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Pericarditis: Inflamación del Pericardio en Niños

La pericarditis es un síndrome clínico el cual se debe a la inflamación del pericardio en respuesta a un gran grupo de lesiones; algunas veces, la inflamación pericárdica puede ocasionar una producción aumentada de líquido en el saco pericárdico (esto se conoce como derrame pericárdico), que a su vez puede llevar a taponamiento cardíaco y menos frecuentemente a una pericarditis constrictiva.

Las enfermedades del pericardio son más frecuentes en adultos que en niños, sin embargo, en este último grupo de edad, dichas pericardiopatías tienen una mayor gravedad y en vista de que pueden ser ocasionadas por múltiples causas, siempre debe tenerse en cuenta, un posible diagnóstico.

Pericarditis


Causas de pericarditis:

Hay una gran cantidad de causas que pueden originar inflamación del pericardio y en algunas ocasiones, no logra atribuirse a ninguna causa, por lo que se conoce como idiopático. Entre las causas más frecuentes están:

1.- Infecciosas:

Viral: Coxsackievirus, virus de la inmunodeficiencia humana, echovirus 6, Epstein-Barr, adenovirus, herpes zóster e influenza virus.

Fúngica: Histoplasma y Aspergillus.

Bacteriana: Estreptococos, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y neumococo.

Tuberculosis.

Rickettsia, Toxoplasma.
Si te interesa saber más sobre el virus de inmunodeficiencia humana, te recomiendo leer: VIH y SIDA ¿Son lo mismo?

2.- Traumáticas:

Traumatismo cerrado o penetrante de tórax.

Perforación por catéter venoso central.

Marcapasos.
3.- Neoplasias:

Rabdomiosarcomas.

Leucosis.

Linfomas.
En relación con esto, puedes leer: Leucemia mieloide aguda, neoplasia en la infancia.

4.- Colagenopatías:

Dermatomiositis.

Artritis reumatoide juvenil.

Fiebre reumática.

Lupus eritematoso sistémico.

Esclerodermia.
5.- Fármacos:

Dantroleno.

Anticoagulantes.

Daunorrubicina.

Difenilhidantoína.

Doxorrubicina.

Procainamida.

Isoniacida.

Penicilina.

Hidralazina.
6.- Síndrome post-pericardiotomía.

7.- Radiación mediastínica.

8.- Otras:

Diálisis.

Talasemia.

Uremia.

Mixedema.

Enfermedad de Kawasaki.

Enfermedad inflamatoria intestinal.
¿Cómo ocurre una pericarditis?

Derrame pericárdico:

En los niños con pericarditis es característico encontrar líquido en el espacio pericárdico superior a la normal (1 mL/Kg), por lo que cuando no se presenta, resulta más difícil establecer el diagnóstico.

El derrame pericárdico ocasiona aumento de la presión intrapericárdica, lo que determina los signos y síntomas que se asocian a dicha condición, pero estas no sólo están determinadas por la cantidad de líquido, sino también por la rapidez con la que se acumule.

Mientras que la acumulación que se produce de forma rápida es más tolerable, la acumulación lenta, en donde hay gran cantidad de líquido y sin producir síntomas ni aumentos significativos de la presión intrapericárdica, es más grave.

Los primeros síntomas que se presentan son producto de la compresión de estructuras vecinas, como: Disfagia (por compresión del esófago), tos (por compresión bronquial o de la tráquea), disnea (por compresión del parénquima pulmonar), hipo (por compresión del nervio frénico) y afonía (por compresión del nervio laríngeo recurrente).
Taponamiento cardíaco:

Cuando aumenta la presión intrapericárdica, también aumentan las presiones de las cavidades cardíacas, produciéndose así el taponamiento cardíaco, el cual impide el adecuado llenado durante la diástole.

El taponamiento cardíaco tiene distintos grados de severidad, en donde puede ir desde manifestaciones clínicas leves sin repercusión hemodinámica hasta un cuadro más grave, que ocasiona bajo gasto cardíaco y muerte.

Los signos característicos que se observan en esta condición son producto de la disminución del llenado ventricular, que ocasiona limitación del retorno venoso y lleva a congestión venosa sistémica y a disminución del gasto cardíaco.

Para compensar se produce: Aumento de las resistencias periféricas y taquicardia.

La disminución del gasto cardíaco genera: Presión sistólica baja, pulsos periféricos y sus presiones son pequeñas.

