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Neumonitis por Hipersensibilidad en la Infancia

La neumonitis por hipersensibilidad que también se conoce con el nombre de alveolitis alérgica extrínseca, se refiere a un grupo de enfermedades que se producen por mecanismos inmunológicos en personas predispuestas y que son causadas por la inhalación repetida de sustancias orgánicas, las cuales desencadenan una reacción inflamatoria en la pared alveolar, en el bronquiolo e intersticio.

Las sustancias que al inhalarse producen una neumonitis por hipersensibilidad, son mayormente vehiculizadas por polvos orgánicos y rara vez inorgánicos; debido a que las sustancias tienen un bajo peso molecular, su llegada a los pulmones se produce con facilidad y la inflamación es del tipo granulomatosa.

En la edad pediátrica, la alveolitis alérgica extrínseca se presenta con poca incidencia, esto principalmente porque se asocia a trabajadores que están expuestos a sustancias que se depositan en el sistema respiratorio, pero aún así, siempre debe tenerse en cuenta un diagnóstico de sospecha en aquellos niños que están expuestos en sus hogares a antígenos (criadores de aves, hongos de interior y humidificadores contaminados).

Neumonitis por hipersensibilidad


En relación con esto, puedes leer: Enfermedades de las vías respiratorias bajas, todo lo que debes saber.

Tipos y Causas de Neumonitis por Hipersensibilidad:

Más que tipos de neumonitis, se refiere a las distintas causas de estos grupos de enfermedades y los agentes etiológicos involucrados en cada proceso. Hay grandes cantidades de causas de estos problemas de salud, a continuación se mencionan las más comunes, colocando la fuente del antígeno, el tipo y la enfermedad que produce:

1.- Heno enmohecido:

Antígenos: Micropolyspora faeni y Termoactinomyces vulgaris.

Enfermedad: Pulmón del granjero.
2.- Esparto:

Antígeno: Aspergillus fumigatus.

Enfermedad: Estipatosis (Pulmón de los trabajadores de esparto).
3.- Paja enmohecida:

Antígeno: Aspergillus versicolor.

Enfermedad: Aspergilosis alérgica.
4.- Excremento de paloma, loro y otras aves:

Antígeno: Termoactinomyces vulgaris.

Enfermedad: Neumonitis alérgica por antígenos aviarios (pulmón del cuidador de aves).
5.- Embutidos humedecidos:

Antígenos: Penicillium y Aspergillus.

Enfermedad: Pulmón de los limpiadores de embutidos.
6.- Soja:

Antígeno: Polvo de soja.

Enfermedad: Neumonitis alérgica por polvo de soja.
7.- Harina de trigo:

Antígeno: Sitophilus granarius.

Enfermedad: Neumonitis alérgica por Sitophilus granarius (enfermedad de los molineros).
8.- Acondicionadores y humidificadores:

Antígenos: Proteínas de protozoos y Termoactinomyces.

Enfermedad: Pulmón de los acondicionadores de aire (Alveolitis por Termoactinomyces).
9.- Pinturas, espumas y adhesivos:

Antígenos: Isocianatos y colofonia.

Enfermedad: Neumonitis alérgica de pintor.
¿Cómo se produce una neumonitis por hipersensibilidad?

Como ya se dijo previamente, se da por el depósito de antígenos en el pulmón.

Dichos antígenos pueden estar presentes en una gran cantidad de fuentes y cada día se descubren nuevos antígenos capaces de producir alveolitis alérgica extrínseca.

Luego del depósito de los antígenos, se desencadena una respuesta inmunológica del tipo inflamatoria en aquellos niños sensibilizados.

Factores que precipitan el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad: Hay algunos factores que desencadenan la enfermedad en aquellos niños que tenían largo tiempo expuestos a antígenos sin presentar manifestaciones clínicas y entre ellos están: Pesticidas, infecciones respiratorias inespecíficas (Influenza, Mycoplasma), endotoxinas e infecciones respiratorias específicas de los grupos de riesgo (Cryptococcus, Chlamydias).

