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¿Cómo se diagnostica el asma infantil?

Cada paciente asmático es único.
¿Cómo se diagnostica el asma infantil?

El diagnóstico de asma en la primera infancia, en niños menores de 5 años, es un diagnóstico clínico cuando se aprecia una serie de datos característicos de la enfermedad.

Los síntomas antes referidos suelen ser suficientes para un correcto diagnóstico, en especial cuando remiten tras la administración de tratamiento con broncodilatadores.

Algunos padres pueden llegar a confundir la dificultad respiratoria bronquial con la dificultad para respirar a través de la nariz, y las sibilancias con ruidos presentes en el curso de procesos catarrales.

Estos síntomas pueden ser provocados por otro tipo de enfermedades que no son asma, por ejemplo, laringotraqueítis, malformaciones pulmonares, neumonías, fibrosis quística y otras; pero tales patologías son mucho menos frecuentes que el asma y no suelen responder al tratamiento broncodilatador.

En el niño de más edad el diagnóstico de asma se puede confirmar mediante los mismos procedimientos diagnósticos empleados en el adulto.

El estudio de la función pulmonar es muy importante, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento en niños mayores de 7 años.

En muchos casos es posible llevarlos a cabo en niños mayores de 5 años.

Sin embargo, la utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para el diagnóstico del asma es menor que en el adulto, ya que la mayoría de los niños con asma, incluso en las formas moderadas o graves, tienen un Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo (FEV1) dentro de los valores de referencia.

Pueden contribuir al diagnóstico aunque su normalidad no lo excluye. No discriminan suficientemente el nivel de gravedad. En el niño la relación FEV1/FVC (CAPACIDAD VITAL FORZADA) se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1.

La obstrucción en niños se define como un cociente de FEV1/FVC < 80-85 %. Se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12 %, aunque es posible que un incremento del 8 % sobre el valor basal pueda definir mejor la respuesta broncodilatadora en niños, o del 9 % en relación al teórico.

Los niños son capaces de exhalar todo el aire en 2-3 segundos, por lo que puede darse como válida una espiración de este tiempo siempre y cuando la inspección visual de la calidad de la maniobra realizada por un experto confirme su validez.

También son aceptables criterios más laxos de reproducibilidad: 100 ml o el 10 % del FEV1.

Es posible y conveniente la determinación de marcadores de la inflamación bronquial en algunos niños asmáticos, como la determinación del óxido nítrico exhalado, para el seguimiento y control de su enfermedad, pero no suelen ser necesarios para el diagnóstico.

La medida de la FENO también se correlaciona con el grado de inflamación eosinofílica bronquial en el niño. El rendimiento diagnóstico de la determinación de la FENO en el asma está condicionado por los amplios intervalos de confianza observados.

Estudios poblacionales han establecido puntos de corte: alto > 35 ppb en menores de 12 años (> 50 ppb en mayores); bajo < 20 ppb en menores de 12 años (25 ppb en mayores); rangos intermedios 25-35 en menores de 12 años (25-50 ppb en mayores).

Hay que subrayar la necesidad de valorar el dato en función del objetivo, es decir, dependiendo de lo que si se busca es la exclusión o la confirmación del diagnóstico de asma.

En el seguimiento, tiene importancia conocer el mejor valor personal y tomar las decisiones terapéuticas en función de las variaciones respecto a ese valor óptimo.

El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce la concentración de FENO por lo que su medición puede ser un predictor de respuesta y útil para estimar la misma, así como el riesgo de recaída.

Es imprescindible solicitar en todos los niños asmáticos un estudio alergológico.

Diagnóstico etiológico de asma infantil

La causa o motivos por los que una persona padece asma no se conocen bien. Existen varios factores que influyen en el origen del asma, pero ninguno de ellos está presente en todos los afectados.

La herencia, como ya se ha dicho, es uno de ellos.

Las infecciones víricas del aparato respiratorio parecen desempeñar, también, un papel importante en el asma.

El catarro, la gripe y otras infecciones víricas parecen influir en ella, especialmente como desencadenantes de las crisis, en niños atópicos con mucosas previamente inflamadas.

La alergia es el principal factor que se relaciona con el desarrollo de asma y la persistencia de la enfermedad más allá de la infancia, hasta el punto de que más del 80-90% de los niños mayores de 5 años que sufren asma presenta sensibilización alérgica a algún aeroalérgeno (ácaros, mohos, pólenes, epitelio de animales, etc.).

También es distinta la predisposición al asma dependiendo de la edad, el sexo, la exposición al humo del tabaco, la polución ambiental, el tipo de trabajo y otras muchas circunstancias.

Actualmente se piensa que en cada paciente asmático se dan una serie de circunstancias particulares que provocan su asma.

Por ello, cada paciente ha de ser evaluado de manera individual, atendiendo a los factores particulares que provocan su enfermedad.

La alergia es el principal factor determinante de que un asma infantil persista en la edad adulta.

