Algunas veces, un niño presenta varios trastornos alérgicos y lo más esencial es identificar la sustancia, alimento, componente del ambiente o animal al cual es alérgico para así poder instaurar un tratamiento de mantenimiento que impida que se desarrolle la reacción inmune, que algunas veces puede ser tan grave como para producir reacciones de anafilaxia.
Generalidades de los trastornos alérgicos:
Las reacciones alérgicas son mediadas por el sistema inmune, específicamente por la inmunoglobulina E, la cual, en un principio fue llamada anticuerpo reagínico o atópico, en vista de que se comprobó que reaccionaba con los antígenos que originan los síntomas en personas con atopia.
¿Cómo ocurren los trastornos alérgicos?
La inmunoglobulina E se une a los receptores superficiales de mastocitos y basófilos, sensibilizando así a esta células.
Dichas células sensibilizadas al entrar en contacto con antígenos específicos (alérgenos), liberan mediadores de la inflamación y desencadenan la reacción alérgica inmediata.
Los mediadores inflamatorios producen un efecto rápido, afectando distintos órganos y produciendo así, los síntomas del paciente.
La respuesta alérgica inmediata suele durar de 4 a 8 horas, pero algunas veces, se produce una segunda respuesta que prolonga el tiempo de duración de 24 a 48 horas.
Las reacciones alérgicas de fase tardía están mediadas por linfocitos T CD4+ y en gran medida, provocan las manifestaciones clínicas y la inflamación prolongada en casos de asma, rinitis alérgica y otros trastornos atópicos.
Si te interesa saber más del asma en la infancia, pincha aquí.
Manifestaciones clínicas de los trastornos alérgicos:
Como ya se dijo previamente, las manifestaciones producidas por estos trastornos, son variables e incluso dependen del tipo de alérgeno que esté desencadenando la respuesta. Entre las manifestaciones clínicas en general se incluyen:
Piel: Dermatitis, eccema, urticaria y angioedema.
Si quieres saber más acerca de la urticaria, te recomiendo leer: Urticaria en niños.
Ojos: Quemosis, prurito, lagrimeo, ardor, inyección conjuntival, ojeras alérgicas, papilas en la conjuntiva palpebral y bulbar.
Oídos: Pérdida auditiva, plenitud, otitis media serosa y chasquidos.
Nariz: Hipertrofia adenoidea, congestión, pólipos, estornudos, cornetes pálidos e hinchados, prurito, secreciones pálidas, epistaxis y anosmia.
Garganta: Mala oclusión dental, prurito, paladar alto y arqueado, sensación de irritación e inflamación, apariencia en empedrado de la pared faríngea posterior, secreción mucosa nasal posterior, halitosis y ronquera.
Tórax: Sibilancia, tos, disnea (dificultad respiratoria) y sensación de opresión.
Gastrointestinal: Diarrea, disfagia, distensión y cólicos abdominales.
Evaluación de pacientes con trastornos alérgicos:
Interrogatorio:
La anamnesis aporta datos sumamente importantes acerca de los trastornos alérgicos, con ella se pueden identificar fácilmente a los niños con estos problemas, a pesar de que será necesario realizar estudios especializados para confirmar el diagnóstico, además, muchas veces, los padres ya han identificado el estímulo que desencadena los síntomas en su hijo.
Se debe preguntar cómo es la aparición de los síntomas, es decir, si aparecen de forma estacional, si son continuos, cada mes y si predominan durante el día o la noche. También, se debe preguntar en qué ambiente aparecen, ya sea en la casa, al aire libre, en la escuela o más específicamente, en ciertas habitaciones.
Preguntar por la exposición a alérgenos específicos, ya que algunas veces los síntomas se presentan o se agravan por dichos estímulos, como es el caso del humo de cigarrillo, quema de basura, perfumes, entre otros.
Se deben interrogar los antecedentes familiares, de padres con rinitis, asma o eccema, en general, antecedentes de atopia; ya que si uno de los padres tiene antecedente de atopia, hay un 30% de probabilidad de que el niño también la tenga, pero si ambos padres tienen antecedentes, entonces la probabilidad es del 50%.
