Los problemas de salud en el neonato, se refieren a una serie de patologías que se pueden presentar en un infante a cualquier edad, sin embargo, es en esta etapa de la vida, en donde se manifiestan con ciertas particularidades que deben tenerse en cuenta para un adecuado manejo tanto diagnóstico como terapéutico.
Problemas de salud en el neonato:
Las siguientes son las patologías que se presentan con mayor frecuencia en el neonato, por lo que se requiere tener un amplio conocimiento de cada una de ellas y de sus características para poder salvaguardar la vida del niño en el cual se presenten:
1.- Trastornos del sistema respiratorio:
Enfermedad por membrana hialina.
Taquipnea transitoria del recién nacido.
Persistencia de la circulación fetal.
Trastornos adquiridos: Neumonía, neumotórax, síndrome por aspiración de meconio y displasia broncopulmonar.
Apnea.
2.- Enterocolitis necrosante neonatal.
3.- Hiperbilirrubinemia neonatal.
4.- Trastornos hematológicos:
Anemia.
Policitemia.
5.- Infección:
Infección bacteriana y sepsis neonatal.
Infección viral.
6.- Trastornos neurológicos:
Lesión cerebral por asfixia.
Convulsiones.
Leucomalacia periventricular.
Hidrocefalia.
Hipotonía.
Mielomeningocele.
7.- Hipoglicemia.
8.- Trastornos relacionados con diabetes materna.
9.- Exposición intrauterina a fármacos.
A continuación, cada uno de dichos problemas de salud en el neonato serán descritos.
1.- Trastornos respiratorios:
El neonato puede presentar distintas patologías respiratorias, las cuales pudieron originarse durante el desarrollo, o presentarse al nacer o poco después.
Enfermedad por membrana hialina:
También conocido como síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido, el cual es un trastorno respiratorio que se presenta con mayor frecuencia en neonatos prematuros en vista de que no se logró alcanzar la madurez pulmonar adecuada.
¿Por qué se produce?
Debido a que hay un déficit de factor tensoactivo, cuya función es reducir la tensión superficial de los alveolos e incrementar la distensibilidad de los pulmones, los mismos se distienden poco.
Produciéndose así diversas alteraciones que incluyen: atelectasias progresivas, hipoxemia, cortocircuitos intrapulmonares y cianosis.
Se forma una membrana, la cual recubre los alvéolos, conocida como membrana hialina, que está compuesta de proteínas y epitelio desprendido, que provienen de la exposición al oxígeno, fuga de los capilares alveolares y fuerzas generadas por la ventilación mecánica.
Manifestaciones clínicas:
Taquipnea (frecuencia respiratoria aumentada).
Uso de los músculos accesorios de la respiración (aleteo nasal y tiraje intercostal).
Gruñido.
Cianosis, la cual se manifiesta tres horas después del nacimiento.
Ruidos respiratorios disminuidos.
Evolución clínica:
La evolución de este trastorno, es la agravación progresiva en las horas posteriores, alcanzando su máxima intensidad a las 72 horas de vida, en donde, se comienza a producir mayor cantidad de factor tensoactivo y por lo tanto hay una mejor distensión pulmonar que lleva a una reducción de la insuficiencia respiratoria; a pesar de esto, hay algunas ocasiones en donde será necesaria la ventilación mecánica agresiva, especialmente en casos moderados o graves.
Diagnóstico:
El diagnóstico de estos problemas de salud en el neonato, puede establecerse solo con la realización de una radiografía de tórax, en donde se evidenciarán:
Configuración uniforme en vidrio despulido.
Broncograma aéreo.
Tratamiento:
Oxigenoterapia.
Factor tensoactivo exógeno, es decir surfactante pulmonar; con el cual se obtienen efectos casi de inmediato, que incluyen abertura de los alveolos, una mejor oxigenación y ventilación.
Algunas veces, será necesario el uso de ventilación mecánica.
Complicaciones:
Las complicaciones que se asocian con el síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido, se relacionan a la inmadurez orgánica, a la asfixia y a la ventilación mecánica; como son:
Persistencia del conducto arterioso.
