Establecer un concepto que pueda definir el síndrome metabólico en la edad pediátrica resulta sumamente difícil, esto en vista de que no existen parámetros establecidos como normales para las cifras de insulina en la infancia, a la resistencia a la insulina fisiológica que se observa en la pubertad y a las distintas etnias.
Anteriormente, el síndrome metabólico era una entidad propia del adulto, sin embargo, en la actualidad debido al aumento de la prevalencia de obesidad en los niños , cada vez se observan más patologías que no deberían presentarse en esta etapa, como lo son el síndrome ya mencionado y la diabetes mellitus.
Entre los errores que se cometen en la alimentación del niño y que predisponen a su obesidad, están:
Escasa ingesta de frutas y verduras.
Elevada ingesta de grasas y/o de azúcares de rápida absorción a expensas de disminuir los hidratos de carbono de absorción lenta.
Selección de los menús por el niño.
Incorrecta distribución de la ingesta a lo largo del día.
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Como se sabe, la causa de la obesidad en la infancia es multifactorial, ya que pueden observarse alteraciones en la ingesta energética, en el metabolismo de los ácidos grasos y cambios hormonales; pero toman especial relevancia los malos hábitos alimenticios acompañados del incremento de las actividades sedentarias.
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Incluso en la infancia, aparecen complicaciones que se atribuyen al síndrome, como son:
Hiperinsulinemia y/o resistencia a la insulina.
Hipertrigliceridemia y/o disminución del colesterol HDL.
Hipertensión arterial.
En vista de las variabilidades que existen en la infancia, la Federación Internacional de Diabetes propuso una definición apropiada para el síndrome metabólico en la edad pediátrica, que consiste en los parámetros que se observan a continuación:
Como puede observarse, no se puede establecer un diagnóstico en niños menores de 6 años, sin embargo, resulta necesario hacer seguimiento de ellos en función de sus antecedentes familiares y más importante aún, es la identificación precoz de las alteraciones características del síndrome, ya que de esta manera se podrá controlar correctamente su evolución y así instaurar un tratamiento adecuado en aquellos niños que pueden desarrollar alteraciones metabólicas y cardiovasculares en su adultez.
Síndrome metabólico y resistencia a la insulina:
Tanto la obesidad como la resistencia a la insulina están asociadas con el desarrollo del síndrome metabólico y no solo con eso, sino también con un incremento del riesgo cardiovascular
A pesar de que en los obesos, la principal causa de la resistencia a la insulina es la propia obesidad, no se debe olvidar que durante la pubertad hay un aumento fisiológico y transitorio de la resistencia a la insulina.
Aunque la resistencia a la insulina constituye uno de los principales mecanismos fisiopatológicos del síndrome, no es el único; ya que no todas las personas con resistencia insulínica no desarrollan el síndrome.
Resistencia a la insulina:
El determinante primario de la resistencia la insulina es el incorrecto funcionamiento de la insulina producto del acúmulo de ácidos grasos libres en las células adiposas, el músculo esquelético, el hígado y el páncreas.
A su vez, el acúmulo de dichos ácidos grasos en el hígado, disminuye la capacidad que tiene la insulina de suprimir la producción de glucosa.
Producto de la resistencia a la insulina en las células adiposas, se incrementa la lipolisis, trayendo como resultado una hiperlipidemia.
La hiperinsulinemia resultante, va a promover la producción de grasa por parte del hígado, ocasionando hipertrigliceridemia.
En respuesta a la hiperglicemia, el páncreas comienza a producir mayor cantidad de insulina, lo que lleva a un acúmulo de ácidos grasos; que como puede verse, lleva a un círculo vicioso que sigue empeorando la resistencia a la insulina.
Alteración multifactorial:
Aparte de la resistencia a la insulina, los otros factores implicados en la patogénesis de síndrome son:
Adipocitocinas.
Factores vasculares.
Factores inflamatorios.
Estrés oxidativo.
Factores hereditarios: Es muy conocido el papel que juega la genética en la aparición de obesidad, aumento de lípidos y de tensión arterial.
Identificación de niños y adolescentes con síndrome metabólico:
Índice de masa corporal:
En la infancia, la medida más utilizada para determinar el grado de obesidad, es el índice de masa corporal, el cual establece una relación del peso en función de la talla.
Pero esta medida no es suficiente para decir que un niño tiene un síndrome metabólico y mucho menos lo es para identificar el riesgo cardiometabólico asociado.
