigo o exantemas con sobreinfección bacteriana, que puedan ser el foco de una artritis séptica.
Exantemas indicativos de artritis idiopática juvenil, enfermedad de Lyme o urticaria aguda.
1.4.- Traumatismo previo:
Los traumatismos son las causas más frecuentes de cojera en niños y si hay antecedente de un traumatismo previo, orientará hacia una causa traumática.
Es importante tener en cuenta que en algunos tipos de fracturas no existe el antecedente de traumatismo previo, como: Maltrato, fractura de los primeros pasos, fracturas de estrés.
Cuando el niño es víctima de maltrato, la localización y morfología de las lesiones no coinciden con lo referido por los padres.
A pesar de ser las causas más comunes de cojera y de existir el antecedente, es probable que el síntoma se deba a otra causa.
1.5.- Tiempo de evolución:
Cojera aguda: Es más frecuente en os casos de un traumatismo reciente o de una infección aguda.
Cojera crónica o subaguda: En estos casos debe sospecharse de una enfermedad neoplásica o reumática.
1.6.- Características del dolor:
En la mayoría de los casos (80%), el dolor es un síntoma que acompaña a la cojera, por lo que es importante estudiar las características del dolor:
Tipo de dolor: El dolor mecánico, el cual se incrementa con la actividad y empeora a lo largo del día, es típico de cuadros de sobrecarga funcional como las apofisitis mientras que el dolor ocasionado por el osteoma, cede con el uso de AINES. El dolor inflamatorio es más intenso al comienzo del día y se produce en reposo, orientando el diagnóstico hacia enfermedades reumatológicas o neoplásicas. En el caso de estas últimas el dolor tiene predominio nocturno.
Irradiación: Algunas veces, las afecciones genitourinarias o abdominales pueden referirse como dolor a la marcha. En patologías de la cadera, el dolor suele irradiarse hacia pliegue inguinal, cara interna de los muslos y rodilla; mientras que el dolor que se origina en la columna y en la articulación sacroilíaca se irradia hacia los glúteos y parte posterior del muslo.
Intensidad: El dolor leve, moderado e intermitente es frecuente en la artritis idiopática juvenil, por otro lado, el dolor intenso agudo es característico de las infecciones agudas.
2.- Examen físico general:
2.1.- Valoración del estado general:
Antes los casos de cojera en niños, es necesario evaluar el estado general para poder orientar el diagnóstico.
El estado general puede estar afectado ante casos de infecciones, enfermedades reumatológicas o neoplasias.
2.2.- Exploración por órganos y aparatos:
Piel: Se debe evaluar la presencia de hematomas (leucemia, hemofilia), exantemas (lupus eritematoso, enfermedad de Lyme, urticaria aguda) o púrpura. También se deben buscar lesiones en las uñas, rozaduras en los pies o heridas.
Abdomen: Deberá explorarse en busca de signos de: Hernia inguinal, masas (tumores retroperitoneales), abdomen agudo (apendicitis) y hepatoesplenomegalia (enfermedades reumatológicas, neoplasias hematológicas).
Genitourinario: En el caso de dolor e inflamación de los testículos, se debe sospechar de torsión testicular o epididimitis.
Neurológico: Deben evaluarse el desarrollo psicomotor, el tono muscular, la fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. Estos últimos están ausentes en casos de polineuritis.
3.- Examen físico del aparato locomotor:
Esta parte del examen físico debe realizarse con el niño descalzo y con la mínima ropa posible, además debe ejecutarse en un espacio donde el niño pueda caminar suficiente para poder evaluar la marcha.
3.1.- Inspección:
Postura del niño:
Con el paciente en bipedestación (de pie) se procede a observar si hay asimetría corporal:
Escoliosis: Puede indicar discrepancia de longitud de las extremidades o enfermedades que afecten la columna vertebral.
Inflamación de la cadera: Sospechar de esta condición si hay actitud en rotación externa, abducción y semiflexión de la pierna.
Procesos genito-abdominales: Como son la epididimitis y la apendicitis aguda, que pueden ocasionar desviación del torso.