Neumotórax.
Retinopatía del prematuro.
Displasia broncopulmonar.
Enterocolitis necrosante.
Prevención:
En el caso de que una gestante esté presentando una amenaza de parto pretérmino y con la ecografía se revele que los pulmones fetales no han alcanzado la madurez, entonces se recomienda el uso de corticoesteroides por vía intramuscular, unas 48 horas antes de que se produzca el parto.
Taquipnea transitoria del recién nacido:
Es frecuente que este trastorno respiratorio se presente en niños que nacieron por cesárea, en cuyas madres no se había iniciado el trabajo de parto, es decir, que suele presentarse en aquellas gestantes a las cuales se les planifica la cesárea.
Aún no se conoce la causa, pero se cree que es debido a una reducción de la absorción linfática del líquido pulmonar fetal.
Manifestaciones clínicas:
Estos problemas de salud en el neonato se manifiestan de la siguiente forma:
Taquipnea silenciosa y ligera.
El neonato luce cómodo.
No hay cianosis, ni uso de los músculos accesorios de la respiración.
Diagnóstico:
Aparte de los antecedentes del parto y las manifestaciones clínicas (a veces hay estertores pulmonares a la auscultación), es necesario solicitar una radiografía de tórax, la cual revelará los siguientes hallazgos:
Líquido en la fisura mayor.
Hiperinsuflación.
Aumento de las marcas intersticiales.
Marcas vasculares prominentes.
Tratamiento:
Deben brindarse medidas de apoyo.
Oxigenoterapia.
La resolución suele ser espontánea a las 72 horas.
Persistencia de la circulación fetal:
Este trastorno también se conoce con el nombre de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, el cual se produce por hipoxia intrauterina aguda o crónica en bebés a término.
¿Cómo ocurre?
No hay descenso de la resistencia vascular pulmonar después de la expansión de los pulmones y de la oxigenación posnatales.
En vista de esto, dicha resistencia vascular pulmonar se mantiene elevada e incluso puede llegar a superar la sistémica.
Entonces, se produce un cortocircuito de derecha a izquierda.
Como la sangre no pasa por los pulmones, no se oxigena y se produce hipoxemia.
Manifestaciones clínicas:
A estos problemas de salud en el neonato se asocian las siguientes manifestaciones clínicas:
Cianosis de progresión rápida.
Disnea leve a grave.
Diagnóstico:
Se sospecha de esta alteración con el antecedente de hipoxia perinatal y la cianosis al nacer.
Radiografía de tórax: A pesar de que pueden observarse hallazgos patológicos, estos pueden deberse a enfermedad parenquimatosa.
Ecocardiografía: Este es el método con el cual se establece un diagnóstico definitivo, los hallazgos son: Ausencia de cardiopatía cianótica; aumento de la resistencia vascular pulmonar y la presencia del cortocircuito de derecha a izquierda en el conducto arterioso, el agujero oval o en ambos.
Tratamiento:
Está orientado a la disminución de la resistencia vascular pulmonar, por lo que se incluye:
Oxigenoterapia, ventilación mecánica o hiperventilación, dependiendo del caso.
Mantener valores de presión arterial sistémica.
Mantener un pH alcalino.
Administrar vasodilatadores pulmonares, como el óxido nítrico inhalado.
Trastornos adquiridos:
Neumonía:
Causas: Se presenta con frecuencia debido a una coriamnionitis o por aspiración de líquido amniótico meconial, aunque, algunas veces puede que el agente infeccioso atraviese la barrera placentaria, llegue a la circulación fetal y se disemine a los pulmones. La neumonía es una de las principales causas de sepsis.
Manifestaciones clínicas: Hay signos de dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis y retracciones). A la auscultación, hay disminución de los ruidos respiratorios y estertores. Se debe estar atento a los signos de infección sistémica como hipoperfusión, acidosis, e hipotensión arterial.
Diagnóstico: El método diagnóstico de lección es la radiografía de tórax, la cual puede revelar distintos patrones que son característicos de una neumonía, como son los infiltrados o la consolidación, que pueden estar afectando uno o varios lóbulos.