Examen físico:
Dependiendo del órgano afectado, se pueden presentar distintos hallazgos en el examen físico.
Estudios de laboratorio:
Pruebas de función pulmonar: Pueden resultar útiles, ya que ella son usadas para diferenciar patrones de patologías respiratorias obstructivas y restrictivas.
Pruebas cutáneas: En esta prueba, se inyectará una pequeña cantidad de antígeno en la epidermis, con el fin de observar si se forma un eritema con roncha (prueba cutánea positiva) debido a la reacción del antígeno con la inmunoglobulina E que ocurre en la superficie de los mastocitos cutáneos.
Cuantificación de Inmunoglobulina E total: A pesar de que resulta útil, cuando no está elevada, no indica que no exista atopia y que esté elevada no es indicativa de que exista atopia. Se debe tener en cuenta, que el recién nacido no tiene valores detectables de inmunoglobulina E y a medida que pasa el tiempo, dichos valores van aumentando hasta alcanzar el valor del adulto entre los 5 y 7 años. Esta cuantificación se hace mediante una prueba de radioalergoadsorción en papel.
Cuantificación de Inmunoglobulina E específica: Se realiza una prueba de radioalergoadsorción para antígenos específicos, sin embargo, esta prueba es menos sensible que la cutánea.
Prueba de estimulación: Una vez que se identifica el supuesto alérgeno, se puede realizar esta prueba que consiste en su administración directa en el órgano blanco para poder identificar la relación entre el contacto directo con el alérgeno y el desarrollo de los síntomas.
Tratamiento de los trastornos alérgicos:
Hay una gran gama de fármacos que pueden ser utilizados en casos de trastornos alérgicos, sin embargo, no todos resultan útiles en todos los tipos de trastornos y es por esto que se debe identificar el proceso alérgico que tiene la persona y escoger el fármaco más idóneo, a continuación se menciona los grupos de fármacos más frecuentemente usados:
Agonista β2-adrenérgicos: Actúan en el músculo liso bronquial y el epitelio respiratorio, el mecanismo de acción que ejercen es la relajación del músculo liso y aumento de la acción de los cilios.
Teofilina: Ejerce su efecto sobre el músculo liso bronquial y los músculos diafragmágicos; dichos efectos incluyen: bloqueo de los receptores para adenosina, aumento de la contractilidad y relajación del músculo liso.
Cromoglicato: Actúa sobre los mastocitos, inhibiendo su producción.
Nedocromilo: Actúa sobre mastocitos y eosinófilos inhibiendo su producción.
Anticolinérgicos: Actúan sobre el músculo liso y su efecto es contrarrestar la acción del receptor muscarínico para acetilcolina.
Antihistamíninicos: Actúan sobre los receptores H1 bloqueando los efectos de la histamina.
Modificadores de leucotrienos: Actúa sobre células inflamatorias y endoteliales inhibiendo a la enzima lipooxogenasa 5 que interviene en sus metabolismos.
Glucocorticoides: Actúan sobre las células inflamatorias (en donde inhiben el metabolismo del ácido araquidónico y estabilizan la membrana celular) y la vasculatura (aquí inhiben la producción de citocina y de esta forma disminuyen la permeabilidad capilar).
1.- Anafilaxia:
Esta es una reacción aguda y generalizada que pone en peligro la vida del niño, la cual es mediada por la inmunoglobulina E; se caracteriza por urticaria, angioedema, obstrucción aguda de la vía respiratoria y colapso circulatorio.
Hay un cuadro que se conoce como reacción anafilactoide, en el cual se producen las mismas manifestaciones clínicas que en una anafilaxia, pero en este caso, la respuesta es mediada por la liberación no inmunitaria de mastocitos y basófilos, a pesar de esto, ninguno de estos trastornos alérgicos pueden distinguirse de forma clínica.
¿Cómo ocurre?
Entre las causas más frecuentes de anafilaxia están los fármacos (como los medios de contraste y antibióticos), picaduras de heminópteros (avispas, abejas y hormigas), alimentos y productos de látex.
