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Alergia a Medicamentos en Niños y sus Tipos.

La alergia a medicamentos se refiere a las reacciones adversas que son mediadas por mecanismos inmunológicos, requiriendo sensibilización o contacto previo con el antígeno; estas representan del 5-10% de las reacciones adversas a fármacos (efecto indeseado o perjudicial, el cual aparece con las dosis utilizadas en pacientes para profilaxis, diagnóstico o tratamiento).

Hay dos tipos de reacciones adversas a fármacos y son:

Tipo A:

Son las más frecuentes (85-90%) y se relacionan con efectos farmacológicos conocidos del fármaco, por lo que son previsibles y no responden a mecanismos inmunológicos. Algunos ejemplos son los siguientes:

Interacciones (La eritromicina aumenta los niveles de ciclosporina en sangre).

Sobredosificación (fallo hepático por paracetamol).

Efectos secundarios (candidiasis oral con el uso de corticoides).

Efectos colaterales (estreñimiento por el uso de codeína).
Si quieres saber más sobre la sobredosis de paracetamol, te recomiendo leer: Intoxicación en la infancia y sus tipos.

Alergia a medicamentos


Tipo B:

En este tipo se incluye la alergia a medicamentos y son reacciones no previsibles debidas a la respuesta anómala que se presenta en una pequeña parte de la población. Pueden deberse a:

1.- Intolerancia: Estas son reacciones tóxicas predecibles frente a uno o varios fármacos, ya sea a dosis bajas o incluso infraterapéuticas, como ocurre en personas que toman dosis bajas de antihistamínicos y experimentan somnolencia.

2.- Idiosincrásica: Las reacciones que presenta el individuo son distintas de la toxicidad conocida del fármaco y pueden deberse a alteraciones genéticas de la persona, como es el caso de la hemólisis farmacológica en individuos con déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

3.- Hipersensibilidad: Mediada por el sistema inmune, por inmunoglobulinas E o por otros mecanismos, estas son las propias reacciones alérgicas a fármacos. Entre sus características están:

Puede presentarse una reactividad cruzada con fármacos de estructura similar (como ocurre con las personas alérgicas a las penicilinas, que también tienen reacciones alérgicas a las cefalosporinas).

Son diferentes a las acciones farmacológicas conocidas del medicamento.

La reacción se presenta con dosis mínimas del medicamento.

Hay antecedente de contacto con el fármaco (continuo o intermitente), porque esto es lo que ocasiona la sensibilización del paciente.

Son recurrentes ante próximas exposiciones al alérgeno (fármaco).

Las manifestaciones clínicas que produce concuerdan con las propias reacciones alérgicas conocidas.
La incidencia de la alergia a medicamentos en la edad pediátrica es mal conocida, pero se sabe que es baja y menos frecuente que en adultos; la razón por la que no existen datos estadísticos confiables es la limitación que hay para poder establecer un diagnóstico de estos tipos de reacciones adversas a fármacos.

Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a medicamentos:

Edad:

No representa un factor de riesgo propiamente dicho, pero es importante tenerlo en cuenta debido a los patrones terapéuticos que se usan en distintas edades. Además de que el riesgo de sensibilización aumenta con el número de exposiciones.

Sexo femenino:

Aún no se sabe por qué, pero las mujeres tienen una mayor tendencia a presentar alergia a fármacos en comparación con los hombres.

Algunas situaciones clínicas:

Virus de inmunodeficiencia humana: Uno de los efectos que tiene sobre el organismo, es la de crear un entorno inflamatorio, lo cual favorece la alergia medicamentosa.

Linfocitos anormales o atípicos: Como los observados en casos de infecciones por herpes virus o Epstein-Barr y en las leucemias; siendo más frecuentes los casos de alergias a aminopenicilinas.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida: Los pacientes con dicho síndrome presentan frecuentemente reacciones por sulfamidas y otros fármacos.
Antecedente de reacciones alérgicas a medicamentos:

En aquellos niños que han presentado previamente una reacción alérgica a uno o varios fármacos, tienen un mayor riesgo de desarrollar nuevas reacciones alérgicas frente a otros fármacos que incluso no están relacionados estructuralmente.

Las reacciones no inmunes debido a antiinflamatorios no esteroideos se pueden presentar en ellos sin que estén relacionados estructuralmente, porque el mecanismo que las produce es la alteración de la vía metabólica de inhibición de la cicloxigenasa tipo 1.