Presión venosa alta: Hepatomegalia y distensión de las venas del cuello.
Manifestaciones clínicas de la pericarditis:

Dolor torácico: Este es uno de los síntomas más comunes, pero en niños pequeños, algunas veces pasa desapercibido y se manifiesta por disconfort e intranquilidad. En niños mayores, suele localizarse en región retroesternal  y precordial izquierda; con irradiación al cuello, a ambos trapecios o al epigastrio; se exacerba al niño tumbarse, con la tos, la deglución y a la inspiración profunda; hay mejoría al sentarse e inclinarse hacia delante.

Fiebre: A pesar de que es variable y puede ser elevada, generalmente se manifiesta como febrícula.

Dolor pleurítico: Puede estar presente y se asocia a afectación concomitante de la pleura.
Taponamiento cardíaco:

Las manifestaciones clínicas que se asocian al taponamiento cardíaco son:

Oliguria.

Ingurgitación yugular.

Hepatomegalia: Que puede acompañarse de ascitis y edema periférico cuando hay derrames prolongados.

Tonos cardíacos débiles.

Enlentecimiento del llenado capilar.

Pulso paradójico mayor a 20 mmHg.

Disnea.

Estrechamiento de la presión del pulso.

Hipotensión arterial.

Taquicardia: En niños pequeños, puede ser el único signo presente.
Hay algunos casos de taponamiento cardíaco tan graves, que producen un bajo gasto cardíaco, ocasionando colapso hemodinámico y muerte; estos casos se presentan especialmente en neonatos con catéteres centrales que se perforan, por lo que el niño manifiesta deterioro brusco de la función respiratoria o hemodinámica.

Diagnóstico de una pericarditis:

El especialista puede valerse de distintos métodos para establecer el diagnóstico de una pericarditis, ya que a pesar de que se puede sospechar de ella por las manifestaciones clínicas que presenta el niño, es necesario realizar estudios complementarios para poder establecer la causa que está originando la inflamación del pericardio.

Criterios diagnósticos:

Pericarditis aguda: El diagnóstico se establece mediante las características clínicas que presente el paciente, como son: Dolor torácico típico, roce pericárdico y/o cambios observados en el electrocardiograma.

Derrame pericárdico: Demostración por técnica imagenológica (generalmente Ecocardiografía) de una cantidad de líquido en el pericardio mayor a la normal.

Taponamiento cardíaco: Compromiso hemodinámico (hipotensión arterial, pulso paradójico e ingurgitación yugular) en presencia de derrame pericárdico moderado o severo.

Pericarditis constrictiva: También hay compromiso hemodinámico, pero el pericardio se encuentra engrosado, lo cual puede evidenciarse con una técnica imagenológica.
Examen físico:

Los signos característicos de la inflamación del pericardio son:

Roce pericárdico: Este es el signo patognomónico de la pericarditis aguda, a pesar de que cuando está ausente, no excluye su diagnóstico. Este ruido se ausculta mejor con el paciente sentado e inclinado hacia delante y a medida que el derrame progresa, el ruido se va haciendo intermitente hasta que desaparece.

Disminución de los ruidos cardíacos: Producto de la atenuación que produce el líquido.
Estudios complementarios:

Hay múltiples estudios complementarios que no solo ayudan a establecer el diagnóstico, sino también a identificar la causa:

Radiografía de tórax:

La silueta cardíaca puede ser normal.

Se dilata sólo con derrames importantes.

A pesar de que la cardiomegalia es proporcional al nivel del derrame, no refleja el compromiso hemodinámico del paciente.
Electrocardiograma:

Los resultados que se observan son alterados, con cambios en la repolarización ventricular que se dan en cuatro fases (aunque en los niños es poco común observar dichos cambios típicos):

Elevación generalizada del segmento ST, onda T positiva y depresión del intervalo PR. Esta es la fase inicial, no es constante y puede durar de pocas horas a días.

Aplanamiento de la onda T y del segmento ST.

Inversión de la onda T de forma difusa. Esta fase puede durar hasta semanas o meses.

Normalización de la onda T.
Cuando se producen derrames pericárdicos importantes, se observan: Voltaje bajo generalizado y variaciones cíclicas de la amplitud del complejo QRS.

Ecocardiograma:

Esta es la técnica de elección no solo para establecer el diagnóstico, sino también para realizar seguimiento del paciente.

El derrame se evidencia por la separación de ambas hojas pericárdicas, dicha separación debe observarse durante todo el ciclo cardíaco.

Cuando hay pequeñas cantidades de líquido, estas tienden a acumularse entre la pared del ventrículo izquierdo y el pericardio posterior, pero a medida que el derrame aumenta, puede abarcar por completo al pericardio.