Tratamiento: Esencialmente, se le debe brindar al neonato apoyo ventilatorio, ya sea oxigenoterapia o ventilación mecánica; siendo la parte clave del tratamiento, el uso de antibióticos.
Neumotórax:
Estos problemas de salud en el neonato, se definen como la presencia de aire en el espacio pleural, el cual algunas veces puede estar contenido a tensión, conociéndose entonces como un neumotórax a tensión.
Causas: En muy pocos casos, esto ocurre de forma espontánea en niños completamente sanos, ya que en más del 90% de las veces se presentan en neonatos conectados a ventilación mecánica por otra alteración pulmonar subyacente como el síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido, neumonía por aspiración de meconio, enfisema intersticial, entre otras.
Manifestaciones clínicas: El neonato presenta cianosis, taquipnea y elevación del tórax en su lado afectado. En el examen físico, los ruidos respiratorios se encuentran disminuidos en el hemitórax afectado.
Diagnóstico: Un método sencillo para establecer un diagnóstico rápidamente consiste en la transiluminación, la cual es positiva si hay transmisión de luz en el lado afectado. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante la realización de una radiografía de tórax, en donde se evidencia en el hemitórax afectado: pulmón denso, con colapso parcial y rodeado por un área grande de aire radiolúcido.
Tratamiento: Va a depender de la gravedad de los síntomas; ya que si no hay enfermedad pulmonar y la disnea es leve, se puede utilizar oxigenoterapia al 100% durante algunas horas y esto resolvería el neumotórax; mientras que si la dificultad respiratoria es significativa y existe otra enfermedad pulmonar, entonces se debe evacuar el aire, ya sea colocando un aguja para aspirarlo o colocando una sonda torácica.
Síndrome por aspiración de meconio:
Este es un trastorno sistémico, el se debe a una asfixia perinatal; presentándose con mayor frecuencia en aquellos niños con partos postérminos y en los que son pequeños para la edad gestacional debido a una restricción del crecimiento intrauterino, pero ambas alteraciones ocasionan una insuficiencia placentaria, determinando así la hipoxia fetal.
Fisiopatología: Como respuesta a la hipoxia, se activa un reflejo vagal, liberando así, meconio espeso al líquido amniótico; posteriormente, el feto lo deglute y aspira unos momentos antes del parto o durante el mismo al iniciar la respiración; viéndose afectados no solo los pulmones, sino también los riñones, el corazón, el cerebro y el tubo digestivo.
Diagnóstico: Se puede establecer fácilmente con sólo observar al recién nacido que presenta disnea, además de que hay meconio en tráquea o en el líquido amniótico. En la radiografía de tórax, se observan infiltrados difusos con hiperinsuflación.
Tratamiento: En vista de que el episodio se presenta con la primera aspiración, la mejor opción es prevenir esto, eliminando el meconio antes de que se inicie la ventilación de la siguiente manera: aspirar bucofaringe antes de que se inicie la respiración espontánea, es decir, antes del parto; con un laringoscopio se deben visualizar las cuerdas vocales para poder pasar una cánula endotraqueal grande y luego aplicar succión directa a la cánula, por último, una vez que se haya limpiado la tráquea, se puede comenzar con la respiración espontánea o artificial.
Si quieres saber más acerca de la aspiración de meconio, te recomiendo leer: Sufrimiento fetal.
Displasia broncopulmonar:
Estos son problemas de salud en el neonato de evolución crónica, que muchas veces es debido al tratamiento con oxígeno o ventilación mecánica en prematuros con síndrome de insuficiencia respiratoria del recién nacido; un método fiable para establecer su diagnóstico es la radiografía de tórax, en la que se observan varios cambios característicos y el tratamiento consiste en la necesidad de oxigenoterapia luego de haber pasado el período neonatal.
Apnea:
Definida como el cese de la respiración por un tiempo mayor de 20 segundos, la cual suele presentarse en neonatos prematuros, por lo que a veces es conocida como apnea de la prematurez, esto solo refleja que aún hay inmadurez de los mecanismos de control de la función respiratoria.
