Se trata de una patología respiratoria crónica, que incluye diferentes fenotipos, aunque con un componente similar de manifestaciones clínicas.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) define el asma como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares.
Esta inflamación crónica se asocia con un aumento en la hiperreactividad de las vías aéreas que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada; episodios que generalmente se asocian con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Llamamos sibilancias a unos ruidos silbantes –como pitos- que habitualmente se oyen sin necesidad de fonendoscopio y que, en ocasiones, se acompañan de otros ruidos que se llaman roncus y, a veces, una especie de crepitación que algunos pacientes –o sus padres- refieren como una olla hirviendo.
En la primera infancia, el diagnóstico de asma puede ser difícil de establecer.
Por ello, en dicho periodo, los estudios y las guías se apoyan en la presencia de las sibilancias, término que suele emplearse como sucedáneo de un asma que resulta controvertido diagnosticar, principalmente por la dificultad para practicar pruebas de función pulmonar.
La idea tradicional que se tiene del asma es la de una enfermedad de los bronquios que se estrechan provocando dificultad para respirar.
La palabra asma viene a asociarse con un proceso crónico que no se cura, por lo que cuando a un niño se le diagnostica asma suele ser causa de preocupación por parte de los padres.
Como veremos más adelante, la cronicidad no es exactamente persistente en el caso del asma infantil.
Con las limitaciones derivadas de la propia definición de asma, como enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, aun utilizándose el término de asma del lactante, la mayoría de los que tienen episodios de tos y sibilancias en relación a las infecciones virales en los primeros dos años de vida, no serán «verdaderos» asmáticos en etapas posteriores de su vida.
Los síntomas de asma son similares en cualquier edad, sin embargo, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto.
Las diferencias son más relevantes en el lactante y el preescolar y afectan al diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento.
La definición más adecuada de asma para todo el grupo de preescolares es la del III Consenso Internacional Pediátrico: «sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes».
Así su diagnóstico se basa en la identificación de síntomas compatibles recurrentes, respuesta clínica al tratamiento y ausencia de síntomas o signos sugerentes de otros diagnósticos.
En otras palabras, todo lactante o preescolar que presenta tres o más episodios de tos al año, en especial si se acompaña de sibilantes y dificultad respiratoria, y que mejora con medicación broncodilatadora, puede ser diagnosticado de asma.
A partir de los 6-7 años se pueden aplicar las definiciones de asma de los consensos generales como la GINA o la GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma).
El asma alérgica del niño mayor y la del adulto son fundamentalmente iguales.
De hecho, el asma alérgica del adulto en muchas ocasiones se ha iniciado durante su infancia.
En el adulto, además del asma alérgica, pueden darse otros tipos diferentes de asma no alérgica, como el asma ocupacional y otras que son muy raras en el niño. El asma no alérgica del niño, por lo general, desaparece antes de la vida adulta.
¿Cuál es la prevalencia del asma infantil?
El asma es la enfermedad crónica más común en la edad infantil y la adolescencia.
El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alérgicas en niños (ISAAC) ha permitido conocer la prevalencia y variabilidad del asma en distintos países del mundo.
En España se observa una prevalencia de asma infantil en torno al 10% de la población.
Así, el asma afecta a uno de cada 10 niños, con una mayor prevalencia en las zonas costeras respecto a las de interior.
Otro factor que muestra la importancia del asma desde el punto de vista de la salud pública es que en Europa el 38% de los niños y el 16% de los adultos asmáticos han perdido días de colegio o trabajo, respectivamente.
El asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa del mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias.
Asimismo, la Organización Mundial de la Salud ha estimado que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma.
En los países desarrollados, como el nuestro, la mortalidad por asma infantil es absolutamente anecdótica. La tasa publicada en nuestro país en el año 2005 se refiere a pacientes asmáticos entre 5 y 35 años.