Distribución de la grasa:
Influye significativamente en la aparición de complicaciones relacionadas con la obesidad en la infancia.
El acúmulo de grasa visceral de desarrolla directamente con obesidad en la edad pediátrica y con enfermedad cardiovascular en el adulto.
Circunferencia abdominal:
Este es el mejor indicador de acúmulo de grasa visceral.
Es por este motivo, que se prefiere utilizar esta medida, ya que además habla del posible riesgo cardiometabólico.
Su aumento se relaciona con: Aumento de los niveles séricos de colesterol LDL, hiperinsulinemia, disminución del colesterol HDL, presión arterial elevada e hipertrigliceridemia.
Todo esto determina un incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares.
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Fenotipo metabólico de niños y adolescentes con síndrome metabólico:
Se ha identificado un fenotipo característico en niños con obesidad, que consiste en:
Alta proporción de grasa visceral.
Poca grasa subcutánea.
Aumento de grasa intrahepática e intramiocelular.
Sin embargo, este fenotipo no se observa en adolescentes con obesidad y sólo se aplica a niños.
Resistencia a la insulina:
En vista de que es uno de los principales mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo del síndrome, es necesario estudiarla en todos los niños en riesgo.
Hipertensión arterial:
Constituye uno de los componentes característicos del síndrome.
Se sabe que los niveles de insulina influyen directamente sobre los niveles de presión arterial.
En una primera instancia, se observa hipertensión arterial sistólica, que posteriormente pasa a una fase de hipertensión arterial diastólica.
Perfil lipídico:
Es característico observar alteraciones lipídicas en los niños con síndrome metabólico, las cuales suelen ser:
Hipertrigliceridemia (Aumento de triglicéridos en sangre).
Disminución del colesterol HDL.
Hígado graso no alcohólico:
Los niños obesos pueden presentar esta complicación producto del acúmulo de grasa en el hígado.
Se refiere a una entidad clínico-patológica, la cual engloba varias alteraciones hepáticas, que pueden ir desde la esteatosis hepática simple a la esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis hepática.
Su origen es multifactorial, pero tanto la resistencia a la insulina como el estrés oxidativo se ven involucrados en el mismo.
La mayoría de los niños con esta entidad permanecen asintomáticos y determinar su prevalencia es difícil porque la única forma de establecer un diagnóstico certero es mediante biopsia de hígado.
Otras formas de sospechar de su existencia son mediante la ecografía abdominal y el aumento de la alanino aminotransferasa (ALT).
Inflamación sistémica:
La obesidad produce inflamación sistémica crónica de bajo grado.
Esto puede evidenciarse por la presencia de niveles elevados de proteína C reactiva; este aumento se puede ver tanto en niños con el síndrome como en adolescentes obesos.
Se observa el aumento de otras adipocitocinas proinflamatorias, como: IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa.
Y en contraparte, es notable la disminución de ciertos factores protectores, como: Citocina antiaterogénica, antidiabetogénica y antiinflamatoria, y adiponectina.
Enfermedad cardiovascular:
La obesidad durante la infancia se asocia a un aumento de la mortalidad en el adulto producto de las enfermedades cardiovasculares.
Mediante distintos estudios, se ha demostrado que la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular comienzan en la infancia y van progresando hasta la adultez.
Los primeros cambios que se observan en relación con la arterioesclerosis son: Disfunción del endotelio y aumento del tamaño de la íntima y la media de la pared de la arteria.
Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2:
Ambas son alteraciones típicas del síndrome metabólico y según la Asociación americana de diabetes, los parámetros que se muestran a continuación son los criterios para diagnosticar los distintos estadios de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2:
El organismo comienza a producir cantidades elevadas de insulina (hiperinsulinemia secundaria) producto de la resistencia que hay a la enzima, para así mantener los niveles de glicemia estables y aunque esto funciona en un inicio, en fases más avanzadas, la secreción por parte de las células β del páncreas puede deteriorarse y no ser suficiente para mantener los niveles de glucosa dentro del rango normal.
Es importante identificar a los niños que tienen una glicemia basal alterada, de manera que puedan tratarse y así se detenga el avance hacia una diabetes tipo 2.
A pesar de que todos los pacientes con obesidad presentan distintos grados de resistencia a la insulina, no todos padecen de diabetes mellitus tipo 2 y aún no se sabe muy bien el por qué de esto, sin embargo, uno de los factores más influyentes en su aparición es la tendencia familiar.