Las vías de administración del alergeno más frecuentes son la parenteral y por ingestión.
El inicio de la respuesta alérgica puede presentarse en pocos minutos a horas luego de la exposición al antígeno.
Manifestaciones clínicas:
Piel: Rubor, prurito, urticaria y angioedema.
Respiratorio: Rinorrea, estornudos, congestión nasal, hipoxia, estridor, ronquera, broncoespasmo y disnea.
Cardiovascular: Dolor retroesternal, mareo, síncope, palpitaciones, arritmia e hipotensión arterial.
Gastrointestinal: Cólicos abdominales, náuseas, diarrea, vómitos y disfagia.
Neurológico: Cefalea y convulsiones.
Genitourinario: Urgencia miccional.
Tratamiento:
El tratamiento debe instaurarse lo mas rápidamente posible y se debe aplicar el ABC.
Adrenalina: Esta es el medicamento de elección en casos de anafilaxia.
Antihistamínicos: A pesar de que estos fármacos resultan útiles para controlar los síntomas que causa la anafilaxia, no van a detener la progresión de la enfermedad porque no inhiben la respuesta inflamatoria.
Líquidos y vasopresores: Estos son utilizados para mejorar el colapso circulatorio y poder mantener la presión arterial.
En los casos en que el compromiso respiratorio sea importante, entonces será necesario mantener la vía respiratoria permeable y usar broncodilatadores.
Corticoesteroides: De elección cuando la anafilaxia es grave.
Oxigenoterapia: Cuando el niño presenta cianosis o si su PO2 es baja.
Luego de aplicar las medidas terapéuticas indicadas para estos trastornos alérgicos, resultará necesario mantener al paciente en observación para vigilar un probable efecto rebote que puede ser incluso más grave que el primer episodio.
Prevención:
Una forma efectiva de evitar estas reacciones alérgicas es evitar la exposición al alergeno, siempre llevar consigo un brazalete de identificación y cargar un estuche de autoaplicación de adrenalina.
2.- Rinitis alérgica:
Es un trastorno de la mucosa nasal que se caracteriza por obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito.
¿Cómo ocurre?
Los mastocitos que están ubicados en la mucosa nasal se encargan de regular el flujo sanguíneo local, a través de la liberación controlada de mediadores vasoactivos.
En vista de la gran producción de histamina se producen síntomas como prurito, estornudos e hipersecreción.
El sistema parasimpático también aumenta la hipersecreción y produce congestión.
Los procesos inflamatorios son tanto de fase temprana como de fase tardía, lo que explica el por qué los síntomas de la rinitis alérgica se prolongan incluso durante días.
Causas:
Polen: Es uno de los alergenos más importantes, siendo los agentes más frecuentes y nocivos: ambrosía, pastos y árboles. Para que estas sustancias puedan desencadenar una respuesta alérgica en un individuo, deben estar en grandes cantidades y dispersarse por el viento. En estos casos es más frecuente la aparición estacionaria, ya que varía según la zona geográfica y la época del año en la cual se produce la polinización.
Mohos y hongos: Las esporas son las encargadas de producir la respuesta alérgica y se encuentran dispersas en el ambiente, mientras que los mohos se encuentran más que todo en lugares húmedos y cálidos, siendo las alergias a este último, más frecuentes en otoño y principios de primavera.
Polvo doméstico: El alergeno que se encuentra presente en el es la materia fecal del ácaro del polvo; los pacientes con alergia a dicha sustancia presentan prácticamente síntomas continuos, sin embargo, estos se agravan en el invierno y al final del otoño.
Cucarachas: Sus alergenos son de especial relevancia en vista de que se asocian con las crisis asmáticas, además de ser un alergeno importante del ambiente doméstico y urbano.
Animales: Específicamente su caspa, la orina o las heces que son sus principales alergenos. La mascota doméstica mas alergénica es el gato.
Otras: Entre los que se incluyen los irritantes (humo de cigarrillo, quema de basura, perfumes), cambios en la temperatura, condiciones ambientales, contaminación aérea, infecciones, estrés y desequilibrio hormonal.