Causas:
Las siguientes son causas de apnea en general:
Hemorragia intracraneal.
Reflujo gastroesofágico.
Hipoxia.
Trastornos metabólicos (hiponatremia, hipoglicemia, hipocalcemia).
Infección.
Obstrucción de la vía respiratoria.
Convulsiones.
Edema pulmonar.
Temperatura ambiental inadecuada.
Manifestaciones clínicas:
Bradicardia, es decir, frecuencia cardíaca por debajo de 80 respiraciones por minuto.
En la apnea de la prematurez, hay respiración periódica e hipoxia intermitente.
Diagnóstico:
El diagnóstico de la apnea de la prematurez se hace por descarte, es decir, si no está presente ninguna de las causas previamente nombradas, entonces se puede establecer un diagnóstico.
Tratamiento:
El tratamiento de estos problemas de salud en el neonato, será distinto dependiendo del tipo de apnea:
Apnea de la prematurez (Estimulación táctil; mantenimiento de la zona térmica neutral y la temperatura corporal central; oxigenoterapia y usar estimulantes de la respiración como la teofilina o la cafeína).
Otras causas de apnea (sólo debe identificarse la causa y tratarla de forma específica, ya que así desaparecen los episodios de apnea).
2.- Enterocolitis necrosante neonatal:
Es un trastorno caracterizado por necrosis intestinal aguda de intensidad variable, que se presenta frecuentemente después de una lesión isquémica del intestino, donde hay invasión bacteriana secundaria y pérdida de la vitalidad de la pared de los intestinos.
Se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos prematuros que sufrieron asfixia y tienen otros trastornos médicos, ya que casi no se asocia con neonatos sanos y a término.
Causa y patogenia:
Isquemia neonatal como consecuencia de la asfixia perinatal.
Cuando se comienza con la introducción de leche, ya sea materna o fórmula, entonces se produce un crecimiento bacteriano excesivo.
La invasión de las mismas conduce a necrosis y perforación.
Factores predisponentes:
Hipotensión sistémica.
Avance rápido del volumen de alimentación.
Persistencia del conducto arterioso.
Uso de fórmula hiperosmolar.
Colocación de un catéter arterial umbilical.
Tratamiento previo con antibióticos sistémicos.
Exanguinotransfusión.
Manifestaciones clínicas:
Apnea.
Letargo.
Sangre en heces, ya sea oculta o evidente.
Distensión abdominal.
Residuo gástrico, que a menudo está teñido de bilis.
Cambio en la coloración de la pared abdominal.
Hiperglicemia.
Hipoperfusión, con hipotensión arterial o choque.
Temperatura inestable.
Acidosis metabólica.
Diagnóstico:
Manifestaciones clínicas.
Estudios de laboratorio: Al realizar la hematología completa, los hallazgos que suelen observarse son leucocitosis o neutropenia en compañía de trombocitopenia.
Radiografía abdominal: Los hallazgos observados en estos problemas de salud en el neonato incluyen: asas intestinales engrosadas y dilatadas, neumatosis intestinal y aire libre en cavidad abdominal producto de la perforación.
Evolución clínica:
Hay dos tipos clínicos diferentes:
En la mayoría de los casos, los lactantes tienen una evolución que se caracteriza por intolerancia a la alimentación, distensión abdominal, sangre oculta en heces y dilatación de las asas intestinales observada en la radiografía abdominal; al iniciar el tratamiento, hay una rápida mejoría.
El otro grupo de neonatos con esta patología, presentan síntomas más graves y la evolución es progresiva, en donde se incluyen: presencia de sangre en heces, hipotensión arterial, sensibilidad abdominal extrema, sepsis y coagulación intravascular diseminada. En estos casos es frecuente la neumatosis intestinal y la perforación.
Tratamiento:
Suspender la alimentación entérica.
Realizar drenaje gástrico.
Hidratación parenteral.
Antibioticoterapia de amplio espectro.
Tratar cualquier trastorno concomitante.
