En el cordón umbilical se encuentran las dos arterias y la vena umbilical, la alantoides rudimentaria, los restos del conducto onfalomesentérico y una sustancia viscosa conocida como gelatina de Wharton. La vaina del cordón umbilical deriva del amnios. A diferencia de la vena, las arterias musculares umbilicales se contraen con facilidad. La vena umbilical mantiene una luz bastante grande después del nacimiento. La longitud del cordón umbilical es de 55 cm en el nacimiento a término. Los cordones anormalmente largos se asocian con anomalías del anteparto como hipotonía fetal, oligohidramnios, obstáculo uterino y mayor riesgo de complicaciones en el trabajo del parto y durante el parto tanto para la madre como para el feto. Los cordones largos (>70 cm) aumentan el riesgo de nudos verdaderos o de vueltas alrededor de partes del feto (cuello, brazos) o prolapso; los rectos y rígidos suelen asociarse con pérdida del bienestar fetal, anomalías o muerte fetal intrauterina.
¿Qué ocurre después que se corta el cordón umbilical?
Cuando se desprende el cordón después del nacimiento, quedan restos de estas estructuras en la raíz. Los vasos sanguíneos están funcionalmente cerrados, pero con respecto a la anatomía, siguen siendo permeables durante 10-20 días. Las arterias se convierten en los ligamentos umbilicales laterales, la vena, en el ligamento redondo; y el conducto venoso, en el ligamento venoso. Durante este período, los vasos umbilicales constituyen posibles puertas de entrada para las infecciones. Por lo general, el cordón umbilical se desprende durante las dos primeras semanas de vida. El desprendimiento retrasado del cordón se produce cuando pasa más de un mes y se debe a defectos en la quimiotaxis de los neutrófilos e infecciones bacterianas fulminantes.
En 5-10 de cada 1.000 nacidos vivos, se observa una arteria umbilical única; en partos gemelares, la frecuencia es de 35-70/1.000. Alrededor del 30% de los neonatos con una arteria umbilical única tiene además anomalías congénitas, por lo general más de una, y muchos nacen muertos o mueren al poco tiempo de nacer. La trisomía 18 es una de las anomalías más frecuentes. Como algunas anomalías no se detectan en una exploración física superficial, es importante inspeccionar después de todo parto el cordón cortado y las superficies materna y fetal de la placenta. Se debe anotar el número de arterias presentes para poder sospechar y diagnosticar de forma precoz las anomalías que presentan estos niños. Muchos recomiendan la ecografía renal en los neonatos con una arteria umbilical única.
La persistencia del conducto onfalomesentérico (vitelino) puede provocar la aparición de obstrucción intestinal, fístulas intestinales con salida de heces o de bilis, prolapsos intestinales, pólipos (quistes) o divertículos de Meckel . El tratamiento es la resección quirúrgica. La persistencia del uraco (quiste, seno de uraco, uraco permeable, divertículo) es secundaria a un defecto de cierre del conducto alantoideo, y se asocia con una obstrucción en la salida de la vejiga. Se debe pensar en este cuadro cuando salga por el ombligo un líquido transparente, amarillo claro, similar a la orina. Los síntomas incluyen drenaje, una masa o quiste, dolor abdominal, eritema local o infección. Las anomalías del uraco deben estudiarse con ecografía y un cistograma. El tratamiento es la resección quirúrgica y la corrección de cualquier obstrucción de la salida de la vejiga si estuviera presente.
Onfalocele congénito
Se define el onfalocele como la herniación o protrusión del contenido abdominal por la raíz del cordón umbilical. A diferencia de la hernia umbilical, más frecuente, el saco está cubierto por peritoneo, pero sin piel que lo recubra. El saco que sobresale de la cavidad abdominal tiene un tamaño variable en función de su contenido. En 1 de cada 5.000 nacimientos, se produce la herniación de los intestinos por el cordón, y del hígado y los intestinos en 1 de cada 10.000 nacimientos. La cavidad abdominal es pequeña porque falla el estímulo para su crecimiento y desarrollo. La única forma de que el neonato sobreviva es realizar la corrección quirúrgica inmediata, antes de que se produzcan infecciones y de que los tejidos resulten dañados al secarse (hay que aplicar vendas estériles empapadas en solución salina) o si se rompiera el saco herniario. Se puede utilizar malla de Mersilene u otro material sintético similar para cubrir las vísceras si se hubiera roto el saco, o en el caso que haya que movilizar mucha piel para cubrir la masa y mantener el saco intacto. Los pacientes con onfalocele corren mayor riesgo de padecer anomalías o síndromes congénitos asociados, tales como el síndrome de Beckwith-Wiedemann (onfalocele, macrosomía, hipoglucemia), trisomías 13 y 18, y anomalías cardíacas.
