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Espondilodiscitis: Inflamación de la Columna

La espondilodiscitis es un proceso inflamatorio de la columna vertebral, que compromete tanto al disco intervertebral (discitis) y a los cuerpos vertebrales (osteomielitis). Esta es una patología raquídea, que suele afectar principalmente a niños menores de 6 años, siendo el segmento más afectado el lumbar.

La espondilodiscitis es una de las patologías raquídeas que entran en el grupo de las de origen infeccioso, siendo otras de este tipo las siguientes:

Mielitis.

Espondilitis.

Polirradiculopatías.

Discitis.

Meningitis.

Artropatía piógena.

Infecciones epidurales.
Si quieres saber más sobre polirradiculopatías, te recomiendo leer: Síndrome de Guillain Barré en la infancia.

Espondilodiscitis


Causas de la espondilodiscitis:

Aún no se sabe exactamente cuál es la causa de la patología, sin embargo, se atribuye con frecuencia a alguno de los dos procesos (o a ambos) descritos a continuación:

Infecciones:

Esta es la etiología más aceptada actualmente, porque explicaría no solo la presencia de microorganismos en hemocultivos o en aspirados de los discos vertebrales, sino también por la inflamación resultante.

Los gérmenes que se han aislado son en su mayoría bacterias, sin embargo, también pueden presentarse infecciones ocasionadas por otros agentes. Entre los microorganismos más comunes están:

Staphylococcus aureus: Este es el microorganismo aislado más frecuentemente.

Streptococcus epidermidis.

Streptococcus penumoniae.

Bacilos gram negativos: En este grupo se incluyen a la Kingella kingae y a la Escherichia coli.

Candida o micobacterias: Las infecciones por estos microorganismos son raras, aún así, se pueden presentar en niños mayores y en aquellos que tengan factores predisponentes asociados.
Según la edad del paciente, los gérmenes más comunes son:

Recién nacidos: Escherichia coli y Streptococcus del grupo B.

Lactantes: Neumococo y Haemophilus B.

Niños mayores: Pseudomonas.
Inflamación:

Hay algunos autores que sostienen que la espondilodiscitis se debe exclusivamente a un proceso inflamatorio y esto explicaría el por qué en más de la mitad de los niños afectados, no se aísla ningún tipo de microorganismo.

Sin embargo, es conveniente atribuir el origen de la patología a una combinación de ambos procesos, es decir, la infección desencadena la inflamación.
Traumatismos:

Hay algunos eventos traumáticos de la columna vertebral que pueden desencadenar una respuesta inflamatoria intensa, originando así la discitis.

¿Cómo ocurre la espondilodiscitis?

El segmento de la columna vertebral que se ve afectado con mayor frecuencia es el lumbar, específicamente los discos vertebrales L4 y L5, sin embargo, esto no implica que otros segmentos puedan afectarse igualmente, ya que se han descrito casos de discitis cervical.

Se produce una diseminación hematógena (que es la forma más frecuente de infección) desde un foco infeccioso primario, el cual puede ser: Infección urinaria, otitis media agudo o una infección respiratoria.
Si te interesa saber más acerca de la otitis en niños, puedes leer: Otitis y sus formas de presentación.

Diseminación hematógena: Se ve favorecida por los cambios en la vascularización de los discos vertebrales (los cuales cambian con la edad, ya que a los 7 años son menos profusos y a los 15 años se atrofian) porque se desarrollan las arterias periósticas periféricas.

Otras vías de afectación discal: Otras formas por las cuales puede verse una infección discal aparte de la hematógena, son: Diseminación desde una zona contigua o por una cirugía, pero estas son muy raras.
Manifestaciones clínicas de la espondilodiscitis:

Las manifestaciones clínicas que se asocian a este proceso son variables y dependen de la edad del niño, se presentan de forma progresiva y uno de los signos que puede estar ausente es la fiebre, que cuando se manifiesta es leve. Algo característico de estos niños, es que tienen un buen estado general.

Niños menores de 3 años:

Retraso de la marcha y gateo: Estas suelen ser las primeras manifestaciones en presentarse.

Irritabilidad.

Dolor a la bipedestación (estar de pie) y la sedestación (estar sentado).

Algunos niños pueden presentar cojera.
Niños mayores de 3 años:

Dolor localizado en zona lumbar o en las caderas.

También puede presentarse dolor a la deambulación.

El dolor solo se alivia con el decúbito supino.
Lesión localizada en T8-L1:

Cuando la las vértebras afectadas se localizan en dicho segmento, normalmente la espondilodiscitis se manifiesta como un cuadro gastrointestinal, caracterizado por:

Dolor abdominal.

Náuseas.

Anorexia.
Para saber más sobre el dolor abdominal en niños, pincha aquí.