En ese grupo de edad la tasa de mortalidad fue de 0,2 por cada 100.000 habitantes y año.
La mortalidad por asma se relaciona directamente con un inadecuado control de la enfermedad y la no administración del medicamento prescrito, por lo que tal posibilidad no debiera, en la práctica, ser temida en un niño asmático correctamente diagnosticado y adecuadamente controlado.
¿Cuáles son los fenotipos de asma infantil?
El fenotipo es la manifestación y expresión del genotipo (información genética). Lo que se expresa sería la información dominante modulada por el ambiente.
El asma es debida a la inflamación crónica de los bronquios. Más que una enfermedad es un síndrome de obstrucción bronquial reversible con una base inflamatoria.
Tal inflamación puede ser provocada por diversas causas: irritantes como el tabaco y la contaminación, infecciones víricas o alérgenos.
Esta inflamación puede pasar desapercibida durante la mayor parte del tiempo y hacerse evidente, tan sólo, en ciertas ocasiones, incluso de manera intensa o grave. Es lo que se denomina crisis de asma o broncoespasmo.
Durante la infancia, sintetizando mucho, existen fundamentalmente dos tipos de asma: el primero es el asma del lactante y prescolar, que aparece a muy temprana edad, por regla general durante los 12 primeros meses de vida.
Se caracteriza por presentar una crisis asmática de inicio catarral. Se asocia con tabaquismo materno, prematuridad, convivencia con hermanos mayores, asistencia a guarderías y, por lo general, viene precedida de infecciones víricas.
Es muy frecuente (alrededor de un 30% de los niños puede llegar a presentarla) y no se asocia con antecedentes personales o familiares de alergia.
Su pronóstico es excelente y en el mayor número de casos remite de modo espontáneo a lo largo de la infancia.
Los niños que finalmente no llegan a ser asmáticos entrarían dentro de las llamadas sibilancias transitorias del lactante, que desaparecen después de los tres años, se dan en niños sin historia familiar de asma o alergia, y sin datos de atopia personal.
Solo en algunos de ellos existe una ligera alteración en el flujo espiratorio máximo a los 7 años de edad.
Hay un subgrupo de sibilancias no atópicas del lactante y preescolar que persisten más allá del tercer año de vida y que se asocian a infección por virus respiratorio sincitial en los primeros meses de vida, y muestran una alteración en el tono de la vía aérea
El segundo tipo de asma en la infancia es el asma alérgica. El primer episodio suele presentarse después del primer año o en años sucesivos.
Las crisis de asma pueden ser de inicio catarral, pero hay episodios recortados no infecciosos.
Se asocia con antecedentes familiares de alergia (padres/abuelos/tíos/hermanos con asma, rinitis u otras enfermedades alérgicas) y con antecedentes personales de alergia (pacientes con dermatitis atópica y/o alergia a alimentos).
Dejado a su evolución natural (tratamiento sintomático), este tipo tiende a la cronicidad y a la persistencia durante la edad adulta.
Es más frecuente en sexo masculino, y se asocia a presentar eosinofilia en sangre periférica en los primeros meses de vida.
En algunas guías de asma infantil se han denominado sibilantes atópicos persistentes. Durante los 3 primeros años, por la clínica es muy difícil distinguir un tipo de asma del otro y, para hacerlo, se precisa un estudio alergológico.
Bibliografía recomendada
⦁ GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. http://www.gemasma.com/profesionales/
⦁ GINA 2017. http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
⦁ 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults http://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-update-asthma-peds
⦁ https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/btssign-british-guideline-on-the-management-of-asthma/
⦁ International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma European Respiratory Journal 2013; DOI: 10.1183/09031936.00202013
⦁ Dinakar C, Chipps BE, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY, AAP SECTION ON PEDIATRIC PULMONOLOGY AND SLEEP MEDICINE. Clinical Tools to Assess Asthma Control in Children. Pediatrics. 2017;139(1):e20163438
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