A quien puede afectar
La neumonía en pediatría es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial (sobre todo en los niños <5 años), rivalizando con la diarrea como causa de muerte en los países en vías de desarrollo. Con 146-159 millones de nuevos casos estimados al año en los países en vías de desarrollo, se estima que la neumonía causa unos 4 millones de muertes entre los niños de todo el planeta.
Actualmente, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en los países en vías de desarrollo se estima en 0,026 episodios niño-año comparados con 0,280 episodios niño-año en los países en vías de desarrollo. La introducción de la vacuna conjugada neumocócica heptavalente y su impacto sobre la enfermedad neumocócica ha reducido la incidencia global de neumonía en lactantes y niños.
A que se debe
La causa de la neumonía en un paciente individual con frecuencia es difícil de establecer porque el cultivo de tejido pulmonar es invasivo y raramente se realiza. Los cultivos realizados con muestras obtenidas del aparato respiratorio superior o «esputo» generalmente no reflejan de forma precisa la causa de una infección de las vías respiratorias bajas.
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Mediante las pruebas diagnósticas disponibles actualmente, puede identificarse la bacteria o virus que causa una neumonía en 40-80% de los niños con neumonía en pediatría adquirida en la comunidad. Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el microorganismo bacteriano más frecuente, seguido de Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Los patógenos víricos son una causa destacada de infecciones respiratorias de vías bajas en lactantes y niños de <5 años de edad. Los virus son responsables del 45% de los episodios de neumonía identificados en los niños. A diferencia de la bronquiolitis, en la cual la incidencia máxima se encuentra en el primer año de vida, la frecuencia más elevada de la neumonía vírica se produce entre los 2 y los 3 años de edad y se reduce lentamente a partir de este momento.
De los virus respiratorios, el virus influenza y el virus respiratorio sincitial (VRS) son los principales patógenos, especialmente en los niños menores de 3 años. Otros virus frecuentes que producen neumonía comprenden el virus parainfluenza, los adenovirus, los rinovirus y el metaneumovirus. La edad del paciente puede ayudar a identificar a los posibles patógenos
El patrón típico de estas epidemias suele empezar en otoño, momento en el que se producen infecciones por virus parainfluenza (que suelen causar crup). Durante el invierno se producen infecciones por VSR, metaneumovirus y virus influenza, que causan infecciones respiratorias altas, bronquiolitis y neumonía en pediatría.
El VSR afecta a los lactantes y a los niños pequeños, mientras que el virus influenza causa enfermedad y hospitalización por infección respiratoria aguda en todos los grupos de edad. El conocimiento de la epidemia que se está produciendo en cada momento ayudaría a realizar el diagnóstico de sospecha inicial.
Mecanismo de trasmisión
La vía respiratoria baja se suele mantener estéril por unos mecanismos de defensa fisiológicos, que incluyen la limpieza mucociliar, las propiedades de las secreciones normales, como la inmunoglobulina A (IgA) secretora y la limpieza de la vía por la tos. Entre los mecanismos de defensa inmunológica pulmonares que limitan la invasión por patógenos destacan los macrófagos alveolares y bronquiolares, la IgA secretora y otras inmunoglobulinas.
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La neumonía viral suele deberse a la diseminación de una infección de las vías respiratorias y se suele acompañar de una lesión directa del epitelio respiratorio, con obstrucción de la vía por la tumefacción, la presencia de secreciones anómalas o los restos celulares. El menor calibre de la vía respiratoria en los lactantes pequeños les hace especialmente susceptibles de desarrollar infecciones graves.
La atelectasia, el edema intersticial y los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión pueden causar una hipoxemia significativa, que con frecuencia se asocia con obstrucción respiratoria. Las infecciones virales de la vía pueden predisponer al paciente a desarrollar una sobreinfección bacteriana secundaria al alterar los mecanismos defensivos normales del huésped, modificar sus secreciones y también la flora bacteriana.
Cuando se produce una infección bacteriana en el parénquima pulmonar, el cuadro morfológico variará según el organismo responsable. M. pneumoniae se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y determina la destrucción celular, con aparición de una respuesta inflamatoria de la submucosa.
