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Diarrea. Características y Tratamiento en Pediatría



diarrea 1
La diarrea o enfermedad diarreica es el aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las evacuaciones, siendo una patología que se presenta con una elevada incidencia no solo en la edad pediátrica sino en la población en general, asociada a factores socioeconómicos. La diarrea es la segunda causa de mortalidad a nivel mundial en niños menores de 5 años, siendo a su vez la primera causa de desnutrición en dicho grupo de edad.
Según el tiempo de evolución de la diarrea, se puede clasificar en:

Diarrea Aguda: Es aquella que se persiste durante 3 a 14 días.

Diarrea Subaguda: La cual dura de 14 días a un mes.

Diarrea Crónica: Aquella diarrea que persiste durante mas de un mes.
Esta clasificación es importante porque ayuda al personal de salud para orientarse a la posible causa que esté originando la diarrea y de esta manera decidir de manera adecuada la terapéutica ideal para cada caso.
diarrea 1


Mecanismos por los cuales se produce la diarrea:
Existen cuatro mecanismos que explican la aparición de una diarrea, sin embargo, no son exclusivos uno de otro, ya que un cuadro diarreico puede estar originado por varios de los mecanismos que se explican a continuación:

Diarrea Osmótica: Este tipo de diarrea se debe a la presencia en la luz intestinal de sustancias que no pueden ser absorbidas, generando un proceso de arrastre de agua, en donde disminuye la consistencia de las heces; este mecanismo se ve con frecuencia en la intolerancia a los carbohidratos que poseen algunos niños. Los síntomas que se presentan en este tipo de diarrea son las evacuaciones líquidas y acuosas, cólicos abdominales y flatulencia; no suele ocasionar deshidratación y no se acompaña de pérdida de peso o afección del estado general. Los estudios de laboratorio se encuentran dentro de límites normales.

Diarrea Secretora: Llamada de esta manera porque la secreción intestinal es estimulada por toxinas procedentes de bacterias, virus o parásitos, por lo que es de origen infecciosa. Las manifestaciones de este tipo de diarrea son evacuaciones líquidas, claras y abundantes, se presentan incluso durante la noche, con pérdidas importantes de electrolitos, por lo que este tipo de diarrea suele ocasionar deshidratación rápidamente. En el examen físico suelen notarse signos de deshidratación. En los estudios de laboratorio, se observan la presencia del agente causal, alteraciones electrolíticas y un estado de acidosis.

Diarrea Inflamatoria: Producto de una enfermedad aguda (infecciones bacterianas) o crónica (hipersensibilidad a las proteínas, enfermedad celíaca e inflamación intestinal), los síntomas que se presentan en este tipo de diarrea van a variar dependiendo del sitio afectado, ya que si esta afectado el colon se producen evacuaciones frecuentes en pocas cantidades con o sin sangre y acompañadas de tenesmo; si el lugar afectado es el intestino delgado entonces hay mayor cantidad de evacuaciones  pero menos frecuentes sin tenesmo; puede haber deshidratación, vómitos, pérdida de peso y fiebre. En los estudios de laboratorio se suele evidenciar leucocitosis, anemia y PCR y VSG aumentadas.

Diarrea Funcional: Se piensa que un niño tiene este tipo de diarrea cuando no hay ninguna otra causa atribuible a la diarrea, es decir, que el diagnóstico se hace mediante descarte; aun no se conoce con exactitud cómo es el mecanismo funcional, pero es atribuible a un aumento de la motilidad intestinal. El niño puede llegar a presentar de dos a seis evacuaciones al día y estas son crónicas, pero no causan pérdida de peso ni afectación del estado general, los estudios de laboratorio son normales.
Causas de diarrea:
Hay múltiples causas que originan diarrea y estas pueden ser infecciosas y no infecciosas.
Causas Infecciosas: Pueden ser digestivas, es decir, del tracto gastrointestinal o infecciones extra digestivas (como dengue, infecciones del tracto urinario, otitis media aguda, neumonía, chikungunya, entre otras). Entre las infecciones gastrointestinales, tenemos:

Virus: Los cuales ocasionan hasta el 90% de las gastroenteritis agudas, dentro de este grupo se encuentran: Rotavirus (es el más frecuente), adenovirus, enterovirus, calcivirus.