Alergia a múltiples medicamentos: Esto se presenta con poca frecuencia y se refiere a las personas que han tenido reacciones inmunológicas frente a dos o más fármacos que no están relacionados químicamente.
Tipo de Antígeno Leucocitario Humano (HLA)

Se ha demostrado que existe propensión familiar al desarrollo de alergia a medicamentos, esto se da en presencia de ciertos tipos de alelos, como son:

HLA-B.

HLA-A 3101.

HLA-B 1502.
Exposición recurrente a fármacos:

A veces son necesarios tratamientos repetidos con los mismos fármacos (como ocurre en la fibrosis quística), esto favorece la aparición de reacciones alérgicas a medicamentos.

¿Cómo ocurre la alergia a medicamentos?

La mayoría de los fármacos tienen un bajo peso molecular y una estructura simple, por lo que el sistema inmune no suele reconocerlos con facilidad, además de que sus moléculas son tan pequeñas que no desencadenan la activación de las células T o B, sin embargo, si el fármaco es presentado a los linfocitos por una célula presentadora de antígenos, entonces se puede desarrollar una respuesta inmune específica.

Fármacos capaces de estimular una respuesta de anticuerpos:

Existen pocos fármacos que son capaces de desencadenar dicho tipo de respuesta directamente, por lo que generalmente, ejercen el efecto al estimular las células T como antígenos proteicos.

Esto se observa en los anticuerpos monoclonales, insulina y otras hormonas, vacunas, protamina, antisueros y enzimas.
Haptenos:

Hay algunos compuestos que a pesar de tener un bajo peso molecular pueden adquirir inmunogenicidad por su unión a macromoléculas, dichos fármacos se conocen como haptenos, mientras que cuando se unen a las macromoléculas dando origen a una  nueva molécula, se conoce como complejo hapteno-portador.

Los complejos estimulan respuestas de anticuerpos y/o a los linfocitos T.

Un ejemplo clásico de un fármaco hapteno es la penicilina, en general, los betalactámicos.
Metabolitos reactivos:

Hay algunos fármacos que al unirse a macromoléculas no forman ningún complejo y no se produce ninguna respuesta inmune, pero que al ser metabolizados, se vuelven reactivos.

Por lo que dichos metabolitos pueden actuar como haptenos al unirse a proteínas intracelulares, generando una respuesta celular o mediada por anticuerpos al estimular a los linfocitos T.

Los fármacos que producen esto con más frecuencia son: Procainamida, trimetoprim-sulfametoxazol, lamotigrina, fenitoína y carbamazepina.
Interacción farmacológica de los fármacos con receptores inmunes:

Esto se refiere a la interacción que pueden tener algunos fármacos con el sistema inmune, sin la necesidad de unirse a macromoléculas antes de ser metabolizados y esto sucede porque el medicamento es capaz de interactuar de forma directa con un receptor de las célula T (TCR) o con las moléculas HLA.

Entre los medicamentos que pueden establecer dicha interacción están: Mepivacaína, sulfametoxazol, lidocaína, lamotigrina, alopurinol y carbamazepina.
Solapamiento entre mecanismos:

Algunos fármacos pueden originar respuestas inmunes a través de varios mecanismos y de forma simultánea.

Esto da lugar a que las formas de presentación clínica sean mixtas, lo que dificulta el diagnóstico.

Es característico de las penicilinas.
Clasificación de la alergia a medicamentos:

La alergia a medicamentos se puede clasificar de diversas formas dependiendo del parámetro que se utilice para su clasificación, por lo que se tienen los siguientes tipos:

Cronológica:

Se refiere a la forma en la que van apareciendo los síntomas y en el momento en el cual aparecen desde que se administró el fármaco.

Inmediatas: Estas reacciones alérgicas se presentan entre 1-60 minutos después de la administración del fármaco.

Aceleradas: Se presentan de 1-72 horas después de la administración del fármaco.

Tardías: A partir de las 72 horas luego de la administración del medicamento.
Eso es según lo establecido por Levine, quien basó dicha clasificación en las reacciones a la penicilina, sin embargo, a partir del año 2003 se utiliza una nueva nomenclatura establecida por la Organización Mundial de Alergología, que las divide cronológicamente en:

Inmediatas: Las que se presentan antes de una hora tras la exposición al fármaco; pero se debe tomar en cuenta, que cuando la vía de administración del fármaco es la oral, las manifestaciones clínicas pueden tardarse un poco en presentarse.