Factores que retrasan o evitan el desarrollo de la enfermedad: Estos son algunos factores ambientales que al interactuar con el sistema inmune pueden retrasar o evitar la aparición de la enfermedad por reducción de la respuesta de macrófagos e inmunoglobulinas G; un claro ejemplo de ello es el tabaquismo.
Inmunopatogénesis:

Se ha podido comprobar que para que se desarrolle una neumonitis por hipersensibilidad son necesarios varios procesos patogénicos, en donde se incluyen mecanismos tanto inmunológicos como no inmunológicos y predisposición (factores genéticos, ambientales o adquiridos).

Para que se produzca la inflamación pulmonar característica de la enfermedad, es necesario que se dé la inhalación del antígeno y que el niño tenga uno o más factores predisponentes.

Luego de que se produzca dicha respuesta inflamatoria, las lesiones pueden recuperarse totalmente en aquellas personas que tienen factores de regresión, pero si por el contrario, tienen factores promotores, entonces la lesión progresará hacia la fibrosis pulmonar.

La formación de inmunocomplejos es el mecanismo patogénico que tiene más importancia en el desarrollo de la alveolitis alérgica extrínseca.

El polvo orgánico que al inhalarse provoca la activación de ciertos procesos que pueden llegar a dar una alveolitis alérgica extrínseca, contienen sustancias tóxicas diversas, que se implican en la agresión tisular, además de que tienen capacidad para activar el sistema del complemento y los macrófagos.

Se observa un aumento de los linfocitos  CD8+ y una producción aumentada de anticuerpos, principalmente de IgG.
Fases:

Fase aguda: Esta es la primera y se caracteriza por la respuesta inicial por parte de los macrófagos y los linfocitos; aumentan los linfocitos TH CD4+ lo que incrementa la cantidad de interferón γ, que es el encargado de la activación de los macrófagos.

Fase subaguda: Esta es la fase en donde se da la formación de granulomas.

Fase crónica: En donde se produce fibrosis; se forma colágeno por miofibroblastos y aumento de células mastoides.
Formas de presentación de las neumonitis por hipersensibilidad:

 Las manifestaciones clínicas están prácticamente limitadas al aparato respiratorio y estas son variables dependiendo de la forma de presentación de la neumonitis por hipersensibilidad, la cual viene determinada por el tiempo de exposición a los antígenos que causan la enfermedad y a la carga antigénica, por lo que pueden ser:

Forma Aguda:

Se presenta pocas horas (4-8) después de la exposición con el antígeno, como consecuencia de una exposición intensa.

Esta ocurre de forma gradual en 24 a 48 horas.

Se caracteriza por presentarse como una infección respiratoria viral, cuyas manifestaciones clínicas son: Opresión torácica, fiebre, tos, escalofríos, dificultad respiratoria y cefalea frontal.

Estas son formas autolimitadas que suelen confundirse con neumonitis virales.
Si quieres saber más sobre la fiebre, te recomiendo leer: Síndrome febril, síntoma frecuente en edad pediátrica.

Forma Subaguda:

Esta forma se presenta cuando hay contacto mantenido con antígenos, pero no de forma tan intensa.

Entre las manifestaciones clínicas que se presentan están: Pérdida de peso, disnea de esfuerzo rápidamente progresiva, astenia y febrícula.

Los síntomas tienen semanas o meses de evolución cuando acuden a consulta.
Forma Crónica:

Esta es la neumonitis por hipersensibilidad prolongada y persistente que progresa hacia fibrosis pulmonar.

Puede ser producto de una forma subaguda que progresa o por la inhalación de bajas concentraciones de antígenos, insidiosa y por largo tiempo.

Las manifestaciones clínicas son: Tos con expectoración, disnea de esfuerzo o en reposo, cansancio fácil y taquipnea.
En todas las formas de presentación es característico auscultar estertores crepitantes bilaterales, difusos y predominantemente basales; mientras que las sibilancias son raras.

