¿Cuál es el agente causal de la tos ferina o la tos pertussis?
Bordetella pertussis es la única etiología de la tos ferina epidémica y la causa habitual de la tos ferina esporádica. B. parapertussis es una causa ocasional de tos ferina esporádica que contribuye de forma significativa al número total de casos de la enfermedad.
pertussis y B. parapertussis son patógenos exclusivos del ser humano (y de algunos primates).
bronchiseptica es un patógeno habitual en los animales; existen casos esporádicos de infecciones en el ser humano en cualquier localización corporal y por lo general en pacientes inmunodeprimidos o en niños pequeños con una exposición intensa a animales. Una tos prolongada puede deberse a Mycoplasma, al virus de la gripe, al virus parainfluenza, a enterovirus, al virus sincitial respiratorio o a adenovirus. Ninguno de estos agentes patógenos es una causa importante de tos ferina.
La Bordetella es un diminuto cocobacilo gramnegativo muy exigente que solo coloniza epitelios ciliados. Los mecanismos exactos de la sintomatología de la enfermedad no se conocen. Las diferentes especies comparten un elevado grado de homología en el ADN entre los genes relacionados con la virulencia. Tan solo B. pertussis expresa la toxina de la tos ferina o toxina pertussis (TP), que es la proteina mas virulenta. La TP tiene numerosos efectos biológicos demostrados (p. ej., sensibilidad a la histamina, secreción de insulina, disfuncion leucocitica), algunos de los cuales pueden explicar las manifestaciones sistemáticas de la enfermedad.
¿Cómo se trasmite?
Se verifica por gotitas expectoradas de pflugge .el contagiante suele ser un niño enfermo, de forma “directa” o próxima (0,6-1 metro), siendo suficiente una breve exposición. Actualmente se considera que pueden existir portadores sanos, aparte los adultos con formas atípicas no diagnosticadas. Hay contagiosidad ya durante el periodo catarral, cuando la tos típica todavía no ha aparecido, y persiste durante las cuatro semanas de tos convulsiva si no se somete a tratamiento antibiótico adecuado. No hay necesidad de esterilizar el ambiente, ya que el germen es muy sensible al calor, luz y desecación. La receptividad es muy amplia, siendo raro el niño sin vacunar que no la padece. El 90% de los susceptibles sufren la enfermedad si se exponen al contagio.
Principales Síntomas de la Tos Ferina o Tos Convulsiva
Por lo general, la tos ferina es una enfermedad prolongada que se divide en tres estadios: catarral, paroxístico y de convalecencia.
El estadio catarral (1-2 semanas) comienza de forma insidiosa tras un periodo de incubación de 3-12 días con síntomas inespecíficos como congestión y rinorrea, acompañados de forma variable de febrícula, estornudos, epifora e inyección conjuntival. A medida que los síntomas iniciales desaparecen, la tos marca el inicio del estadio paroxístico (2-6 semanas). La tos inicialmente es seca, intermitente e irritativa y evoluciona hacia los paroxismos inexorables, que constituyen el autentico sello de la enfermedad. Un niño pequeño alegre y aparentemente sano ante provocaciones insignificantes responderá con ansiedad y puede abrazarse a sus padres o a un familiar antes de comenzar con un arranque de tos en ametralladora o ininterrumpida, con la barbilla y la cavidad torácica hiperextendidas, la lengua en protrusión máxima, los ojos saltones conepifora, coloración facial purpurea, hasta que finaliza el ataque de tos y se oye un fuerte gallo por el aire que atraviesa las vías respiratorias todavía parcialmente obstruidas. Es frecuente observar vómitos tras la tos ferina. De igual manera, es común que los pacientes estén agotados con posterioridad a los ataques de tos. El numero y la intensidad de los paroxismos aumenta durante varios días o 1 semana hasta alcanzar una etapa de meseta que dura de días a semanas. En el punto álgido del estadio paroxístico los pacientes pueden sufrir más de un episodio cada hora. A medida que el estadio paroxístico entra en el estadio de convalecencia (≥2 semanas), van disminuyendo el número, la intensidad y la duración de los episodios. Los lactantes <3 meses no muestran los estadios clásicos. El estadio catarral dura pocos días o pasa desapercibido hasta que un sobresalto sin importancia como una corriente de aire, una luz, un sonido, una succión o un estiramiento, un lactante de poca edad aparentemente sano comienza a asfixiarse, a respirar con dificultad y a agitar las extremidades, acompañado de enrojecimiento facial. La tos (estridor espiratorio) puede no ser prominente. Es poco frecuente ver el gallo (esfuerzo inspiratorio masivo) en los lactantes <3 meses al final de un episodio paroxístico y que no posean el tamaño o la fuerza muscular para crear una brusca presión intratoracica negativa. Después de un episodio paroxístico de tos puede haber cianosis o apnea sin tos. La apnea puede ser el único síntoma. Los estadios paroxístico y de convalecencia en los lactantes pequeños son prolongados.