Tratamiento del síndrome metabólico:
El principal objetivo que intenta lograrse con el tratamiento es reducir la obesidad, se debe iniciar la actividad física y comenzar a usar los fármacos indicados cuando se presenten complicaciones asociadas. Con una combinación de dieta y ejercicios se logran muchos beneficios tanto en los niños como en los adolescentes obesos.
Cambios en el estilo de vida:
1.- Dieta:
Se deben realizar de 4 a 5 comidas al día.
No comer entre horas.
Consumir grandes cantidades de agua y utilizarla como bebida, evitando el consumo de refrescos.
Consumir frutas y lácteos desnatados en el almuerzo y meriendas.
Evitar alimentos poco saludables.
Es importante que los otros miembros de la familia participen en el menú.
En caso de hambre, se debe contar con alimentos hipocalóricos.
Requerimientos diarios para crecer:
Grasa total de 25-35% de calorías, grasa saturada.
Menos del 7% de grasas trans.
Menos de 1% de colesterol.
2.- Índice de masa corporal entre P85-P95:
Intentar mantener el índice de masa corporal hasta que con la edad, se pueda alcanzar uno por debajo del percentil 85.
Niños entre 2 y 4 años: Reducir el índice de masa corporal con una ganancia de peso de 1 kilogramo por cada 2 centímetros de talla.
Niños mayores de 4 años: Mantener el índice de masa corporal o el peso, hasta que con el tiempo se logre un índice de masa corporal normal.
3.- Índice de masa corporal por encima del percentil 95:
Con los niños con síndrome metabólico que se encuentren en este grupo, se debe:
Mantener peso.
Adolescentes: Pérdida gradual de peso, de 1 a 2 kilogramos por mes.
4.- Índice de masa corporal igual o mayor al percentil 95 y comorbilidad:
Pérdida gradual de peso, de 1 a 2 kilogramos por mes.
Valorar la necesidad de terapia adicional para tratar alteraciones asociadas.
5.- Actividad física:
Realizar actividad física al menos 1 hora por día.
El tiempo invertido entre la televisión y el uso del ordenador no debe superar las 2 horas diarias.
Control de la presión arterial:
1.- Presión arterial sistólica y/o sistólica entre los percentiles 90-95 o presión arterial mayor de 120/80 mmHg (tres determinaciones en un mes) y exceso de peso:
Pérdida de peso, de 1 a 2 kilogramos por cada mes hasta que se alcance un índice de masa corporal normal.
Disminuir ingesta calórica.
Aumentar la actividad física.
2.- Presión arterial sistólica y/o diastólica por encima del percentil 95:
Pérdida de peso.
Disminuir ingesta.
Aumentar actividad física.
Control de alteraciones lipídicas:
1.- Triglicéridos entre 100 y 400 mg/dL:
Disminuir ingesta calórica, de grasas saturadas y grasas trans.
Aumentar actividad física.
2.- Triglicéridos por encima de 400 mg/dL y exceso de peso:
Referir con un especialista en nutrición, el cual valorará la necesidad de tratamiento farmacológico.
Actividad física.
Control de valores de glicemia:
1.- Glucosa en ayunas entre 100-126 mg/dL y exceso de peso:
Pérdida de peso, de 1 a 2 kilogramos por mes hasta alcanzar un índice de masa corporal normal.
Disminuir ingesta.
Aumentar actividad física.
2.- Glucosa en ayunas entre 100-126 mg/dL repetida:
Referir a un endocrinólogo pediatra, el cual se encargará de valorar la necesidad de tratamiento farmacológico.
3.- Glucosa casual mayor a 200 mg/dL o glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dL:
Control por endocrinólogo pediatra.
Tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2.
Mantener hemoglobina glicosilada por debajo del 7%.
El síndrome metabólico en la infancia determina un incremento del riesgo cardiovascular en la edad adulta, es por esto que es esencial identificarlo precozmente para poder instaurar un tratamiento eficaz que ayude a detener la progresión de la entidad. La obesidad en los niños no es un tema que se deba tomar a la ligera, ya que los efectos que tiene en el organismo son prejudiciales.
Es necesario recordar que la obesidad que pueda presentar un niño, no es por su culpa, sino que es de los padres que no se han encargado de implementar buenos hábitos alimenticios o de buscar la asesoría necesaria cuando sus hijos comenzaron a revelarse frente a los menús instaurados.
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