Diagnóstico de una neumonitis por hipersensibilidad:

Establecer el diagnóstico de una alveolitis alérgica extrínseca no es sencillo por el hecho de la baja incidencia con que se presenta en la edad pediátrica, confundiéndose frecuentemente con cuadros infecciosos o enfermedades intersticiales. Es importante, que se realice un adecuado interrogatorio y se tome en cuenta la evolución de las manifestaciones clínicas que presenta el niño, pero siempre será necesario solicitar algunas pruebas de laboratorio con el fin de identificar la patología.

Interrogatorio y examen físico:

Es importante saber si el niño tiene alteraciones inmunitarias (que lo hacen susceptible a desarrollar neumonitis por hipersensibilidad).

Descartar o confirmar la exposición a antígenos, como el uso de almohadas o edredones de plumas, su zona de residencia, ocupación de los padres.

Las manifestaciones clínicas deben preguntarse, sobre todo el tiempo de evolución que llevan y cómo han ido progresando.
Estudios de laboratorio:

Hematología completa: Los datos que pueden obtenerse con un hemograma son inespecíficos, pero puede observarse una leucocitosis.

Velocidad de sedimentación globular: Elevada.

Proteína C reactiva: Elevada.

Enzimoinmunoanálisis: Con este estudio se pueden detectar la presencia de anticuerpo IgG específicos contra ciertos antígenos responsables de la alveolitis alérgica extrínseca (aves, heno, paja, entre otros). Pero, se debe tener en cuenta que si los resultados son negativos, no se excluye el diagnóstico de la enfermedad y cuando son positivos, no siempre indican que el niño tiene la enfermedad.
Pruebas cutáneas:

Estas se realizan utilizando suero de ave, de paja, de heno o de cualquier otro antígeno  diluido en suero fisiológico y administrado por vía intradérmica.

Hay tres tipos de lectura dependiendo del tiempo transcurrido desde que se inoculó el preparado y son: Inmediata (a los 15 minutos), semirretardada (a las 4-8 horas) y retardada (a las 72 horas).

La lectura inmediata es la más sensible y específica, por lo que si se observa una pápula de más de 10 mm es una prueba positiva.
Pruebas de función pulmonar:

Estos estudios no son específicos para detectar neumonitis por hipersensibilidad.

Pero, suele observarse un patrón restrictivo, el cual se caracteriza por una disminución de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total.

En las fases crónicas de la enfermedad, es más común el patrón obstructivo.

Hipoxemia en reposo, la cual se exacerba con el esfuerzo.
Pruebas de provocación:

Estas son las mejores pruebas para establecer el diagnóstico de una alveolitis alérgica extrínseca, pero debe ser ejecutada en un lugar y en condiciones apropiadas.

Primero, se utiliza suero del antígeno diluido al 1/100, si el resultado es negativo, entonces se debe repetir pero con dilución de 1/10 y si es negativo, se debe repetir por tres días consecutivos para así valorar un descenso progresivo y de seguir siendo negativo, se procede a la exposición directa con la fuente antigénica.

Positiva: Si se observa un descenso del 15% de la capacidad vital forzada y del volumen espiratorio máximo en el primer segundo al ejecutarse la prueba.
Lavado bronquioalveolar:

Este se realiza mediante fibrobroncoscopia y se detecta en primer lugar, un aumento de los linfocitos T CD8 y un índice CD4/CD8 por debajo del 1%.

A pesar de que unos valores superiores al 60% de linfocitos y mastocitos por encima del 1% suelen ser datos que establecen el diagnóstico cuando se acompañan de manifestaciones clínicas compatibles; dichos hallazgos varían dependiendo de cuándo fue la última exposición al antígeno y de la fase de la enfermedad.

En fases crónicas, el índice CD4/CD8 aumenta  y si se cesa la exposición al antígeno, entonces el índice tiene tendencia a normalizarse.
Fibrobroncoscopia en neumonitis por hipersensibilidad


Biopsia transbronquial:

Con ella se pueden obtener algunos hallazgos que a pesar de no ser específicos para establecer el diagnóstico, si son sugestivos, como:

Afectación bronquiolar (Bronquiolitis obliterante).

