Las infecciones articulares en la infancia son importantes porque pueden causar una incapacidad permanente. La frecuencia de artritis séptica es mayor en lactantes y niños pequeños que en los niños mayores.
El diagnóstico temprano de estas artritis (también denominadas piógenas) en pacientes jóvenes antes de que se produzca una diseminación de la infección, así como la instauración inmediata del tratamiento médico y quirúrgico apropiado, reduce al mínimo el riesgo de lesión permanente de la sinovial, del cartílago adyacente y del hueso.
Etiología
El espectro microbiológico de la artritis séptica es variado, pero el agente más frecuente es Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae tipo b es responsable de más de la mitad de los casos de artritis séptica en niños antes de la introducción de la vacuna conjugada, pero en la actualidad es infrecuente. Los estreptococos del grupo A y Streptococcus pneumoniae (neumococo) son los causantes en un 10-20% de los casos. Kingella kingae se identifica con relativa frecuencia con la mejora de los medios de cultivo y con la reacción en cadena de la polimerasa. En adolescentes sexualmente activos el gonococo es una causa relativamente frecuente de artritis séptica y tenosinovitis de las pequeñas articulaciones o en forma de monoartritis de grandes articulaciones (rodilla). Las infecciones fúngicas suelen formar parte de enfermedades multisistémicas diseminadas; la artritis por Candida puede ser una de las complicaciones de las candidiasis sistémicas en neonatos con o sin catéteres endovasculares. Las artritis virales primarias son infrecuentes, pero las artritis son frecuentes en numerosos síndromes virales (parvovirus, sarampión, vacunas de rubéola con virus vivos), lo que sugiere una patogénesis inmunológica.
La etiología microbiana se confirma en aproximadamente el 65% de las artritis sépticas. El tratamiento antibiótico previo y el efecto inhibidor del material purulento sobre el crecimiento bacteriano explican estas cifras. Además, algunos casos tratados como artritis bacterianas son en realidad artritis reactivas postinfecciosas (gastrointestinales o genitourinarias). La enfermedad de Lyme produce una artritis más similar a la de un cuadro reumático y no séptico.
¿Cuál es la prevalencia en edad?
La artritis séptica es más frecuente en los niños pequeños. En la mitad de los casos afecta a niños de 2 años y en las tres y adolescentes son grupos de riesgo de la artritis gonocócica.
La mayoría de las infecciones en niños por lo demás sanos es de origen hematógeno. Las artritis sépticas pueden producirse tras una lesión penetrante o una intervención quirúrgica como la artroscopia, cirugía protésica, infiltración intraarticular de corticoides y cirugía ortopédica, aunque es muy infrecuente. Los pacientes inmunocomprometidos y los que padecen artropatías reumáticas también presentan un mayor riesgo de infecciones articulares.
Patogenia
La artritis séptica es con más frecuencia el resultado de la siembra hematógena del espacio sinovial. Con menos frecuencia, los microorganismos entran en el espacio articular mediante inoculación directa o extensión desde un foco contiguo. La membrana sinovial tiene una vascularización abundante y carece de membrana basal, lo que representa un ambiente ideal para la siembra hematógena. La presencia de endotoxinas bacterianas dentro del espacio articular estimula la producción de citocinas (factor-á de necrosis tumoral, interleucina-1) dentro de la articulación, desencadenando una cascada inflamatoria. Las citosinas estimulan la quimiotaxis de los neutrófilos a la articulación, donde los neutrófilos liberan enzimas proteolíticas y elastasas. Las enzimas proteolíticas liberadas por las células sinoviales y los condrocitos contribuyen también a la destrucción del cartílago y de la sinovial. La hialuronidasa bacteriana descompone el ácido hialurónico del líquido sinovial, lo que disminuye la viscosidad del mismo y deteriora su capacidad lubricante y protectora del cartílago articular. Puede producirse una lesión del cartílago por un aumento de la fricción, sobre todo en las articulaciones de carga. El aumento de presión dentro del espacio articular por la acumulación de material purulento puede comprometer el aporte vascular e inducir una necrosis del cartílago por presión. La destrucción del cartílago y de la sinovial se debe a una combinación de enzimas proteolíticas y factores mecánicos.
Principales manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la artritis séptica dependen de la edad del paciente. Los primeros signos y síntomas suelen ser poco llamativos, especialmente en neonatos. La artritis séptica en neonatos y niños pequeños se suele asociar a osteomielitis adyacente debido a la extensión transfisaria de la infección.
Los niños más mayores presentan con más frecuencia fiebre, dolor y signos de localización como inflamación, eritema y calor en la articulación afectada. Si está afectada la extremidad inferior, los niños suelen presentar cojera o se niegan a andar.
El eritema y el edema de la piel y las partes blandas que cubren el foco de infección aparecen antes en la artritis séptica que en la osteomielitis, debido a que la sinovial infectada abultada suele ser más superficial mientras que la metáfisis es más profunda. La artritis séptica de la cadera es una excepción por la localización en profundidad de la articulación.
En las articulaciones de las extremidades inferiores se producen el 75% de los casos de artritis séptica. En cerca del 25% afecta al codo, muñeca y hombro, y rara vez afecta a las pequeñas articulaciones.
La artritis séptica de la cadera, hombro, codo y tobillo en niños de más edad se puede asociar a una osteomielitis adyacente en el fémur proximal, el húmero proximal, el radio proximal y la tibia distal, debido a que la metáfisis es intraarticular.