Clasificación y manifestaciones clínicas:
Estos trastornos alérgicos se clasifican dependiendo del momento en el cual aparecen los síntomas, teniendo que:
Rinitis alérgica estacional: Esta es la que se relaciona con la polinización de las plantas y es por eso que recibe ese nombre, porque los síntomas aparecen por estaciones. Las manifestaciones clínica incluyen: Prurito y congestión nasal; carraspeo; rinorrea líquida, acuosa y clara; tos crónica; pérdida de los sentidos del gusto y el olfato y malestar. Al examen físico, hay pliegue nasal transversal, ojeras alérgicas, mala oclusión dental, cornetes nasales edematosos y pálidos, el goteo postnasal le confiere a la pared faríngea posterior un aspecto en empedrado.
Rinitis crónica: También llamada rinitis perenne, en donde los síntomas son continuos; esto puede deberse a procesos alérgicos y no alérgicos.
Rinitis vasomotora: Esta se debe a un desequilibrio autónomo local.
Tratamiento:
A pesar de que la evitación del alergeno es la forma más eficaz y segura para prevenir la alergia, algunas veces, esto no se cumple, siendo necesario el uso de algunos fármacos, como:
Antihistamínicos: Estos fármacos son útiles porque controlan la rinorrea y el prurito; se clasifican en dos generaciones y se diferencian en que los de primera generación tienen un efecto sedante más pronunciado.
Descongestionantes: Como su nombre lo indica, ayudan a descongestionar las vías respiratorias.
Cromoglicato de sodio: Es efectivo en estos casos porque actúa sobre las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica.
Corticoesteroides: Estos son mas útiles en las fases tardías y su uso se reserva para casos más graves.
Desensibilización: Esta es una inmunoterapia, la cual resulta útil en pacientes que tienen rinitis estacional producida por la inhalación de polen.
3.-Enfermedades alérgicas de los ojos y oídos:
Conjuntivitis alérgica:
En la mayoría de las veces, es ocasionada por la inhalación de alergenos.
Manifestaciones clínicas:
Edema y enrojecimiento de las conjuntivas.
Prurito.
Lagrimeo.
No hay daño de la córnea.
Tratamiento:
Es farmacológico.
Se pueden usar soluciones oculares de antihistamínicos, los cuales también pueden ser usados por vía oral, otros fármacos que pueden usarse son los antiinflamatorios no esteroideos tópicos.
Conjuntivitis primaveral:
Son trastornos alérgicos caracterizados por inflamación grave de las conjuntivas (es bilateral), se presenta con mayor frecuencia en la primavera y es por eso que recibe ese nombre. Es un trastorno típico de los pre adolescentes varones, que suele desaparecer de forma espontánea luego de la adolescencia.
Con frecuencia, esta alergia se relaciona con otros tipos de alergias, como el eccema, el asma o la dermatitis atópica.
Manifestaciones clínicas:
Fotofobia.
Lagrimeo.
Prurito intenso.
Secreción mucosa ocular.
Papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior.
Puede haber daño corneal, con ulceración y cicatrización.
Tratamiento:
Estabilizadores de mastocitos.
Antihistamínico tópico.
Algunas veces, son necesarios los corticoesteroides.
Enfermedad palpebral alérgica:
Este es un trastorno, el cual se puede presentar en personas que tienen otros tipos de alergia (dermatitis atópica, eccema).
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones clínicas de estos trastornos alérgicos son muy variables, como:
Descamación.
Edema.
Exudado costroso.
En casos más graves puede haber queratoconjuntivitis, cataratas o queratocono.
Enfermedades de oídos:
Como la otitis media serosa y derrames de oído medio pueden ser consecuencia de una alergia, esto es debido a que en los niños alérgicos de larga data hay hipertrofia adenoidea, la cual contribuye a la obstrucción de la trompa de Eustaquio.
4.- Dermatitis atópica:
Este es otro trastorno alérgico, el al se conoce también como eccema, que se caracteriza por lesiones cutáneas pruriginosas; es más frecuente en lactantes y tiene una evolución crónica.
¿Cómo ocurre?
