Entre 1 y 10% de los recién nacidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales y entre 1% y 5% de todos los recién nacidos presentan sepsis neonatal o infecciones bacterianas sistémicas, asociándose meningitis en una tercera parte de los casos. Existe cierto déficit inmunitario en los recién nacidos, que, sumado a determinadas condiciones adversas como la prematurez, la ruptura prolongada de membranas y otras, contribuirán para que el neonato presente una mayor susceptibilidad a las infecciones.
¿Por qué ocurre la sepsis?
1-Diseminación hematógena: La mayoría de las infecciones prenatales se producen por esta vía, sin embargo no es causa frecuente de infección perinatal.
2-Diseminación placento-fetal ascendente: las bacterias de la flora vaginal son capaces de producir deciduitis ascendente y corioamnionitis y de allí pasar a la circulación materna o fetal. Esta vía de infección es frecuente en los abortos y en los recién nacidos prematuros pequeños.
3-Vía ascendente por infección del líquido amniótico: esta vía de infección es la mas frecuente en los recién nacidos, estos se infectaran con la flora vaginal al contaminar la cavidad uterina, antes del parto o bien durante el mismo. Este hecho se observa en la ruptura prolongada de membranas (mas de 24 horas antes del parto), el parto prolongado, la aplicación de fórceps y la manipulación vaginal.
¿Quien lo produce?
En la etiología de la sepsis neonatal del recién nacido deberá hacerse la diferenciación entre sepsis temprana y tardía. La sepsis temprana ocurre antes de los 5 días de vida y se asocia frecuentemente con antecedentes de ruptura prolongada de membranas, amnionitis, parto prolongado y asfixia. Los gérmenes mas frecuentemente observados en nuestro medio son Escherichia coli, Klebsiella, Estreptococo grupo B y, menos frecuentemente, Listeria monocytogenes. La sepsis temprana presenta una tasa de mortalidad elevada (20-50%).
La sepsis tardía es la que se produce luego de los 6 días de vida. Se asocia frecuentemente con manipulación del recién nacido en una unidad de terapia intensiva y con procedimientos como canalización y cirugía. Es de comienzo más lento y solapado que la sepsis temprana, pero se asocia más frecuentemente con meningitis. Su mortalidad es mas baja y se encuentra entre el 10 y el 25%. Los gérmenes mas comúnmente encontrados son Staphylococcus epidermidis meticilinoresistente, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella, estreptococo B y candida.
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Síntomas frecuentes
La forma de presentación de la sepsis en un recién nacido puede ser muy sutil, por lo tanto debe otorgarse máxima importancia a los signos clínicos precoces.
Entre los signos y síntomas mas frecuentes podemos encontrar trastornos de la alimentación (rechazo del alimento), alteraciones en la regulación de la temperatura, apneas, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia, diarrea, residuo gástrico, distensión abdominal, trastornos del sistema nervioso central (letargo, irritabilidad, convulsiones) y alteraciones en la perfusión de la piel (reticulado marmoreo, prolongación del tiempo de relleno capilar, palidez terrosa).
Como se puede observar, los signos y síntomas son muy inespecíficos. El recién nacido es de respuestas “estereotipadas”: ante una gran variedad de injurias tiene una variedad limitada de respuestas. Tal vez un buen indicador de sepsis neonatal en la unidad de cuidados intensivos es el niño que “no se ve bien”, que ha modificado su cuadro clínico aunque no se pueda especificar como ni por que. Ante la sospecha de sepsis neonatal se debe proceder rápidamente a tomar las medidas diagnosticas y terapéuticas.
¿Qué exámenes se debe realizar?
Solo la identificación del germen nos dará un diagnostico de certeza de infección. Sin embargo los resultados no estarán a nuestro alcance hasta pasadas 24 o 48 horas de recolectadas las muestras por lo que el tratamiento deberá instituirse precozmente ante la sospecha de sepsis neonatal y luego podrá evaluarse la conducta de acuerdo con los resultados de los cultivos y el antibiograma. Ante la sospecha de sepsis todo recién nacido debe policultivarse antes de iniciar la antibioticoterapia.
Hemocultivos: Es lo más especifico y constituye el estandar de oro. Debe extraerse entre 0,5 y 1 ml de sangre. Se recomiendan dos tomas, de diferentes punciones venosas.
Cultivo de líquido cefalorraquídeo:Debe realizarse preferentemente antes de iniciar el tratamiento antibiótico. De acuerdo a las características citoquimicas del LCR, podrá interpretarse el cuadro como meningitis y modificar la dosis de antibióticos o prolongar la duración de los mismos.
Si el paciente es prematuro y presenta dificultad respiratoria sin otro signo clínico de infección, podrá evitarse la punción lumbar ya que la posibilidad de que presente infección meníngea es muy baja.
En caso de liquido cefalorraquídeo negativo en un recién nacido con hemocultivos positivos, no puede descartarse la posibilidad de meningitis, por lo que deberá repetirse la punción lumbar a las 48 o 72 horas.
Urocultivo: será positivo el desarrollo de cualquier número de colonias cuando la muestra se obtenga por punción suprapubica, siendo este el procedimiento adecuado. Otros procedimientos utilizados para el diagnostico de sepsis son:
Tinción de Gram del frotis de aspirado gástrico: no resulta un método confiable
Tratamiento
Antibióticos
Cada servicio de terapia intensiva neonatal presenta variaciones epidemiológicas en cuanto a frecuencia de gérmenes y sensibilidad de los mismos a los antibióticos. Estos datos deben ser tenidos en cuenta al decidir la terapia antibiótica. Además deberán considerarse antecedentes y forma clínica de presentación, que podrán hacernos sospechar el germen causal.
Pronóstico
Existen diversos factores que influirán en la mortalidad. Entre ellos pueden mencionarse la edad gestacional, peso al nacer, germen causal y complejidad del servicio donde se trate el recién nacido. La mortalidad más elevada se registra entre los recién nacidos pretermino y menores de 2.500 gramos, en la sepsis neonatal temprana y especialmente en los casos de meningitis, en los cuales además las secuelas neurológicas pueden ser importantes.
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