Deformidades y discrepancia en la longitud y grosor de los miembros:
Longitud de las piernas: La longitud de las piernas se mide desde la espina ilíaca antero-superior hasta el malelolo interno y hay asimetrías en casos de luxación congénita de la cadera, necrosis avascular de la cabeza del fémur y apifisiolisis.
Perímetro del muslo y la pantorrilla: Para medirlos, debe hacerse en la parte media, en el caso de observarse una diferencia mayor a 1-2 cm son indicativas de atrofia muscular.
Prueba de Galeazzi: Esta es una prueba usada para evaluar la asimetría en la longitud de los miembros inferiores ante la cojera en niños, para hacerlo se coloca al paciente en decúbito supino y se procede a flexionar las caderas y las rodillas, observando si ambas rodillas quedan a la misma altura.
Signos de inflamación articular:
Los signos de inflamación articular son:
Enrojecimiento.
Dolor.
Calor de la articulación.
Todos ellos orientan hacia enfermedad reumática o artritis infecciosa.
3.2.- Palpación:
La palpación debe comenzarse con aquellas articulaciones no afectadas.
Se deben buscar signos de inflamación como: Crepitación, hipersensibilidad, dolor y aumento de la temperatura.
Es esencial palpar las metáfisis de los huesos largos ya que es la localización más frecuente de los tumores e infecciones óseas.
3.3.- Movilidad:
Se debe evaluar la movilidad activa y pasiva de la cadera, la columna, la rodilla y los pies.
Primero se exploran las articulaciones no afectadas.
Se evalúan los movimientos naturales (rotación, flexo-extensión, abducción y aducción) y se identifica si existe limitación o se presenta dolor.
Cuando hay inflamación de la cadera, cursa con limitación de la rotación interna y de la abducción.
Cuando hay limitación de la flexión de la columna, orienta hacia discitis, mientras que cuando se produce dolor a la extensión, es característico de la espondilolistesis.
3.4.- Tipo de marcha:
La marcha es otro de los aspectos que deben ser evaluados ante una cojera en niños.
Marcha normal:
La marcha normal consta de dos fases:
Una de apoyo, en donde primero se apoya el retropié seguido de Antepié.
Y otra de deslizamiento o avance en línea recta de la pierna contraria.
Marcha antiálgica:
Es la que se presenta cuando existe un acortamiento en la fase de apoyo y esto se debe al dolor que se produce cuando el miembro afectado está en contacto con el suelo.
La mayoría de las cojeras (90%) son de este tipo.
Marcha en equino:
Se caracteriza por el apoyo del antepié antes que del retropié; siendo que en algunas veces, el mismo ni siquiera llega a apoyarse.
Puede deberse a la discrepancia en la longitud de los miembros inferiores o a la retracción del tendón de Aquiles.
Marcha en Tredelenburg:
Se presenta en los cuadros que cursan con inestabilidad de la cadera o deformidad de la cabeza del fémur, en donde hay disminución de la fuerza de la musculatura abductora.
Se caracteriza por una inclinación de la pelvis hacia el lado sano e inclinación de tronco hacia el lado contrario.
Es característica de la enfermedad de Perthes, luxación de la cadera y epifisiolisis.
Marcha en circunducción:
Se caracteriza porque la segunda fase de deslizamiento, no se realiza en línea recta.
Este tipo de marcha se observa en la discrepancia de longitud de los miembros inferiores.
Marcha en estepaje:
Ocurre cuando la rodilla se flexiona en extremo para no arrastrar el pie, produciéndose luego una caída súbita de ella.
Está ocasionada por procesos neurológicos que cursan con insuficiencia en el músculo tibial anterior.
La cojera en niños puede deberse a un gran número de causas, siendo las más frecuentes las traumáticas. Para poder identificar que está originando la cojera, será necesario realizar un interrogatorio y examen físico general y específico del aparato locomotor, además de valerse de los estudios paraclínicos para poder establecer un diagnóstico certero de la causa.
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