Se produce un aumento sérico de los valores de inmunoglobulina E, en respuesta a una reactividad cutánea inmediata a un alergeno.
Casi siempre se asocia a otros trastornos atópicos, como la rinitis alérgica.
El antecedente familiar de atopia es un factor de riesgo importante para el desarrollo del trastorno.
Manifestaciones clínicas:
Se caracterizan por ser de evolución crónica o de carácter recidivante.
Dermatitis pruriginosa: Lesiones eritematosas, papulovesiculares y exudativas en niños pequeños, de localización en cara y superficies extensoras. Mientras que en niños mayores, las lesiones tienen un aspecto más seco y son liquenificadas, de predominio en superficies de extensión.
Otras: Queilitis, pliegues cutáneos inferiores, pliegues infraorbitarios, dermografismo blanco y palidez facial.
Tratamiento:
Antihistamínicos por vía oral para suprimir el ciclo de prurito y rascado.
Humectantes cutáneos para mantener la piel hidratada y así evitar la resequedad.
Antibióticos en caso de lesiones infectadas.
Corticoesteroides tópicos en los casos de dermatitis atópica grave.
Complicaciones:
Entre las complicaciones que se asocian a estos trastornos alérgicos están:
Infecciones cutáneas recurrentes.
Queratocono.
5.- Alergia alimentaria:
Las alergias alimentarias son relativamente frecuentes en la edad pediátrica y se refieren a un grupo de alteraciones en donde hay reacciones adversas al consumo de ciertos alimentos, una de las alergias más frecuentes en niños es a la proteína de vaca.
¿Cómo ocurre?
Cuando se produce una respuesta inadecuada a un alimento ingerido, se conoce como reacción alimentaria adversa.
Dichas reacciones adversas a los alimentos, pueden producirse por mecanismos inmunitarios y no inmunitarios (como ocurre en la intolerancia a algún alimento).
Reacciones mediadas por mecanismos inmunitarios: En donde se incluyen las reacciones a la leche, pescado, huevo, soya, trigo y cacahuates.
Reacciones no inmunitarias: En estas se incluyen los efectos tóxicos o farmacológicos de toxinas bacterianas o aditivos químicos (conservantes), se produce liberación de histamina; otras causas son la deficiencia congénita de alguna enzima y la enfermedad gastrointestinal intrínseca.
Manifestaciones clínicas:
Estas alteraciones se pueden manifestar por distintos síntomas clínicos:
Síntomas abdominales: Náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea.
Hinchazón de labios.
Hormigueo de boca o garganta.
Otras: Rinorrea y congestión nasal, asma, anafilaxia, angioedema, urticaria, dolor articular y eccema.
Diagnóstico:
Las pruebas que se utilizan habitualmente para diagnosticar otros tipos de alergias, no son específicas para establecer el diagnóstico de una posible alergia alimentaria.
Prueba de exposición oral: Consiste en la administración del alimento del cual se sospecha que ocasiona la reacción adversa, vigilar si el paciente presenta manifestaciones y de qué tipos son las mismas.
Tratamiento:
El tratamiento de estos trastornos alérgicos consiste en:
Evitar y mejor aún, eliminar el alimento que produce la respuesta alérgica, de la dieta.
El niño debe llevar siempre consigo una dosis de adrenalina auto inyectable.
Mantener un brazalete con la información acerca del tipo de alergia.
6.- Reacciones alérgicas a las picaduras de insectos:
Estas son reacciones de hipersensibilidad tipo I y aproximadamente el 5% de los niños presentan reacciones sistémicas luego de la picadura de un insecto, sin embargo, la muerte por esta causa, es muy rara.
Manifestaciones clínicas:
Síntomas leves: Urticaria y prurito.
Síntomas graves: Que ponen en peligro la vida del niño, como el angioedema y la anafilaxia.
Con picaduras posteriores, lo más probables es que los síntomas sean menos intensos.
Diagnóstico:
Interrogatorio.
Pruebas cutáneas con venenos purificados de insectos.
Prueba de radioalergoadsorción in vitro.
Tratamiento:
Lo más esencial es prevenir la exposición al insecto, evitando usar ropa de colores brillantes y caminar descalzo.