Resección quirúrgica: Del segmento del intestino necrótico está indicada en neonatos que tienen una evolución progresiva o perforación intestinal.
3.- Hiperbilirrubinemia neonatal:
Estos problemas de salud en el neonato son trastornos que se caracterizan por una concentración excesiva de bilirrubina en la sangre; dicha hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos dependiendo de la fracción de la bilirrubina que se encuentre elevada:
No conjugada: Esta puede ser de origen fisiológico o patológico.
Conjugada: Siempre es de causa patológica.
Ambos tipos de hiperbilirrubinemia generan ictericia (tinte amarillo de piel y mucosas) y cuando las concentraciones de bilirrubina son tan elevadas que ocasionan daño neuronal, se conoce como kernícterus.
Hiperbilirrubinemia no conjugada:
También se conoce como hiperbilirrubinemia directa, la cual puede deberse a una producción excesiva de bilirrubina (por hemólisis), defectos en su eliminación o por una conjugación hepática defectuosa.
En el neonato, la causa más frecuente es un retraso fisiológico en su capacidad para eliminar, metabolizar y excretar las cantidades grandes de bilirrubina que están presentes al nacer.
Manifestaciones clínicas:
Ictericia: Es el tinte amarillento de la piel y las mucosas producto de una acumulación de bilirrubina en sangre y tejidos, la cual se manifiesta cuando sus valores son iguales o mayores a 5 mg/dL. Ictericia fisiológica (esa es la que se presenta en los primeros días de vida, esta puede deberse a un retraso de la actividad de la transferasa de glucuronilo, a aumento de la cantidad de bilirrubina en los hepatocitos o a una disminución de la eliminación) e ictericia patológica (esta es la hiperbilirrubinemia secundaria a una patología, que pueden ser: enfermedades hemolíticas inmunitarias o no inmunitarias, pérdida y acumulación extravascular de sangre, obstrucción intestinal, amamantamiento relacionado con ingesta deficiente, trastornos metabólicos o del metabolismo de la bilirrubina y sepsis).
Kernícterus: Conocida como encefalopatía bilirrubínica, que es un trastorno muy grave debido a un acumulo excesivo de bilirrubina en sangre, que supera los 20 mg/dL y ocasiona disfunción cerebral diseminada. Entre las causas están: desplazamiento del sitio de unión de la bilirrubina con la albúmina, interrupción de la barrera hematoencefálica por sepsis, asfixia, acidosis o infusión de soluciones hiperosmolares; aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica por prematuridad. En cuanto a las manifestaciones clínicas, las principales son neurológicas e incluyen: Opistótonos, hipotonía, letargia, irritabilidad, convulsiones, pérdida auditiva y retraso mental.
Diagnóstico:
Ictericia fisiológica: Estamos ante una ictericia de este tipo, cuando se descartan todas las causas patológicas y en vista de que la mayoría de las veces, la hiperbilirrubinemia no conjugada es fisiológica o por procesos hemolíticos, se deben solicitar: hematología completa, conteo de reticulocitos, grupos sanguíneos tanto de la madre como del neonato, prueba de Coombs directa y valores de bilirrubina total y fraccionada.
Ictericia no fisiológica: Se sospecha de estos problemas de salud en el neonato cuando la ictericia se presenta en las primeras 24 horas de vida, si la concentración de bilirrubina en el cordón umbilical es alta o si los valores de bilirrubina directa son superiores a 2 mg/mL.
Tratamiento:
Está basado en la corrección de la causa de la hiperbilirrubinemia y en la prevención del kernícterus:
Fototerapia: Este es un método utilizado para convertir a la bilirrubina no conjugada en un compuesto hidrosoluble, el cual puede excretarse sin necesidad de conjugación.
Exanguinotransfusión: Este es un método mecánico para remover la bilirrubina presente en la sangre, siendo usada cuando la causa es una enfermedad hemolítica o cuando los valores son muy elevados.
Hiperbilirrubinemia conjugada:
También llamada hiperbilirrubinemia directa.
Causas:
Infecciones TORCH, es decir, toxoplasmosis, virus de la rubéola, citomegalovirus y virus del herpes simple.
