En otras palabras, se produjo la concepción, pero se pierde la gestación sin que se prolongue el ciclo menstrual. Cuando se consideran tanto el embarazo clínico como el bioquímico, la evidencia sugiere que más de 50% de las concepciones se pierde, casi todas en los 14 días siguientes a la concepción. La ultrasonografía en tiempo real se ha usado para vigilar los fenómenos intrauterinos del primer trimestre del embarazo. Si existe un embrión vivo con crecimiento apropiado a las ocho semanas de gestación, la tasa de pérdida fetal en las 20 semanas siguientes (hasta las 28 semanas) está alrededor de 3%.
Tipos de el aborto espontaneo
Los términos y definiciones del resto de este capitulo se refieren solo a embarazos identificables por medios clínicos.
Amenaza de aborto
El termino amenaza de aborto se usa cuando un embarazo se complica con hemorragia vaginal antes de la semana veinte. Es probable que el dolor no sea una manifestación prominente de la amenaza de aborto, aunque la hemorragia a veces se acompaña de dolor abdominal inferior sordo. La exploración vaginal en esta etapa casi siempre revela un cérvix cerrado. Casi un tercio de las embarazadas tiene cierto grado de hemorragia vaginal en el primer trimestre, y al final, 25 a 50% de las amenazas de aborto conducen a la pérdida del embarazo.
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Aborto inevitable
En caso de un aborto inevitable, un embarazo clínico se complica por hemorragia vaginal y dolor abdominal inferior tipo cólico. Muchas veces, el cérvix tiene dilatación parcial, lo que contribuye a la inevitabilidad del proceso.
Aborto incompleto
Además de la hemorragia vaginal, dolor cólico y dilatación cervical, un aborto incompleto incluye la expulsión de productos de la concepción, a menudo descritos por la paciente con apariencia de fragmentos de piel o hígado.
Aborto completo
En el aborto completo, después de la expulsión de todos los productos de la concepción, las contracciones uterinas y la hemorragia ceden, el cérvix se cierra y el útero es mas pequeño de lo que sugeriría el tiempo de amenorrea. Además, desaparecen los síntomas de embarazo y la prueba de embarazo se vuelve negativa.
Aborto fallido
El termino el aborto fallido se usa cuando el feto murió pero está retenido dentro del útero, casi siempre por mas de seis semanas. Como es posible que se generen problemas de coagulación, debe revisarse la concentración de fibrinógeno cada semana hasta que el feto y la placenta se expulsen (en forma espontanea) o se extraigan por medios Quirúrgicos.
Aborto recurrente
Por lo general, se producen tres abortos espontáneos sucesivos antes de considerar que una paciente tiene abortos recurrentes. Muchos médicos consideran que dos perdidas sucesivas en el primer trimestre o un solo aborto espontaneo en el segundo trimestre es justificación para evaluar a una pareja en busca de las causas de perdidas de embarazo
Factores de riesgo
Aunque muchos factores pueden conducir a la perdida de un solo embarazo, existen relativamente pocos factores consistentes en parejas con abortos recurrentes. Con frecuencia es difícil establecer las relaciones causa-efecto en pacientes particulares.
Factores maternos generales
Debe buscarse en forma intencionada infecciones con Mycoplasma, Listeria o Toxoplasma en las mujeres con abortos recurrentes porque a pesar de encontrarse pocas veces, todas son tratables con antibióticos. El tabaquismo y el consumo de alcohol maternos se acompañan de mayor incidencia de abortos con anomalías cromosómicas.
Las mujeres que fuman 20 cigarrillos o más al día y que consumen más de siete bebidas alcohólicas estándar por semana tienen un riesgo cuatro veces mas alto de aborto espontaneo. Este riesgo se duplica con tan solo dos bebidas a la semana.
Hay poca evidencia de que un choque físico o emocional súbito pueda conducir a la perdida del embarazo, pero es probable que factores psicodinámicos contribuyan al aborto recurrente en unos cuantos casos.
Hay tres trastornos médicos que se relacionan a menudo con el aborto espontaneo: 1) diabetes mellitus, 2) hipotiroidismo y 3) lupus eritematososistémico (LES). La evidencia que vincula a la diabetes con el aborto espontaneo no es concluyente y el hipotiroidismo grave se relaciona mas a menudo con la ovulación anormal que con aborto espontaneo.