Diagnostico
En todos los casos de sospecha de artritis séptica se deben obtener hemocultivos. La aspiración de la articulación para una tinción de Gram y cultivo es la técnica diagnóstica definitiva cuando la anamnesis y la exploración física indican una probabilidad elevada de artritis séptica y proporcionan la muestra óptima para confirmar el diagnóstico. La aspiración es fácil en la mayoría de las articulaciones grandes, pero la cadera plantea problemas técnicos, por lo que la ayuda de la ecografía facilita la aspiración. Si no se obtiene líquido, se inyecta material de contraste y se realiza una radiografía para asegurarse de que el extremo de la aguja se encuentra en la cavidad articular. La aspiración de pus del hueso o de la articulación proporciona la mejor muestra para cultivo bacteriológico. Si se sospecha un gonococo hay que realizar también cultivo cervical, anal y de garganta. Además de la rápida inoculación en medio de cultivos sólidos, el uso de frascos de hemocultivos puede mejorar la identificación de K. kingae.
El análisis del líquido sinovial para recuento, diferencial, proteínas y glucosa tiene una utilidad limitada porque las enfermedades inflamatorias no infecciosas, como la fiebre reumática y la artritis reumatoide, pueden producir también una reacción exuberante con aumento del número de células y proteínas y disminución de la glucosa. Las características del líquido sinovial en la artritis séptica pueden sugerir una infección, pero no son suficientemente específicas para descartarla.
No existen pruebas de laboratorio específicas para la osteomielitis o la artritis séptica. El recuento y fórmula de leucocitos, la velocidad de
Ç sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) son muy sensibles a las infecciones del hueso y de la articulación, pero son inespecíficos y no sirven para distinguir entre infección esquelética y otros procesos inflamatorios. El recuento de leucocitos y la VSG pueden ser normales durante los primeros días de la infección, y esto no excluye el diagnóstico de infección esquelética. La monitorización de la elevación de la VSG y PCR puede ser útil para controlar la respuesta al tratamiento y para identificar complicaciones.
Evaluación radiológica
Los estudios radiológicos son importantes en la evaluación de la osteomielitis y la artritis séptica. Las radiografías convencionales, ecografía, TC, RM y gammagrafía pueden contribuir al diagnóstico.
RADIOGRAFÍAS SIMPLES. Las radiografías simples de la artritis séptica pueden mostrar un ensanchamiento de la cápsula articular, edema de partes blandas y obliteración de las líneas grasas normales. Las radiografías simples de la cadera pueden revelar el desplazamiento medial del músculo obturador en la pelvis (signo obturador), el desplazamiento lateral u obliteración de las líneas grasas glúteas y la elevación de la línea de Shenton con un arco más amplio.
ECOGRAFÍA. La ecografía es útil para detectar un derrame articular y una acumulación de líquido en las partes blandas y región subperióstica, y ayuda a guiar la aspiración o el drenaje. Es muy sensible para detectar el derrame articular, sobre todo en la articulación de la cadera, donde las radiografías simples pueden ser normales en más del 50% de los casos de artritis séptica de cadera. La ecografía puede ser útil para guiar la aspiración de la cadera.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA Tanto la TC como la RM pueden ser útiles para la detección de derrame articular en pacientes con sospecha de infecciones osteoarticulares.
La RM puede ser útil para descartar la presencia de osteomielitis.
En la artritis séptica, la gammagrafía en tres fases con Tc99m muestra una captación simétrica a ambos lados de la articulación, limitada a las estructuras óseas adyacentes a ésta. La gammagrafía es útil también para detectar una osteomielitis concomitante y para la evaluación de la articulación sacroilíaca. La osteoteomielitis femoral distal o tibial proximal, la artritis reumatoide pauciarticular y el dolor referido desde la cadera deben considerarse.
Otros trastornos, como traumatismos, celulitis, piomiositis, anemia de células falciformes, hemofilia y púrpura de Schönlein-Henoch pueden confundirse con una artritis séptica. Cuando están afectadas varias articulaciones hay que tener en cuenta la enfermedad del suero, enfermedades del colágeno vascular, fiebre reumática y púrpura de Schönlein-Henoch. La artritis reactiva tras diferentes infecciones bacterianas (gastrointestinales o genitales) y parasitarias, faringitis estreptocócica o hepatitis vírica pueden simular una artritis infecciosa.
El tratamiento óptimo de las infecciones esqueléticas requiere la colaboración entre pediatras, cirujanos ortopédicos infantiles y radiólogos.
Pronostico
Cuando se ha drenado el pus y se ha iniciado el tratamiento antibiótico oportuno, la mejoría de los signos y síntomas es rápida.
La ausencia de mejoría o el empeoramiento a las 72 horas requiere una revisión del tratamiento antibiótico, de la necesidad de tratamiento quirúrgico o del diagnóstico. Los reactantes de fase aguda pueden ser indicadores útiles. Si los reactantes de fase aguda no se normalizan tras el ciclo habitual hay que sospechar que el tratamiento no es el adecuado.
En menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva de la enfermedad o una infección crónica tras el tratamiento. Como los niños están en una fase dinámica de crecimiento, las secuelas de las infecciones esqueléticas pueden aparecer meses o años después. Por esta razón, es necesario un seguimiento a largo plazo con atención especial al arco de movilidad de las articulaciones y a la longitud del hueso.
Aunque no disponemos de datos definitivos sobre el impacto de un retraso del tratamiento, parece que el comienzo del tratamiento médico y quirúrgico en menos de 1 semana desde el comienzo de los síntomas logra mejores resultados que si el tratamiento se instaura más tarde.
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