En otras palabras, cualquier niño diagnosticado de asma, independientemente de su edad o de la edad de inicio de los síntomas, que presente sensibilización alérgica (pruebas de alergia positivas) a alguno de los alérgenos frecuentes en su medio tiene un riesgo muy superior de seguir presentando asma en la edad adulta que aquellos niños con asma que no se hayan sensibilizado a ningún alérgeno.

Pero es muy importante poder determinar la relevancia clínica concreta que una determinada sensibilización alérgica (por ejemplo, una prueba alérgica positiva a ácaros del polvo doméstico o a epitelio de gato) tiene en el padecimiento del asma de un niño concreto.

Ésa es la labor del alergólogo, a quien corresponde relacionar los datos obtenidos en la historia clínica con los resultados de las pruebas de alergia, pruebas de laboratorio y otras técnicas, como las pruebas de exposición al alérgeno.

Dependiendo de la zona geográfica en la que vive el niño varían los alérgenos responsables del asma infantil.

Los ácaros del polvo doméstico y las cucarachas son algunos de los alérgenos más frecuentes en las zonas costeras.

El polen de las flores, malezas y hierbas en las zonas de interior, el pelo de los animales y los mohos se reparten por igual.

Otros alérgenos relacionados con la profesión o aficiones de los padres pueden, también, estar implicados.

La parte más importante del estudio alérgico es la realización, por parte del alergólogo, de una correcta y muy meticulosa historia clínica, en la que se trata de relacionar los síntomas que el niño presenta con las condiciones de su hábitat, los lugares frecuentados, las aficiones del propio niño y sus familiares, etc.

Tras la realización de la historia clínica, usualmente el médico suele ya sospechar si el asma que padece el niño es o no alérgica y qué tipo de alérgenos pueden estar implicados en un niño en particular.

Procede, entonces, a la realización de unas pruebas cutáneas con los alérgenos más frecuentes del medio en el que el niño vive y con aquellos otros alérgenos sospechados por la historia. Estas pruebas no resultan dolorosas y su realización es muy segura.

En caso de dudas, bien porque la piel del niño no sea lo suficientemente reactiva o por otros motivos, puede llevarse a cabo una determinación de IgE específica a los alérgenos sospechosos mediante un análisis de sangre.

El resultado de una prueba cutánea o de una determinación sérica positiva no implica, obligatoriamente, que aquella positividad sea la causa del asma que padece el niño.

Se requiere para ello, al menos, una relación directa entre la positividad encontrada y los síntomas que el niño aqueja.

Cuando existen dudas, o en caso de niños con positividades a múltiples alérgenos, pueden llevarse a cabo pruebas de provocación bronquial o nasal.

Estas últimas, por su seguridad, son especialmente útiles en el niño debido a que normalmente a los síntomas de asma se suelen asociar síntomas nasales.

La reproducción de la sintomatología del niño, de un modo controlado, tras provocación bronquial o nasal, demuestra la implicación etiológica del alérgeno testado en la patología del paciente.

La edad no es un factor determinante para la realización de un estudio alérgico. Las pruebas de alergia son positivas a cualquier edad cuando el niño en el que se realizan está sensibilizado.

Este hecho es fácilmente comprobable en el caso de niños alérgicos a leche de vaca, que pueden sensibilizarse a los pocos meses de vida.

Sucede, sin embargo, que la causa más frecuente de asma en niños menores de 3 años son los virus y no la alergia.

Pocos niños de menos de 3 años han tenido el tiempo suficiente para sensibilizarse (hacerse alérgicos) a alérgenos como los ácaros, mohos, pólenes o epitelio de animales. En tales niños el estudio alérgico será, por tanto, negativo, pero no significa que no se deba hacer si hay sospecha.

Desde un punto de vista práctico, no siempre resulta necesario un estudio alérgico en niños con sibilantes antes de los 2 años si presentan, exclusivamente, exacerbaciones de asma de tipo vírico, aunque se puede hacer un test de laboratorio que determina IgE frente a una mezcla de alérgenos relevantes y es capaz de detectar al 80% de niños de esas edades que son alérgicos.

No obstante, a todo niño asmático que, independientemente de su edad y de la gravedad de su asma, manifieste episodios de asma o de sibilancias, sin fiebre, recortadas, no relacionadas con infecciones víricas, debería realizársele un estudio alérgico con el fin de, en caso de positividad, aplicar en él las medidas preventivas más pertinentes.

Bibliografía recomendada
⦁ GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/profesionales/
⦁ GINA 2017. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
⦁ 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults http://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-update-asthma-peds
⦁ https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
⦁ International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma European Respiratory Journal 2013; DOI: 10.1183/09031936.00202013
⦁ Dinakar C, Chipps BE, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AAP SECTION ON PEDIATRIC PULMONOLOGY AND SLEEP MEDICINE. Clinical Tools to Assess Asthma Control in Children. Pediatrics. 2017;139(1):e20163438

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