Hepatitis neonatal.
Trastornos metabólicos como la galactosemia.
Administración prolongada de soluciones endovenosas con proteínas.
Sepsis bacteriana.
Ictericia obstructiva, como ocurre cuando hay atresia biliar.
Diagnóstico:
Concentración sérica de bilirrubina mayor de 2 mg/dL.
Se deben investigar las causas probables.
Tratamiento:
Está enfocado en manejar la causa de la hiperbilirrubinemia.
Para ampliar más la información acerca de la hiperbilirrubinemia en neonatos, te recomiendo leer: Ictericia y sus causas en pediatría.
4.- Trastornos hematológicos:
Anemia:
Estos problemas de salud en el neonato se definen como un valor de hematocrito por debajo del 40%.
Causas:
En general, hay tres procesos que originan anemia en el neonato, los cuales incluyen: pérdida aguda de sangre, pérdida crónica de sangre o producción anormal de eritrocitos.
Siendo la causa más frecuente, la enfermedad hemolítica del recién nacido:
La cual también se conoce como eritroblastosis fetal, casi siempre se debe a una incompatibilidad entre el factor Rh materno y fetal; en donde los anticuerpos maternos contra el antígeno de los eritrocitos fetales atraviesan la barrera placentaria, se unen y posteriormente son destruidos en el bazo (hemólisis).
Pérdida aguda de sangre: Por placenta previa, hemorragia interna, desprendimiento de placenta, rotura de cordón umbilical, transfusión fetomaterna y transfusión fetoplacentaria.
Pérdida crónica de sangre: Por flebotomía crónica, enfermedad hemolítica, transfusión fetomaterna y transfusión entre gemelos.
Producción anormal de eritrocitos: Como es el caso de la anemia aplásica congénita, también conocida como síndrome de Diamond-Blackfan.
Manifestaciones clínicas:
Van a depender del tipo de anemia que tenga el neonato:
Por pérdida aguda de sangre: Sufrimiento agudo, taquipnea con respiración superficial, taquicardia, pulso débil o ausente e hipotensión arterial.
Por pérdida crónica de sangre: Palidez cutáneo-mucosa marcada, pulso débil, signos de insuficiencia cardíaca congestiva y hepatoesplenomegalia.
Por producción anormal de eritrocitos: Palidez.
Diagnóstico:
Diagnosticar una anemia es sencillo, ya que solo se debe solicitar una hematología completa y observar el valor del hematocrito, sin embargo, lo más importante es identificar la causa de dicha anemia, valiéndose de:
Interrogatorio.
Hematología completa.
Frotis de sangre periférica.
Recuento de reticulocitos.
Realizar prueba de Coombs.
Detección de incompatibilidad entre madre e hijo.
Tratamiento:
El tratamiento de estos problemas de salud en el neonato, dependerá de la causa que los origine:
Enfermedad hemolítica del recién nacido: El tratamiento consiste en la exanguinotransfusión parcial con paquetes de eritrocitos y está indicado en aquellos casos en los que los valores de hemoglobina y hematocrito son muy bajos y que de seguir así, podrían llevar a complicaciones (disnea, insuficiencia cardíaca congestiva, acidosis, hipotensión arterial e hipoperfusión).
Pérdida aguda de sangre: Este tratamiento debe instaurarse con rapidez, reponiendo tanto el volumen como la masa eritrocitaria perdida, además de tratar el origen de la pérdida de sangre para que no siga activo.
Pérdida crónica de sangre: En este caso, el tratamiento siempre va a depender de la causa, ya que puede ir desde no tomar ninguna medida al uso de hierro o de exanguinotransfusión parcial.
Policitemia:
Es el valor de hematocrito igual o mayor a 65%, este trastorno se presenta en el 3-5% de los neonatos y al haber policitemia, casi siempre se presenta hiperviscosidad.
Causas:
Entre las causas de policitemia están:
Transfusión fetoplacentaria: Como se observa en la asfixia al nacer o por un pinzamiento tardío del cordón umbilical.
Trastornos genéticos: Como el síndrome de Down.