Bacterias: Como la E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Yersinia.

Parásitos: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium.
Causas No infecciosas:

Transgresión alimentaria: Esta es una de las causas más frecuentes de diarrea en la edad pediátrica, ocurre en aquellos niños que estaban recibiendo lactancia materna y la madre comienza a introducir en la dieta antes de tiempo fórmulas de leche e incluso leche completa.

Intolerancia dietética: Es común la alergia a la proteína de vaca en bebés; en estos casos la diarrea suele ser más prolongada.

Síndrome post-enteritis: En donde debido a un daño en los enterocitos provocado por una gastroenteritis aguda previa, se comienza a producir diarrea acuosa, heces explosivas, distensión abdominal y eritema perianal.

Secundaria a fármacos: Es común la ocasionada por antibióticos, como la clindamicina o la amoxicilina.
Manifestaciones Clínicas:
Esencialmente están las evacuaciones líquidas, que dependiendo de la causa van a tener características distintas:

Infecciosa Enterotoxigénica: Diarrea acuosa, abundante, sin sangre, ni pus, ni moco.

Toxi-Infecciosa: Evacuaciones líquidas.

Infecciosa Enteroinvasiva: Evacuaciones líquidas, escasas, con sangre y moco.

Intolerancia alimentaria: Evacuaciones explosivas, con olor ácido y espumosas.

Proceso Malabsortivo: Evacuaciones pastosas, brillantes y con poca densidad.

Infección, síndrome urémico, invaginación intestinal: No sólo se debe sospechar de una causa infecciosa cuando la diarrea es con sangre, ya que puede deberse a otras patologías y se debe sospechar de ellas en específico cuando no hay fiebre asociada.
Hay síntomas acompañantes, que pueden o no estar presentes como:

Fiebre: La presencia de fiebre, sugiere normalmente una causa infecciosa, aunque también puede deberse a una enfermedad inflamatoria intestinal.

Vómitos: También presentes en las infecciones gastrointestinales y en cuadros obstructivos.

Dolor abdominal: De tipo cólico, debido generalmente a infecciones enteroinvasivas.

Oliguria: Esta es una manifestación que se presenta en la deshidratación.

Pérdida de peso: Si la diarrea es aguda, debemos tomarlo en cuenta para saber el grado de deshidratación del niño; si es una diarrea crónica debemos buscar una enfermedad sistémica.
Por último, pero no menos importante, se debe realizar el examen físico completo del paciente, en donde se valora el estado general del paciente, el grado de deshidratación, el estado nutricional y se buscarán posibles signos de infección.

Estado general: Normalmente las afecciones del estado general se deben a la deshidratación o a la hipoglicemia.

Grado de deshidratación: Se debe valorar si el niño está deshidratado y establecer su gravedad, ya que de esta manera se decide cuál es la conducta a seguir, en el cuadro que se muestra a continuación, se especifican los parámetros a evaluar y dependiendo de sus características, establecer la gravedad de la misma: 
Diarrea. Deshidratación


Estado nutricional: Cuando hay alteración, se sospechará de cuadros crónicos.

Abdomen: Hay aumento del peristaltismo, distensión abdominal asociada a infecciones enterotoxigénicas, suele haber dolor.
Diagnóstico de diarrea:
Más que establecer un diagnóstico de diarrea, se intenta orientar acerca de la causa que la origina, por lo que el interrogatorio es de absoluta importancia:

Antecedentes familiares: Esto con el objetivo de valorar si el niño se queda en casa o asiste a guarderías, si alguno de sus familiares cercano ha padecido o está padeciendo cuadros de gastroenteritis agudas.

Antecedentes personales: Descartando o confirmando la presencia de enfermedades de base, como la fibrosis quística, enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal; interrogar acerca de la ingesta de antibióticos, cuadros de gastroenteritis previos y preguntar acerca de viajes recientes.

Tiempo de evolución: Se debe diferenciar una diarrea aguda de una crónica, ya que sus etiologías son distintas y por lo tanto requieren de un abordaje diferente.