Granulomas laxos.

Infiltrado intersticial linfocitario.
Estudios de imagen:

Radiografía de tórax: Los cambios que se observan en la radiografía de tórax se relacionan con la gravedad de la enfermedad, por lo que los hallazgos varían dependiendo de la fase de la neumonitis por hipersensibilidad. En las fases aguda y subaguda (patrón nodular o reticulonodular con aspecto de vidrio deslustrado, pero es posible que la radiografía sea normal) y en las fases crónicas (áreas quísticas que se observan en un intersticio engrosado, lo que confiere un aspecto de pulmón en panal).

Tomografía computarizada de tórax: Esta prueba detecta los mismos cambios que la radiografía de tórax, pero aporta una mayor precisión del patrón, la extensión y distribución de la lesión, teniendo que en fases agudas  de la enfermedad (parcheado difuso micronodular, aireación heterogénea y zonas de atrapamiento aéreo) y a medida que va progresando se observa un enfisema obstructivo, lesiones fibróticas en el intersticio e imagen en vidrio deslustrado.
Imagen radiológica y tomografica de neumonitis por hipersensibilidad
Imagen A: Imagen radiológica en donde se observa infiltrado intersticial difuso.
Imagen B: Imagen tomográfica en donde se observa el mismo infiltrado descrito previamente.
Diagnóstico diferencial:

La neumonitis por hipersensibilidad en cualquiera de sus fases, se puede confundir con otros procesos respiratorios y con los cuales es necesario establecer un diagnóstico diferencial, como son:

Tuberculosis miliar: Se diferencia porque la prueba de Mantoux es negativa en casos de alveolitis alérgica extrínseca, además de que en la tuberculosis, la lectura de la prueba cutánea es positiva de forma retardada.

Sarcoidosis: Al hacer un lavado broncoalveolar, se observa un aumento de la celularidad a expensa de los linfocitos TCD4 a diferencia de lo observado en la alveolitis alérgica extrínseca en donde el aumento es a expensas de los linfocitos TCD8.

Infecciones por Chlamydia psittaci: Los síntomas se presentan de 5-21 días después de la infección, pero el inicio de la enfermedad es agudo y se caracteriza por fiebre alta, escalofríos, cefalea y tos; en la hematología completa no suelen observarse cambios o los leucocitos pueden estar elevados; en la radiografía de tórax se observan infiltrados inespecíficos, se diferencia de una alveolitis alérgica extrínseca porque hay aumento de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina producto de daño hepático.

Neumonías eosinofílicas.

Enfermedades intersticiales pulmonares.

Aspergilosis broncopulmonar.
Si te interesa saber más sobre la tuberculosis, puedes leer: Características de la tuberculosis en niños.

Tratamiento de una neumonitis por hipersensibilidad:

La primera medida terapéutica que debe adoptarse es evitar la exposición a la fuente del antígeno.

Corticoides sistémicos: A pesar de que estos fármacos reducen las manifestaciones clínicas de los paciente, su uso es controversial esencialmente por el hecho de que no modifican el curso normal de la enfermedad y por sus efectos adversos a largo plazo, como es la inmunosupresión, lo que podría agravar aún más la condición del paciente.
La neumonitis por hipersensibilidad no es una patología que se presente con frecuencia en la edad pediátrica, lo que trae como consecuencia que cuando se presente, el diagnóstico se establezca tardíamente, contribuyendo esto a un mal pronóstico, ya que mientras más temprano se detecte, más rápido se puede instaurar el tratamiento ideal.

El pronóstico de la enfermedad es variable, el cual depende de la forma de presentación y especialmente de la gravedad de las lesiones en el momento de establecer el diagnóstico, lo cual puede hacerse por varias técnicas, siendo la más específica, la prueba de provocación en donde se inhala una cantidad de antígeno diluida con el fin de observar cambios característicos en la función pulmonar generados por la enfermedad.

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