De forma paradójica, en los lactantes la tos y el gallo pueden ser mas ruidosos y mas típicos en la fase de convalecencia. En dicha fase se observan episodios paroxísticos de tos durante el primer ano de vida, incluyendo ≪exacerbaciones≫ con posteriores enfermedades respiratorias no debidas a recidiva o reinfección por B. pertussis. Los niños inmunizados presentan un acortamiento de todos los estadios de la tos ferina. Los adultos no presentan una clínica dividida en estadios definidos. Por lo general, los adultos describen una brusca sensación de estrangulamiento seguida de toses ininterrumpidas, con ahogo, cefalea intensa, disminución de la conciencia, para finalizar con una inhalación brusca habitualmente sin gallo. Los vómitos posteriores a los episodios de tos y los paroxismos intermitentes separados por periodos de bienestar que duran horas son pistas especificas para el diagnostico en adolescentes y adultos. En estudios prospectivos, al menos 1/3 de las personas mayores con tos ferina tenían una enfermedad tusígena inespecífica, que solo se distinguía por la duración (por lo general, mas de 21 días). La exploración física suele ser anodina. No hay signos de enfermedad de vías respiratorias inferiores, a menos que exista una neumonía bacteriana secundaria como complicación. Es frecuente la aparición de hemorragias conjuntivales y de petequias en la mitad superior del cuerpo.
¿Cómo saber si tú bebe tiene tos ferina?
Se debe sospechar la presencia de tos ferina en un paciente cuya única sintomatología o la queja predominante sea la tos, especialmente en ausencia de fiebre, malestar o mialgias, exantema o enantema, faringodinia, disfonía, taquipnea, sibilancias y crepitantes. En los casos esporádicos, la definición de caso clínico como una tos ≥14 días de duración con al menos uno de los síntomas de los paroxismos, gallo o vómitos posteriores al ataque de tos posee una sensibilidad del 81% y una especificidad del 58% antes de la confirmación con cultivo. La tos ferina debería sospecharse en los niños mayores en quienes se agrave una enfermedad tusígena a partir de 7-10 días y en quienes los episodios de tos no sean continuos. También debería sospecharse en lactantes menores de 3 meses con apnea, cianosis o un episodio potencialmente mortal.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son disminuir el número de paroxismos, observar la gravedad de la tos, dar los cuidados requeridos y maximizar la alimentación, descanso y recuperación sin secuelas. Los lactantes <3 meses suelen ser hospitalizados casi sin excepción, así como los lactantes de 3-6 meses, a menos que los paroxismos no sean graves y los pacientes de cualquier edad desarrollen cualquier complicación. Los lactantes pequeños que hayan sido prematuros y los niños con una alteración cardiaca, pulmonar, muscular o neurológica subyacente presentan un riesgo superior de padecer una forma grave de la enfermedad. Los fines específicos de la hospitalización son 1) valorar la progresión de la enfermedad y la probabilidad de que se produzcan complicaciones potencialmente mortales en la enfermedad, 2) prevenir o tratar las complicaciones y 3) formar a los padres sobre la historia natural de la enfermedad y los cuidados en el domicilio.
Complicaciones de la tos ferina o tos convulsiva
Los lactantes <6 meses presentan una elevada morbimortalidad.
Los lactantes <2 meses son los que presentan tasas mas altas de hospitalización relacionada con la tos ferina (82%), de sufrir neumonía (25%), convulsiones (4%), encefalopatía (1%) y muerte (1%). Los lactantes <4 meses suponen el 90% de los casos mortales de la enfermedad. La prematuridad y la juventud de la madre se relacionan significativamente con un desenlace mortal de la enfermedad.
Las complicaciones principales de la tos ferina son: apnea, infecciones secundarias (como otitis media y neumonía) y las secuelas físicas de los accesos de tos intensa. La necesidad de cuidados intensivos y de ventilación asistida suele limitarse a lactantes <3 meses. Los factores que provocan la necesidad de intubación y ventilación son la insuficiencia debida a apnea o la neumonía bacteriana secundaria. La hipertensión pulmonar progresiva o una hemorragia (sobre todo en lactantes muy pequeños) y la neumonía bacteriana secundaria suelen ser causas de fallecimiento. La existencia de neumonía se debe sospechar ante la presencia de fiebre, taquipnea, dificultad respiratoria entre paroxismos o neutrofilia absoluta. Los niños que sufren la enfermedad antes de los 2 anos pueden presentar trastornos de la función pulmonar en la vida adulta. El aumento de la presión intratoracica e intraabdominal durante los accesos de tos puede producir hemorragias conjuntivales y esclerales, petequias en la parte superior del cuerpo, epistaxis, hemorragias en el SNC y en la retina, neumotórax, enfisema subcutáneo y hernias inguinales y umbilicales.
No es infrecuente que se produzca la laceración del frenillo lingual. Las alteraciones del SNC se presentan con relativa frecuencia y son casi siempre por hipoxemia o hemorragia asociada a los accesos de tos o a la apnea de los lactantes más pequeños. La apnea y/o la bradicardia pueden deberse al laringoespasmo aparente o a la estimulación vagal que ocurre justo antes de un acceso de tos, a la obstrucción que tiene lugar durante un ataque de tos o a la hipoxemia que sigue a dicho episodio. La ausencia de signos respiratorios asociados en lactantes pequeños con apnea suscita la posibilidad de un efecto primario de la TP en el SNC. Las convulsiones se deben a hipoxemia, pero puede existir hiponatremia por una secreción excesiva de hormona antidiurética en la neumonía.
¿Cómo prevenir?
La inmunización universal de todos los niños con la vacuna de la tos ferina, comenzando durante la lactancia con dosis de refuerzo periódicas, es un factor fundamental para controlar la enfermedad. Un objetivo primordial de la administración del refuerzo de tos ferina en adolescentes es controlar la diseminación endémica y epidémica a lactantes pequeños que no hayan completado la inmunización primaria y que presenten un riesgo elevado de padecer tos ferina y sus complicaciones.
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