Hay algunos casos en los que los derrames son encapsulados y están circunscritos a ciertas regiones, esto es frecuente tras intervenciones quirúrgicas cardíacas.

Taponamiento pericárdico: Hay colapso telediastólico de la aurícula derecha y colapso diastólico del ventrículo derecho.

Pericarditis constrictiva: En modo M (dos líneas paralelas que corresponden al pericardio parietal y visceral, engrosadas) y en modo 2D (pericardio inmóvil y engrosado, dilatación de las venas hepáticas y de la vena cava inferior y desplazamiento brusco del tabique interventricular).
Imagen ecocardiográfica de pericarditis


Estudios de laboratorio:

Los estudios de sangre, suelen dar resultados muy inespecíficos, excepto en aquellos casos en donde la causa se corresponde con algún proceso sistémico, como la uremia o las leucemias.

Hematología completa: Frecuentemente muestra leucocitosis a expensas del aumento de los neutrófilos.

Velocidad de sedimentación globular: Aumentada.

Estudios microbiológicos: Las principales causas de inflamación del pericardio son infecciones, por lo que es necesario realizar estudios microbiológicos para detectar la presencia del germen, como son: Hemocultivos, cultivos de heces y orina, serologías y reacción en cadena de polimerasa para virus.

Mantoux: También, resulta necesario realizar descarte de tuberculosis.
Para saber más de esto, te recomiendo leer: Características de la tuberculosis en niños.

Análisis del líquido pericárdico:

Las indicaciones para realizar una Pericardiocentesis son:

Sospecha de pericarditis purulenta.

Taponamiento cardíaco clínico moderado o severo.
Al realizarse, se deberá ejecutar estudio citológico, bioquímico, cultivos para distintos tipos de gérmenes, lactato deshidrogenasa y tinción de Ziehl-Neelsen.

Presión venosa central:

Sufre un aumento, haciéndose monofásica la curva de presión.

Pulsioximetría:

Se evidencia una disminución de la saturación de oxigeno debido a la vasoconstricción periférica.

Tratamiento de la pericarditis:

Siempre que se sospeche de pericarditis en un niño, es necesaria la hospitalización sin embargo, sólo serán ingresados a una unidad de cuidados intensivos si hay:

Derrames grandes.

Sepsis.

Signos de taponamiento cardíaco.

Shock séptico.

Alteraciones del ritmo.

Insuficiencia cardíaca.
Manejo en casos de sospecha:

Realizar anamnesis detallada, preguntando por la existencia de enfermedades infecciosas, traumáticas, neoplásicas o renales, además del uso de fármacos.

Ejecutar examen físico completo, prestando especial atención a signos de compromiso hemodinámico.

Monitorización continua de: Tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.

Realizar Ecocardiograma.

Garantizar acceso venoso periférico.

Indicar realización de exámenes complementarios en función de la sospecha causal.
Medidas generales:

El tratamiento es en general dico y se basa en el reposo del niño, el uso de antiinflamatorios y en tratar la causa (de haberla).

1.- Reposo en cama hasta que haya desaparición de la fiebre y del dolor.

2.- Antiinflamatorios:

AINES: Pueden usarse ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o indometacia; los cuales deben ser administrados por un mínimo de dos semanas y luego retirarlos de forma paulatina.

Colchicina: Esta puede usarse sola o en combinación con un AINE, es el fármaco indicado en casos de pericarditis recidivante y su uso debe prolongarse entre 6-18 semanas, aunque algunos autores proponen dosis bajas por un año.

Corticoides: Las indicaciones de estos fármacos son: Fiebre alta o dolor intenso persistente que no responde al tratamiento convencional con AINES en más de 5 días. No son medicamentos de primera línea porque contribuyen a la recurrencia del derrame y en casos de usarse, se recomiendan la prednisolona o metilprednisolona.
3.- Pericardiocentesis:

Debido a que su rendimiento diagnóstico es muy bajo, sólo debe realizarse cuando existen indicaciones para esto.

4.- Drenaje quirúrgico:

Este es el método que prefiere usarse en el caso de pericarditis purulentas, ya que evita las recaídas.

Taponamiento cardíaco:

El objetivo del tratamiento es mejorar el gasto cardíaco y aliviar el taponamiento, esto puede lograrse con una Pericardiocentesis.

No usar diuréticos ni vasodilatadores.

En el caso de haber tratamiento anticoagulante, este debe ser suspendido.
Medidas:

Colocar catéter venoso central.

Infusión rápida de líquidos.

Usar inotrópicos como la adrenalina, dopamina o dobutamina.