Edad: Es sumamente importante, ya que dependiendo de la edad podemos pensar en ciertas causas de diarrea. 
Diarrea. causas según edad


Características de las evacuaciones y sus síntomas acompañantes: Ya fueron detallados con anterioridad.
El interrogatorio más el examen físico son más que suficientes para orientarnos acerca del origen de la diarrea, pero es necesario solicitar algunos estudios de laboratorio para observar el estado del paciente y confirmar la infección de ser esa la sospecha:

Hematología completa: Nos permite valorar la hemoglobina del paciente y el estado de hemoconcentración de presentarse.

Glicemia, urea y creatinina: Nos ayudan a valorar el estado metabólico del paciente.

Electrolitos séricos: Ya que la diarrea ocasiona pérdida de electrolitos y se debe identificar qué tan grave es el déficit.

Gasometría arterial: Para reconocer si hay acidosis o alcalosis, es decir, trastornos ácido básicos.

Examen de heces: A pesar de que no es un examen que deba entregarse con urgencia, si es útil a la hora de notificar y confirmar que la diarrea es de origen infeccioso.
Tratamiento del síndrome diarreico:
Luego de valorar el grado de deshidratación del paciente, se debe proceder al tratamiento:

Deshidratación Leve: Se utiliza el Plan A de hidratación.

Deshidratación Moderada: Utilizar Plan B de hidratación.

Deshidratación Grave: Utilizar Plan C de hidratación.
Plan A de hidratación: Los pacientes que tienen deshidratación leve deben ser tratados con este plan en su hogar, por lo que se dan las reglas básicas a los padres para el cuidado del niño, que incluyen:

Dar más líquidos de lo usual, y utilizar las sales de rehidratación oral.

Mantener la alimentación acorde a la edad, si tiene menos de dos años continuar con la lactancia materna, con seis comidas al día en pocas cantidades, alimentos ricos en energía y micronutrientes, se deben evitar los jugos de frutas artificiales, gaseosas, golosinas, lácteos, embutidos.

Se le indica a los padres que deben llevar inmediatamente a su hijo al centro de salud si presenta: Vómitos a repetición, sangre en heces, si las evacuaciones líquidas persisten, sed intensa, si come poco, si presenta fiebre.
Diarrea. SRO
*SRO: Sales de Rehidratación Oral

Plan B de hidratación: En los casos de deshidratación moderada se utiliza este plan, que consiste en el tratamiento de la deshidratación por vía oral, dejando al paciente en vigilancia para valorar evolución.

Administrar sales de rehidratación oral a dosis de 50 a 100 cc por cada kilogramo de peso, esto debe hacerse en un lapso de cuatro horas.

Luego, se debe evaluar: Si no hay signos de deshidratación, se pasa al plan A. Si aún persiste cierto grado de deshidratación, entonces se repite el plan B pero la administración debe ser en dos horas. Si la deshidratación progresa y ahora es con signos de shock, entonces se pasa al plan C.
Plan C: Para el tratamiento de la deshidratación con shock, el cual consiste en la administración por vía endovenosa de la hidratación con solución fisiológica o ringer lactato y evaluar al paciente de forma continua.

En la primera hora se administran 50 cc por cada kilogramo de peso. Evaluar, si continua presentando deshidratación, entonces se pasa al tratamiento de la segunda hora.

Segunda hora, administrar 25 cc por cada kilogramo de peso. Evaluar si continua presentando deshidratación, pasar a la dosis de tercera hora.

Tercera hora, 25 cc por cada kilogramo de peso. Evaluar, ya con este plan el paciente debería recuperarse.
Se utilizan antibióticos sólo cuando es necesario, para combatir al agente causal.
Es importante que si tu hijo comienza a presentar cuadros de diarrea, entonces lo lleves inmediatamente a un centro de salud cercano, ya que los niños suelen deshidratarse rápidamente, pudiendo llegar a un estado de shock hipovolémico por déficit de líquidos que puede ocasionar la muerte del niño; ya que aunque algunas veces la diarrea es autolimitada, hay otros casos en que no.
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