Las mujeres con LES pierdenhasta 40% de los embarazos clínicos, y estas pacientes tienen un riesgo mas alto de perdida del embarazo antes de que aparezcan los signos clínicos de la enfermedad.
El riesgo de el aborto aumenta con la edad materna Sin embargo, si se demuestra la presencia de un feto vivo a las ocho semanas de gestación, menos de 2% abortara en forma espontanea cuando la madre es menor de 30 anos de edad. Si es mayor de 40 anos, el riesgo es superior a 10% y puede llegar hasta 50% a los 45 anos. La explicación probable es la mayor incidencia de conceptos con anomalías cromosómicas en las mujeres de mayor edad.
Factores maternos
Ningún estudio prospectivo ha podido demostrar en forma concluyente que un embarazo normal puede perderse a causa de la producción anormal de hormonas, ya sea del cuerpo amarillo o la placenta. Además de esto, ningún estudio controlado de hormonas exógenas ha podido demostrar beneficio alguno, y existe cierta evidencia de que los esteroides sexuales exógenos en realidad pueden ser teratógenos.
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Las anormalidades uterinas, incluidas incompetencia cervical, anomalías congénitas del fondo uterino (como las causadas por exposición prenatal a dietilestilbestrol) y las anormalidades adquiridas del fondo uterino, se relacionan con perdida del embarazo.
La incompetencia cervicouterina ocurre en varias circunstancias. Casi siempre es resultado de un traumatismo. Esto ocurre mas a menudo por dilatación mecánica del cérvix al momento de terminar un embarazo, pero también puede ocurrir durante un legrado.
El diagnóstico de incompetencia cervical casi siempre se hace cuando se pierde un embarazo en el segundo trimestre con un cuadro clínico de rotura inesperada de membranas, seguida por la expulsión indolora del producto de la concepción.
Un útero con trastornos congénitos puede causar perdida del embarazo en el primero y segundo trimestres. Muchas veces es exitosa la corrección quirúrgica de la anomalía, sobre todo si hay antecedente de perdida del embarazo en el segundo trimestre.
Las alteraciones adquiridas más frecuentes del útero que pueden afectar la fecundidad son los leiomiomas submucosos. Aunque tienden a ser mas frecuentes a finales de la cuarta década de edad, deben considerarse cuando se investiga la perdida de embarazo en todas las mujeres.
La extracción de leiomiomas submucosos y los intramurales grandes (>6 cm) se relaciona con mejor fecundidad, sobre todo cuando distorsionan la cavidad endometrial. Los leiomiomas subserosos no parecen afectar la fecundidad.
Factores fetales
La causa mas frecuente de el aborto espontaneo es alguna anomalía genética en el concepto. En los abortos espontáneos en el primer trimestre, cerca de dos tercios de los fetos tienen anormalidades cromosómicas significativas, casi la mitad de estos tiene trisomias autosómicas y la mayoría del resto tiene triploidia, tetraploidia o monosomia 45 X.
Cuando existe un feto en muchos de los abortos del final del primer trimestre o del segundo trimestre, a menudo tiene anomalías significativas, ya sean genéticas o morfológicas. Parece que la naturaleza tiene una manera de identificar algunos de sus errores mayores y hacer que se aborten.
Factores cromosómicos
En ocasiones hay anormalidades cromosómicas fetales como resultado de un reacomodo cromosómico (translocación balanceada, inversión) en alguno de los padres. Por tanto, es importante la obtención del cariotipo para la evaluación de las parejas con abortos espontáneos.
Factores inmunológicos
Un embarazo exitoso depende de varios factores inmunitarios que permiten que el huésped (madre) retenga un producto con antígenos extraños (feto) sin rechazarlo. Se desconoce el mecanismo preciso de esta anomalía inmunitaria, pero el funcionamiento inmunitario de estas mujeres, sobre todo las que presentan abortos recurrentes, es distinto al de las mujeres que llevan embarazos a termino. La relación inmunitaria entre el varón y la mujer en tal pareja puede considerarse anormal, y en algunos casos el tratamiento de este trastorno puede conducir a un embarazo exitoso.
Tratamiento indicado antes cualquier amenaza
La mejor forma de tratar una amenaza de el aborto es con un examen ecográfico para determinar si existe un feto y en ese caso, si esta vivo. Entre quienes tienen un feto vivo, 94% produce un lactante vivo, aunque la incidencia de parto prematuro en estos casos puede ser un poco mas alta que en las pacientes sin hemorragia en el primer trimestre.
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