En el caso de que se presente la picadura, entonces está indicado el tratamiento farmacológico con adrenalina como primera elección y corticoesteroides de presentarse un caso grave.
Inmunoterapia: Esta indicada para aquellos niños que presenten riesgo de reacciones cardiovasculares graves o de anafilaxia letal.
Para saber más acerca de las reacciones alérgicas a las picaduras de insectos, puedes leer: Reacción anafiláctica por picadura de insectos.
7.- Reacciones farmacológicas adversas:
Pueden deberse a diversas causas, pero en general, hay dos tipos:
Reacciones adversas predecibles: Son los efectos farmacológicos que puede generar una sustancia.
Reacciones adversas impredecibles: Estas pueden resultar de hipersensibilidad inmunitaria, susceptibilidad genética subyacente o idiosincrasia; para que se presenten estos trastornos alérgicos se requiere de una exposición previa al fármaco o al menos siete días de tratamiento continuo con el mismo.
Desarrollo de una alergia farmacológica:
No hay muchos fármacos que tienen moléculas grandes capaces de funcionar como un antígeno completo; pero aquellos que pueden servir como haptenos van a producir sensibilización.
La administración tópica es la que produce más veces estas reacciones alérgicas, se cree que es porque las proteínas portadoras de los haptenos se encuentran en la piel.
Con más frecuencia hay sensibilización en niños con dosis moderadas e intermitentes de un fármaco que aquellos que reciben un tratamiento prolongado.
Los niños que tienen antecedentes de atopia, tienen una mayor probabilidad de desarrollar una reacción farmacológica impredecible.
Manifestaciones clínicas:
Erupciones farmacológicas: Las lesiones cutáneas producto de una alergia farmacológica, son muy variables. Entre las más frecuente que a su vez son leves están: fotosensibilidad, angioedema, urticaria y exantema; mientras que pueden presentarse otros tipos, que son mortales como: necrólisis epidérmica y síndrome de Steven-Johnson.
Anafilaxia: Esta reacción se presenta con más frecuencia cuando el fármaco es administrado por vía parenteral.
Enfermedad del suero: Esta es una reacción de hipersensibilidad de tipo III y aunque puede ser inducida por cualquier fármaco, es más frecuente que sea producida por las penicilinas. Con respecto a los síntomas: estos aparecen de 7 a 12 días después de la exposición al fármaco, aunque aparecen más precozmente en niños con exposiciones previas; entre dichos síntomas están la urticaria, eritema multiforme, angioedema, artritis y fiebre. El cuanto al tratamiento, es necesario el uso de antihistamínicos para controlar la reacción, quedando los corticoesteroides reservados para casos graves.
Otras manifestaciones: Neuritis periférica, trombocitopenia, fiebre, anemia hemolítica, una reacción que se asemeja al lupus eritematosos sistémico, daño hepatocelular, asma, púrpura, colestasis y neumonitis por hipersensibilidad.
Algunos tipos de alergias farmacológicas:
Penicilina: Tanto ella como sus derivados, son unos de los fármacos que producen reacciones adversas con más frecuencia y esto es debido a que sus metabolitos son haptenos que se unen con proteínas para formar grupos antigénicos que dan origen a la reacción.
Ácido acetilsalicílico: A pesar de que puede producir reacciones de naturaleza alérgica (angioedema, asma, urticaria), lo más probable es que dichas reacciones no estén mediadas por la inmunoglobulina E, sino que está relacionado con el aumento de la síntesis de los leucotrienos que genera el fármaco.
Otros: Como al contraste radiográfico, vancomicina, anestésicos locales, algunos opioides e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; muchas veces estas se relacionan con la liberación de mastocitos no inmunitaria.
Los trastornos alérgicos son frecuentes y precisan de un adecuado manejo diagnóstico para poder identificar el estímulo que desencadena la respuesta inmunitaria en el paciente, para que puedan tomarse las medidas terapéuticas apropiadas, siendo la principal, la evitación de dicho estímulo con el fin de prevenir la respuesta alérgica y así evitar complicaciones.
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