Cuando la infección progresa, se produce descamación de los detritos celulares, de las células inflamatorias y del moco, lo que puede obstruir la vía y permitir la diseminación de la infección por el árbol bronquial, como sucede en la neumonía en pediatría viral. S. pneumoniae produce edema local, que permite la proliferación de gérmenes y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón, determinando la típica afectación lobular.
Manifestaciones clínicas
La neumonía en pediatría bacteriana y viral vienen precedidas, habitualmente, por unos días con síntomas de infección respiratoria alta, sobre todo rinitis y tos. En las neumonías virales suele existir fiebre, aunque las temperaturas son más bajas que en las bacterianas. La taquipnea o aumento de la respiración es el hallazgo clínico más habitual en la neumonía, aunque también es frecuente el aumento del trabajo respiratorio, con retracciones inter, subcostales y supraesternales, aleteo nasal y utilización de los músculos accesorios.
La infección grave puede asociarse con cianosis o coloración violeta en la piel y fatiga respiratoria, sobre todo en los lactantes. La auscultación torácica puede poner en evidencia sibilancias y crepitantes, aunque con frecuencia resulta difícil localizar su origen en los niños muy pequeños con tórax muy hiperresonantes. Con frecuencia no es posible distinguir clínicamente la neumonía vírica de la enfermedad producida por Mycoplasma y otros patógenos bacterianos.
La neumonía en pediatría bacteriana habitualmente empieza en los adultos y niños mayores de forma abrupta, con escalofríos seguidos de fiebre muy alta, tos y dolor torácico. En los niños mayores y en adolescentes se produce una infección respiratoria alta seguida de unos escalofríos de inicio súbito con fiebre alta, obnubilación y períodos intermitentes de inquietud, con respiraciones rápidas, tos seca y no productiva, ansiedad y, en algunos casos, delirio. Se puede producir cianosis perioral. Muchos niños tienden a inmovilizar el lado afectado para reducir el dolor pleurítico y mejorar la ventilación; en ocasiones tumbándose de lado con las rodillas flexionadas hasta la altura del pecho.
El dolor abdominal es frecuente en la neumonía del lóbulo inferior. El hígado parece aumentado de tamaño, por el desplazamiento en sentido caudal del diafragma secundario a la hiperinsuflación del pulmón o bien por la aparición de una insuficiencia cardíaca congestiva. También puede llamar la atención la rigidez de nuca, en ausencia de meningitis, sobre todo en los casos de afectación del lóbulo superior derecho.
Los síntomas descritos en los adultos con una neumonía en pediatría por neumococo también pueden aparecer en niños mayores, pero no suelen observarse en los lactantes ni en los niños pequeños, en los que la clínica es mucho más variable. En los lactantes se puede producir un pródromo de infección respiratoria alta con disminución del apetito, antes de que aparezcala fiebre, la inquietud, la ansiedad y la dificultad respiratoria. Estos lactantes impresionan de enfermedad cuando presentan dificultad respiratoria manifestada por quejido, aleteo nasal o retracciones inter y subcostales o supraclaviculares, taquipnea, taquicardia, disnea y, con frecuencia, cianosis.
Factores que sugieren la necesidad de hospitalización de los niños con neumonía
Edad <6 meses
Anemia falciforme con síndrome torácico agudo
Afectación de múltiples lóbulos
Inmunodepresión
Aspecto tóxico
Dificultad respiratoria grave
Necesidad de oxígeno suplementario
Deshidratación
Vómitos
No respuesta al tratamiento antibiótico oral adecuado
Padres no cumplidores
Tratamiento
El tratamiento de una posible neumonía en pediatría bacteriana depende de la causa considerada como más probable y del aspecto clínico del niño.
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Complicaciones
Las complicaciones de la neumonía en pediatría son resultado, por lo general, de una infección bacteriana por diseminación directa dentro de la cavidad torácica (derrame pleural, empiema, pericarditis) o consecuencia de una bacteriemia con siembra hematológica (fig. 397-3). Las infecciones por neumococo o H. influenzae tipo b se diseminan por vía hematológica y se pueden complicar, en raras ocasiones, con meningitis, artritis supurativa u osteomielitis. El diagnóstico y tratamiento precoces, puede evitar cualquier tipo de complicación.
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