Tardías: Estas aparecen después de una hora de la exposición al fármaco, generalmente aparecen entre seis horas a días después de haber comenzado con el uso del fármaco.
Según el tipo de reacción:

Esta clasificación fue establecida por Gell y Coombs y en general, se dividen en 4 tipos, mientras que las de tipo IV se subdividen a su vez en 4 subtipos más. Los tipos de alergia a medicamentos más frecuentes son las tipo I y IV y a pesar de que la mayoría de los fármacos sólo ocasionan un tipo de reacción, hay otros como la penicilina que pueden producir todos los tipos.

Tipo I: Estas se producen de forma inmediata y los mecanismos son mediados por inmunoglobulinas E (Angioedema, anafilaxia y urticaria), además hay degranulación de mastocitos.
En relación con esto, puedes leer: Urticaria en niños y sus causas más frecuentes.

Tipo II: Estas son reacciones que se presentan de forma retardada y se producen debido a lisis celular mediada en general por inmunoglobulinas G, lo que genera: Trombocitopenia, anemia hemolítica y neutropenia.

Tipo III: También son de inicio retardado y se deben a depósitos de inmunocomplejos (IgG, IgM y atracción de polimorfonucleares al tejido) y activación del complemento; lo que produce en el paciente: Fiebre, enfermedad del suero y vasculitis.

Tipo IV: Estas reacciones son mediadas por células T, las cuales liberan citocinas y hay activación de macrófagos. Esto genera exantema morbiliforme y dermatitis de contacto de inicio retardado.
Manifestaciones clínicas de la alergia a medicamentos:

En la edad pediátrica, las reacciones más frecuentes son los exantemas maculopapulosos, que aparecen de forma retardada, mientras que casi nunca se presentan reacciones inmediatas, sin embargo, hay algunas ocasiones en las que se pueden presentar reacciones graves de hipersensibilidad, por lo que es necesario estar atentos a esto.

Reacciones tipo I:

La vía de administración se relaciona con los síntomas que presenta el paciente, ya que si se administra por vía parenteral (predominan los síntomas cardiovasculares y la hipotensión arterial, presentándose entre 3-30 minutos), en cambio cuando la administración es oral (predominan los síntomas respiratorios y cutáneos, que se presentan hasta 10-60 minutos después de la administración del fármaco).

Las manifestaciones clínicas más comunes son el prurito, la urticaria y el angioedema; que pueden presentarse de forma simultánea.

Cuando el edema afecta la laringe, puede generar disnea con disfonía, estridor, síntomas digestivos, hipotensión arterial, broncoespasmo y estridor.

Anafilaxia: Es la forma de presentación más grave de este tipo de reacciones y es potencialmente fatal. Se debe sospechar de ella si el paciente presenta bruscamente afectación de dos o más órganos; mientras más rápido progresen los síntomas, indica que la anafilaxia es más grave.

Los medicamentos que se asocian más frecuentemente a estas reacciones son: Antibióticos betalactámicos, bloqueantes musculares, látex, entre otros.
Urticaria por alergia a medicamentos


Reacciones tipo II:

Esta alergia a medicamentos se presenta con poca frecuencia y se observa en niños que están siendo tratados con dosis elevadas de fármacos, de forma continua y prolongada o recurrente.

Los síntomas suelen aparecer entre los 5-8 días luego de la exposición, pero a veces puede prolongarse por meses.

La forma de presentación más frecuente es la anemia hemolítica, trombocitopenia o neutropenia, por lo que las manifestaciones clínicas que presenta el paciente se relacionan con ellas.

La gravedad de estas reacciones es variable, ya que pueden ir desde cuadros asintomáticos hasta fulminantes.

Entre los fármacos que provocan estas reacciones están: Antiinflamatorios no esteroideos, quinidina, betalactámicos, quinina, vancomicina, heparina, propiluracilo, carbamacepina, entre otros.
Reacciones tipo III:

Suelen aparecer una semana o más, después de la exposición al fármaco.

