En el tratamiento del niño asmático hay tres pilares importantes que es preciso atender: medidas de prevención, tratamiento farmacológico y educación.
Dentro de las medidas preventivas se debe evitar el contacto con los alérgenos y los diferentes desencadenantes que causan el asma.
Éste es un primer paso que, si se pudiera lograr al 100%, sería la medida más eficaz.
Desafortunadamente, su consecución resulta muy difícil en la mayoría de los casos. El humo del tabaco y los irritantes inespecíficos (contaminación, cambios de temperatura, olores fuertes, etc.) perjudican a todo niño asmático, sea o no alérgico, por lo que deben prevenirse todos ellos.
No existe ningún modo práctico de evitar las infecciones por virus. Algo similar sucede con las medidas para evitar el contacto con ácaros, mohos, pólenes y epitelio de animales.
Cuando estas medidas de prevención fracasan en el control de la enfermedad puede intentarse la inmunoterapia o vacuna contra la alergia, única herramienta terapéutica que se ha mostrado eficaz en la modificación de la historia natural de la enfermedad.
En la actualidad existen buenos fármacos antiasmáticos, muy eficaces y de gran seguridad que, básicamente, se subdividen en fármacos de mantenimiento o controladores, y fármacos de rescate.
Los principales fármacos de mantenimiento son los glucocorticoides inhalados (GCI). Son medicamentos muy eficaces con los que se suele alcanzar el control de la enfermedad en la mayoría de los niños asmáticos, a dosis bajas o moderadas, y que, por lo general, no provocan ningún tipo de efectos secundarios.
En niños mayores de 3 años la eficacia de los GCI está suficientemente contrastada, con mejoría en los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, con una mejor calidad de vida, reducción del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, por lo que constituye la primera línea de tratamiento.
Los lactantes y preescolares tratados con GCI presentan menos episodios de asma/sibilancias en aquellos con factores de riesgo para desarrollar un asma persistente (atópicos), siendo limitada la respuesta en las sibilancias episódicas inducidas por virus.
Se recomienda realizar un ensayo terapéutico y valorar la respuesta. El tratamiento continuo o intermitente con GCI no modifica la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento intermitente con dosis altas de GCI utilizado de forma precoz al inicio de los síntomas en lactantes y preescolares con sibilancias episódicas moderadas-graves y con factores de riesgo atópicos ha demostrado eficacia al reducir la gravedad y duración de las exacerbaciones.
Los GCI a las dosis habituales son fármacos seguros para el tratamiento del asma en niños, si bien la talla final de los niños tratados con GCI durante un periodo prolongado es menor, siendo este efecto dosis-dependiente.
El tratamiento durante 5 años con 200 μg de propionato de fluticasona no tiene efectos negativos en la densidad mineral ósea.
Una alternativa válida a los corticoides inhalados son los antileucotrienos (ARLT), montelukast, que tienen la ventaja de poder ser administrados por vía oral.
Su poder antiinflamatorio es el equivalente al de los corticoides inhalados a dosis bajas. Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil, y aunque su capacidad antinflamatoria y eficacia en estudios clínicos es menor que la de los GCI, la efectividad mejora en ensayos en la vida real debido a su buen perfil de cumplimiento terapéutico.
En niños atópicos menores de 3 años con sibilancias recurrentes se ha demostrado eficaz en reducir el número de episodios, mejorar la función pulmonar y disminuir el óxido nítrico exhalado.
Su asociación con los GCI permite no incrementar la dosis de estos y mejorar el control de los síntomas.
Además, los ARLT podrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente.
Montelukast, en monoterapia o en combinación con GCI, es más eficaz que la administración del GCI solo o con agonistas β2-adrenérgicos de acción larga, para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio en niños de 6 a 18 años.
En algunos pacientes se puede añadir un agonistas β2-adrenérgico de acción larga (LABA), especialmente en niños mayores de 4 años de edad. Es seguro si se administra asociado a un GCI y nunca en monoterapia.
En dos estudios en niños con asma persistente no controlada con dosis bajas de CGI, añadir un LABA fue más efectivo en el control clínico y en la función pulmonar que doblar la dosis de CGI.
No obstante, hay que valorar la heterogeneidad de respuesta individual frente a GCI, ARLT y LABA, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al tratamiento en niños con asma no controlada con GCI.
La inmunoterapia o vacuna contra la alergia es la única herramienta terapéutica que se ha mostrado eficaz en la modificación de la historia natural de la enfermedad.
Cuando se utilizan extractos estandarizados biológicamente y en pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados, este tratamiento ha mostrado un efecto beneficioso reduciendo los síntomas, la medicación de alivio y de mantenimiento y la hiperrespuesta bronquial (tanto específica como inespecífica).
Además, la IT previene el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en niños con rinitis.
Si no se logra el control de la enfermedad, el niño debería ser valorado para evaluar la conveniencia de aplicar otras medidas terapéuticas como omalizumab (anticuerpos monoclonales anti-IgE).
Diversos estudios han mostrado eficacia terapéutica (disminución de la dosis de GCI, mejoría de la calidad de vida, reducción de las crisis y las hospitalizaciones) en niños mayores de 6 años con asma alérgica persistente moderada o grave, insuficientemente controlada con dosis altas de GCI y LABA.
En un estudio en vida real en niños con asma alérgica grave, al quinto mes de tratamiento con omalizumab se observó mejoría en el control del asma, reducción de las tasas de exacerbaciones e ingresos y de las dosis de GCI.
Los fármacos de rescate deben ser utilizados cuando el niño acuse los síntomas.
Los broncodilatadores de acción corta (salbutamol o terbutalina) constituyen la primera línea de tratamiento; la vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios, y deben utilizarse con cámaras espaciadoras o con dispositivos de polvo seco.
La dosis recomendada para cada paciente debe ser fijada por el pediatra, y dependerá de la gravedad de las crisis y la respuesta que el niño haya tenido a estos fármacos en otras crisis.
Cuando el niño no mejora suficientemente tras las primeras administraciones de los broncodilatadores inhalados, se debe consultar con su médico o en una unidad de Urgencias, para decidir el tratamiento y la conveniencia o no de añadir corticoides por vía oral.
Bibliografía recomendada
⦁ GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/profesionales/
⦁ GINA 2017. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
⦁ 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults http://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-update-asthma-peds
⦁ https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
⦁ International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma European Respiratory Journal 2013; DOI: 10.1183/09031936.00202013
⦁ Dinakar C, Chipps BE, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AAP SECTION ON PEDIATRIC PULMONOLOGY AND SLEEP MEDICINE. Clinical Tools to Assess Asthma Control in Children. Pediatrics. 2017;139(1):e20163438
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