Diagnóstico de la espondilodiscitis:

En muchas ocasiones, el diagnóstico no se establece de forma precoz en vista de que algunos niños no manifiestan ningún tipo de síntoma al inicio del proceso inflamatorio vertebral, haciendo que el diagnóstico se establezca algunas semanas después, teniendo como único antecedente una infección previa.

Anamnesis:

El interrogatorio es una herramienta muy importante, ya que pueden recogerse datos que orientan el diagnóstico, como:

Aparición y progresión de los síntomas: Preguntar por la forma en que aparecieron los síntomas que presenta el niño, su intensidad y la forma en que han ido evolucionando.

Grado de limitación funcional que presenta el niño.

Antecedente traumático: Ya que algunas veces, la causa de la patología puede ser un traumatismo en la columna vertebral.
Síntomas acompañantes:

A los padres se les debe preguntar por alguno de los siguientes síntomas en el caso de que su hijo presente dolor lumbar:

Molestias urinarias.

Fiebre.

Trastornos del sueño.

Parestesias (sensación de hormigueo) y/o paresia (debilidad).

Artralgias (dolor en las articulaciones).

Rigidez matutina.
Síntomas que hacen sospechar de una espondilodiscitis:

Dificultad para sentarse.

Fiebre elevada.

Dolor vertebral localizado.

Dolor de espalda.

Espasmo muscular.

Cojera.

Irritabilidad inexplicable.
Examen físico:

Niños pequeños:

Rechazo de la bipedestación o de la marcha.

Irritabilidad con la flexión de las caderas o con la palpación de la zona lumbar.

Contractura de los músculos paraespinosos.

Disminución de la lordosis lumbar.

Maniobra de Gowers: Uso de las manos para poder lograr la bipedestación.
Niños mayores:

Son capaces de localizar el dolor en la región lumbar.

Rigidez.

Limitación de los movimientos lumbares.
Afectación neurológica:

A pesar de que la afectación neurológica no es muy común, no se debe descartar una discitis en niños que las presenten; dichas manifestaciones pueden ser:

Alteraciones de los reflejos osteotendinosos.

Debilidad muscular.

Alteraciones del tono.
Otras:

Se deben valorar otros aspectos en el examen físico, como:

Zona sacroilíaca.

Alteraciones de la piel.

Palpación de apófisis espinosas.

Actitud estática.

Movilidad de la columna.

Deambulación.
Estudios de laboratorio:

El médico se puede valer de varios estudios de laboratorio cuando sospecha de una espondilodiscitis que aporten datos importantes que permitan establecer un diagnóstico certero, como:

Hematología completa: Puede ser útil para valorar la existencia de leucocitosis (presente en el 33% de los niños), pero algunas veces los valores de leucocitos pueden ser normales.

Velocidad de sedimentación globular: Suele estar elevada (mayor a 30 mm/h) en casi todos los casos.

Proteína C reactiva: Esta se encuentra elevada en la mitad de los casos y resulta útil para hacer el seguimiento del paciente.

Hemocultivo: Estos solo son positivos en pocos casos (37%), por lo que no se recomienda su realización.

Prueba de tuberculina: Esta debe realizarse en todos los niños en los que se sospeche de discitis, en vista de que se debe establecer un diagnostico diferencial con las formas diseminadas de la tuberculosis.

Aspiración con aguja guiada: En vista de que este es un procedimiento invasivo, sólo está indicado si el paciente no presenta mejoría con la antibioticoterapia empírica o cuando hay una afectación extensa del cuerpo vertebral. La muestra obtenida debe cultivarse en busca de bacterias, hongos y micobacterias. Este es un método más efectivo que los hemocultivos.
Estudios imagenológicos:

Radiografía lateral de columna:

Este es el primer estudio imagenológico que debe solicitarse, pero los cambios característicos no se observan hasta las 6-8 semanas de la evolución. Entre los hallazgos que pueden observarse y dependiendo del tiempo de progresión de la enfermedad están:

Al inicio: Pérdida de lordosis lumbar.

1 semana de evolución: Lo único que se observa es un estrechamiento del espacio intervertebral.

De 3-4 semanas de evolución: Hay erosión de la superficie de la vértebra afectada.

Más de 3 meses de evolución: Se observan cambios escleróticos de la superficie de la vértebra, pudiendo incluso haber fusiones vertebrales.
Gammagrafía con Tecnecio o Galio:

Esta es una técnica ideal para niños pequeños con espondilodiscitis, ya que es lo suficientemente específica para localizar la zona afectada porque en la misma hay un aumento de captación del contraste utilizado.

Tomografía axial computarizada de columna:

A pesar de que este estudio es más específico, con el solo puede evidenciarse el estrechamiento del espacio intervertebral, lo que igualmente puede observarse con una radiografía simple.