Enfermedad del suero: Se manifiesta por adenomegalias, fiebre, glomerulonefritis aguda, urticaria y/o artralgias. Los medicamentos implicados son: Betalactámicos (cefaclor) y el trimetoprim-sulfametoxazol; la enfermedad se manifiesta entre los 2-21 días posteriores a la administración.
Enfermedad del suero por alergia a medicamentos


Vasculitis: Se presenta como púrpura palpable que generalmente afecta los miembros inferiores y con menos frecuencia a los riñones o al tracto gastrointestinal. Los fármacos que pueden generar esta condición son: Alopurinol, betalactámicos, fenitoína y diuréticos tiazídicos.

Fiebre medicamentosa: La fiebre puede ser el único síntoma, a veces acompañándose de un exantema no urticarial. Entre los medicamentos que pueden ocasionarla están: Tacrolimus, azatioprina, sirolimus, trimetoprim-sulfametoxazol y minociclina.
Reacciones tipo IV:

Estas son reacciones retardadas por hipersensibilidad que suelen cursar con manifestaciones cutáneas debido a que las células T activadas se depositan en la piel. Hay 4 subtipos, los cuales dependen de las células inflamatorias implicadas, pero esto no quiere decir que un niño desarrolle sólo alguno de los subtipos descritos a continuación, ya que puede presentarse solapamiento de los mecanismos.

IVa: Estas reacciones son mediadas por linfocitos Th1, en donde se da la secreción de INF-γ, TNFα e Il-18 con la consecuente activación de los macrófagos. La forma de presentación típica es la dermatitis por contacto, caracterizada por eritema con vesículas o flictenas, las cuales evolucionan a costras, con un período de latencia inicial de 7-21 días.

IVb: Esta alergia a medicamentos es secundaria a una respuesta Th2, en donde se da la secreción de IL-4, IL-5 e IL-13 que originan la producción de inmunoglobulina E y G4, respuesta por parte de basófilos y mastocitos. Son característicos los exantemas morbiliformes, es decir, maculopapulosos, que confluyen entre sí y pruriginosos; no se observan lesiones ni en palmas, plantas ni en cara. También puede presentarse un síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos, cuyos síntomas se presentan antes de las 8 semanas del inicio del tratamiento, esta es una reacción sumamente grave que se caracteriza por un exantema cutáneo, hipertermia y a veces, fallo multiorgánico (pulmones, hígado, riñón y corazón). Los fármacos que se asocian con esto son: Nevirapina, anticomiciales (fenobarbital, fenitoína y carbamazepina), abacavir y alopurinol.

IVc: Estas reacciones tienen gran importancia porque las células T efectoras citotóxicas implicadas en su génesis pueden migrar hacia los tejidos inflamados y producir apoptosis de las células tisulares. Una de sus formas de presentación es el síndrome de Stevens-Johnson (se asocia a una mortalidad elevada y se caracteriza por fiebre elevada, lesiones bullosas mucocutáneas, con necrosis y desprendimiento de la epidermis), el eritema multiforme minor (a pesar de que frecuentemente es infeccioso, también puede ser producido por el efecto de algún fármaco) y las otras son las reacciones órgano-específicas (algunas veces, se puede producir la afectación de órganos aislados y sin afectación de la piel, como ocurre en la hepatitis inducida por fármacos, la neumonitis o la nefritis intersticial).
Si te interesa saber más sobre la glomerulonefritis, te recomiendo leer: Glomerulonefritis aguda. 

IVd: Estas reacciones producen una inflamación neutrofílica estéril, la cual es mediada (al igual que todas las reacciones tipo IV) por las células T. La forma de presentación más frecuente es la pustulosis exantémica generalizada, la cual debe diferenciarse de una enfermedad de Behçet y de la psoriasis pustulosa porque son las mismas lesiones, pero con patogenias distintas.
La alergia a medicamentos y sus mecanismos de producción han sido objeto de estudio por varios años y es por este motivo que actualmente es posible reconocer los distintos tipos de reacciones que pueden presentarse en un paciente al ser sometido a un tratamiento; siempre se debe tener un cuidado y vigilancia constante cuando se indica un fármaco y advertirle a los padres que si observan algún efecto no esperado, lleven inmediatamente a su hijo a un centro hospitalario y que suspendan el medicamento.

La gravedad de la alergia a medicamentos es variable y depende no sólo del tipo de reacción que desarrolle el niño, sino también de sus condiciones nutricionales, inmunológicas y de la existencia de enfermedades de base.

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