TUMORES
Los tumores umbilicales son poco frecuentes; pueden ser angiomas, enteroteratomas, quistes dermoides, mixosarcomas y quistes de los restos del uraco o del conducto onfalomesentérico.
HEMORRAGIAS
La etiología de las hemorragias del cordón umbilical incluye traumatismos, una mala ligadura del cordón o un fallo en la formación normal del trombo. La septicemia o la infección local también pueden indicar enfermedad hemorrágica del recién nacido u otras coagulopatías (sobre todo déficit del factor XIII). Se debe observar con frecuencia al neonato durante los primeros días de vida para poder detectar las hemorragias en el momento de su aparición.
GRANULOMA
El cordón umbilical suele secarse y desprenderse a los 6- 8 días de vida. Una delgada capa de piel cubre la superficie sangrante, en la que se forma tejido cicatricial y la herida suele curar a los 12-15 días. La presencia de microorganismos saprofitos pospone la caída del cordón y aumenta las posibilidades de invasión por microorganismos patógenos. Las infecciones leves o la epitelización incompleta pueden provocar la formación de una zona húmeda de granulación en la raíz del cordón, con una mínima secreción mucoide o mucopurulenta. Se consiguen buenos resultados mediante la limpieza de la zona con alcohol varias veces al día. En la raíz del cordón suele persistir un tejido de granulación, blando, de 3-10 mm de tamaño, vascular y granular, de color rojo pálido o rosado, y a veces, con secreción seropurulenta. El tratamiento consiste en la cauterización repetida con nitrato de plata con intervalos de varios días hasta que se seque la raíz. Se debe distinguir el granuloma umbilical del pólipo umbilical, que es una anomalía infrecuente debida a la persistencia de una parte o de todo el conducto onfalomesentérico o del uraco. El tejido del pólipo es duro y resistente, de color rojo brillante, y presenta una secreción mucoide. Si el pólipo comunica con el íleon o la vejiga, puede expulsar pequeñas cantidades de materia fecal u orina de forma intermitente. Desde el punto de vista histológico, el pólipo está formado por mucosa intestinal o urinaria. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de todos los restos del conducto onfalomesentérico o del uraco.
INFECCIONES
Aunque un parto aséptico y los cuidados habituales del cordón (aplicación diaria de triple tintura sobre el muñón umbilical y la piel circundante) reducen el riesgo de una infección umbilical, el tejido necrótico del cordón umbilical es un medio excelente para el crecimiento bacteriano. La onfalitis puede ser localizada o diseminarse hacia la pared abdominal, peritoneo, vasos portales o umbilicales, o hígado. Los niños con celulitis de la pared abdominal o fascitis necrosante presentan una incidencia elevada de bacteriemia asociada. Puede producirse flebitis de la vena porta, que determina la aparición posterior de hipertensión portal extrahepática. Las manifestaciones generales pueden ser mínimas (eritema periumbilical), incluso en presencia de septicemia o hepatitis. El tratamiento incluye la antibioticoterapia precoz (activa frente a Staphylococcus aureus y Escherichia coli) y, si se forma un absceso, se debe realizar la incisión quirúrgica y el drenaje. La fascitis necrosante suele deberse a varios microorganismos y se asocia a una alta tasa de mortalidad. Los cambios en las prácticas del baño de los recién nacidos que han sustituido el jabón antiséptico por jabón de pH neutro no antiséptico pueden estar asociados con el aumento del riesgo de onfalitis.
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HERNIA UMBILICAL
Suele asociarse a diastasis de los rectos y se debe a un cierre imperfecto o a una debilidad del anillo umbilical. Los factores predisponentes son la raza negra y el bajo peso al nacer. El aspecto es de una hinchazón blanda cubierta por piel que sobresale cuando el neonato llora, tose o hace fuerza, y que se puede reducir con facilidad a través del anillo fibroso del ombligo. La hernia está constituida por epiplón o pequeñas porciones de intestino delgado, con un tamaño que oscila entre menos de 1 y 5 cm, aunque las hernias grandes son frecuentes.
TRATAMIENTO
La mayoría de las hernias umbilicales que aparecen durante los 6 primeros meses de vida desaparecen de forma espontánea hacia el año de vida. Las hernias de gran tamaño (5-6 cm de diámetro máximo) también desaparecen de forma espontánea hacia los 5 o 6 años de edad. La estrangulación es excepcional. Se acepta que el «vendaje» de las hernias resulta inútil. No se aconseja el tratamiento quirúrgico, a menos que la hernia persista a la edad de 4-5 años, provoque síntomas, se estrangule o siga creciendo después de la edad de 1-2 años. Las probabilidades de cierre espontáneo disminuyen cuando los defectos sobrepasan los 2 cm.
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