Resonancia magnética de columna:

Esta es la técnica imagenológica de elección, ya que tiene unas sensibilidad y especificidad más elevadas.  Sus indicaciones son:

Deformidad espinal.

Sospecha clínica de discitis, sin alteraciones radiológicas o en la tomografía.

No hay respuesta a los tres días del tratamiento antibiótico por vía endovenosa.

Alteraciones neurológicas.
RMN de una espondilodiscitis
Se evidencia el estrechamiento del espacio intervertebral
Con ella  se pueden detectar:

Afectación vertebral extensa.

Abscesos paravertebrales.

Protrusión discal.

Abscesos epidurales.
Diagnóstico diferencial:

Como ya se dijo previamente, la discitis es una patología que suele ocasionar manifestaciones clínicas variables e inespecíficas, las cuales pueden confundirse con otras patologías, es por esto tener en cuenta algunas de ellas a la hora de establecer un diagnóstico, como son:

Procesos infecciosos:

Brucelosis.

Osteomielitis vertebral o de pelvis.

Tuberculosis vertebral (Enfermedad de Pott).

Artritis séptica de cadera.

Abscesos epidurales.

Absceso del psoas o de estructuras pelvianas.
Procesos traumatológicos e inflamatorios:

Necrosis avascular del cuerpo vertebral.

Fracturas y hernias discales.

Espondilitis anquilosante.

Enfermedad de Scheuermann.
Procesos tumorales:

Metástasis vertebrales.

Osteoma osteoide.

Osteoblastoma.
Tratamiento de la espondilodiscitis:

El tratamiento de la espondilodiscitis se basa esencialmente en tres aspectos, los cuales son: la antibioticoterapia empírica, el reposo de la región afectada y el control del proceso inflamatorio; esto se logra siguiendo las siguientes pautas de tratamiento:

Antibioticoterapia:

Esta debe iniciarse lo más precozmente posible.

Las primeras dos semanas, el antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa.

Luego, el tratamiento pasa a ser por vía oral y debe mantenerse por 4 semanas, pero sólo se pasará a la vía oral si el paciente presenta mejoría clínica (desaparición de la fiebre y del dolor) y analítica (descensos de PCR y VSG).
En vista de que la mayoría de las veces, la discitis es producida por un estafilococo, el régimen con antibióticos se basa en su erradicación, utilizando alguno de los siguientes:

Cloxacilina: Por vía endovenosa, en dosis de 150 mg/Kg/día cada 6 horas.

Cefazolina: Por vía endovenosa o intramuscular, en dosis de 100 mg/Kg/día cada 8 horas.

Cefuroxima: Por vía endovenosa, en dosis de 150 mg/Kg/día cada 8 horas. Posteriormente, por vía oral en dosis de 60 mg/Kg/día cada 8 horas.

Cefadroxilo: Por vía oral, en dosis de 60 mg/Kg/día cada 8 horas.

Cefalexina: Por vía oral, en dosis de 100-150 mg/Kg/día cada 6-8 horas.
Inmovilización:

Se recomienda la inmovilización con corsé del segmento afectado, ya que esto ayuda a disminuir el dolor y ayuda a que las vértebras afectadas se mantengan en reposo, por lo que así, la curación es más rápida y mantenida.

Antiinflamatorios no esteroideos:

Estos se utilizan para ayudar a disminuir el dolor y para controlar la inflamación.

Algunas veces, son la única medida terapéutica en utilizarse, pero es exclusivamente cuando se comprueba que el origen del proceso no es infeccioso, sino reumatológico.
Cirugía:

Está indicada sólo cuando el niño no mejora con el tratamiento médico o cuando presenta complicaciones asociadas a la espondilodiscitis, como son:

Lesiones neurológicas.

Osteomielitis extensas.

Abscesos.
Pronóstico de niños con espondilodiscitis:

El pronóstico de los niños con discitis es excelente, sin embargo, esto depende en gran medida de la instauración de un diagnóstico temprano y por lo tanto de un tratamiento precoz, esto en vista de las graves secuelas que pueden presentarse si no se trata a tiempo.

Algunas veces, se han visto casos en donde hay curación espontánea, teniendo la enfermedad una evolución completamente benigna.

En solo pocos casos (20%), los niños presentan síntomas crónicos como dolor lumbar crónico, limitaciones en los movimientos vertebrales o escoliosis persistente.
La discitis es una enfermedad que se presenta con más frecuencia en niños pequeños y aunque no se conoce su causa específica, muchas veces se asocia a un microorganismo infeccioso diseminado de forma hematógena, ocasionando en el niño que la padece manifestaciones clínicas variables.

Una parte fundamental del manejo de estos niños es el reconocimiento precoz de las manifestaciones que presenta, de manera que se soliciten estudios complementarios que ayuden a establecer un diagnóstico definitivo para  comenzar con el tratamiento lo más pronto posible.

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