Es necesaria la oxigenoterapia, pero en el caso de haber shock o insuficiencia respiratoria, está indicada la intubación.
Pericardiocentesis:

Hay dos técnicas en general.

La primera, en donde se realiza sólo con monitorización electrocardiográfica y debe hacerse con una aguja o cánula, la cual al terminar el proceso de drenaje, será retirada.

La otra, en donde se realiza monitorización ecocardiográfica además de la electrocardiográfica; en vista de esto, de ser necesario, se pueden insertar catéteres intrapericárdicos, los cuales pueden permanecer un tiempo allí.
Drenaje quirúrgico:

Este está indicado en el caso de que no se haya podido resolver el derrame con Pericardiocentesis o si luego de la misma, el drenaje recidiva.

Esta técnica es útil cuando se sospecha que la pericarditis es tuberculosa, ya que pueden recolectarse muestras para estudios pertinentes.
Formas específicas de pericarditis:

1.- Aguda viral o idiopática:

Estos tipos se describen juntos porque es posible que muchas inflamaciones del pericardio estén ocasionadas por infecciones virales que no pueden ser identificadas, además de que clínicamente no son distinguibles una de otra.

Frecuentemente, las manifestaciones clínicas de la inflamación pericárdica están precedidas por una infección de las vías respiratorias altas.

Generalmente, tienen un curso benigno y son autolimitadas, con una resolución completa en 3-4 semanas.

Se asocian derrames pleurales.

Los cultivos de la muestra obtenida mediante Pericardiocentesis suelen ser negativos, pero se piensa en la causa viral cuando hay un aumento de los niveles séricos de anticuerpos o por exclusión.

Complicaciones: Taponamiento cardíaco, miocarditis y pericarditis constrictiva.
Pericarditis constrictiva


2.- Bacteriana o purulenta:

Está relacionada con una infección grave, como: Absceso hepático, neumonía con empiema, septicemia, meningitis y osteomielitis.

La infección del pericardio se puede dar por dos vías: Por progresión por extensión (esta es la vía más común) o por diseminación hematógena al pericardio.

Entre las manifestaciones clínicas que se asocian a estos tipos están: Fiebre elevada y estado tóxico.

El pericardio se vuelve rígido debido al engrosamiento que sufre, lo que determina una rápida progresión hacia el taponamiento cardíaco.

A pesar de que con la Pericardiocentesis se puede establecer el diagnóstico y aliviar los síntomas, casi siempre será necesario realizar una Pericardiectomía parcial quirúrgica (tratamiento definitivo).

El tratamiento esencial es la antibioticoterapia de amplio espectro por 6-8 semanas con: Cloxacilina o vancomicina en combinación con cefotaxima o ceftriaxona.
Para saber más sobre el absceso hepático, te recomiendo leer: Complicaciones más frecuentes de una amibiasis.

3.- Tuberculosa:

Este tipo es poco frecuente, representando del 1-4% de todas las infecciones ocasionadas por Mycobacterium tuberculosis.

La afectación del pericardio se da por dos vías: Invasión directa o por extensión linfática desde los ganglios mediastínicos.

La pericarditis puede presentarse de forma aguda o subaguda y es característica la formación de granulomas en el pericardio.

El diagnóstico de este tipo suele ser difícil, ya que no solo se requiere de la presencia de inflamación pericárdica en un niño con Mantoux positivo; el método más específico para poder establecer el diagnóstico es la determinación de reacción en cadena de polimerasa para M. tuberculosis en líquido o tejido pericárdico.

El tratamiento consiste en el uso de los fármacos indicados para la tuberculosis en un lapso de 9-18 meses en combinación con corticoides en la fase aguda.
4.- Síndrome post-pericardiotomía:

Este tipo se suele presentar de 2-6 semanas después de haber realizado la cirugía, la cual suele ser para corregir los defectos en la comunicación interventricular, comunicación interauricular y la tetralogía de Fallot.

Se caracteriza por dolor torácico, fiebre, disnea y derrame pericárdico; el cuadro es autolimitado en 2-3 semanas.

El tratamiento se basa esencialmente en el reposo hasta que desaparezca la fiebre, además del uso de AINES para controlar el dolor.
5.- Neoplásica:

Puede ser resultado de: Extensión directa, metástasis linfática de un tumor torácico o por diseminación hematógena.

Los tumores que ocasionan esta alteración más frecuentemente en la infancia son los linfomas y leucemias.

El diagnóstico se establece al realizar una Pericardiocentesis e identificarse células neoplásicas.

El tratamiento se basa en una Pericardiocentesis, en donde se deja colocado el catéter hasta que el derrame pericárdico haya curado.

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