Transfusión entre gemelos.
Trastornos endocrinos: Como el hipotiroidismo.
Aumento del metabolismo fetal: Como sucede en fetos con madres diabéticas.
Hipoxia intrauterina crónica secundaria a insuficiencia placentaria: Esto se observa en casos de hipertensión arterial inducida por el embarazo y en casos de restricción del crecimiento intrauterino.
¿Cómo ocurre?
Hay aumento del contenido de oxígeno en la sangre arterial.
En consecuencia, se produce una reducción del flujo sanguíneo.
Esto es ocasionado por problemas durante el período perinatal, como es la hipoxia.
Manifestaciones clínicas:
Entre las manifestaciones clínicas de estos problemas de salud en el neonato están:
Taquipnea (frecuencia respiratoria aumentada).
Enterocolitis necrosante.
Cianosis.
Disfunción renal.
Inquietud.
Hipoglicemia.
Convulsiones.
Tratamiento:
Se basa en brindar medidas de apoyo.
Complicaciones:
Desarrollo neurológico anormal a largo plazo.
Siguen representando la principal causa de morbimortalidad en los neonatos, a pesar de las medidas que se toman para prevenir su instauración.
Generalidades:
Factores predisponentes:
El neonato es muy vulnerable a presentar infecciones debido a que el sistema inmune aún no está lo suficientemente maduro, esto se evidencia por:
Quimiotaxis de neutrófilos inadecuada.
Ausencia de la fagocitosis de neutrófilos.
Actividad bactericida disminuida.
Componentes humorales reducidos.
Vía de infección:
Infecciones transplacentarias: Estas son las infecciones que se adquieren antes del nacimiento, entre los agentes causales más comunes están: Citomegalovirus, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, virus Echo, virus de inmunodeficiencia humana, Toxoplasma gondii y virus de la rubéola.
Infecciones perinatales: Son las infecciones que se adquieren a través del canal del parto, de las membranas fetales o de forma ascendente cuando se hace una amniorrexis. Entre los agentes causales de estos problemas de salud en el neonato están: Estreptococo β-hemolítico del grupo B, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Klebsiella, Chlamydia trachomatis, Streptococcus penumoniae y virus de herpes simple.
Infecciones posnatales: Estas son las infecciones que se adquieren de forma intrahospitalaria o en la comunidad, los agentes causales más comunes son: Staphylococcus aureus, Enterococos, Staphylococcus epidermidis, especies de bacteroides, Pseudomona aeruginosa, especies de clostridios, Candida albicans, Klebsiella penumoniae y Escherichia coli.
Anormalidades relacionadas con infecciones:
Por infecciones transplacentarias: Malformaciones congénitas, óbito fetal, restricción de crecimiento intrauterino, hidrocefalia y microcefalia.
Por infecciones perinatales: Disnea, muerte, inestabilidad térmica, meningitis, shock séptico, trombocitopenia y neutropenia.
Por infecciones posnatales: Dificultad respiratoria, inestabilidad térmica, intolerancia a la alimentación, hipo o hiperglicemia, apnea, coagulación intravascular diseminada, anemia y choque.
Infección bacteriana y sepsis neonatal:
Las infecciones bacterianas casi siempre se adquieren de forma perinatal o durante la estancia en el hospital, muchas veces, estos microorganismos se diseminan por vía hematógena y generan manifestaciones sistémicas, entonces dicha infección pasa a ser una sepsis, la cual se presenta con mayor frecuencia en neonatos prematuros.
Factores de riesgo:
Trabajo de parto pretérmino.
Fiebre materna.
Rotura prematura de membranas.
Coriamnionitis.
Bajo peso al nacer.
Causas:
Entre los microorganismos que producen sepsis, los más comunes son:
Cocos grampositivos: Estreptococos β-hemolíticos del grupo B, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.
Bacilos gramnegativos: Klebsiella penumoniae y Escherichia coli.
Bacilos grampositivos: Listeria monocytogenes.
Manifestaciones clínicas:
Entre las manifestaciones clínicas de estos problemas de salud en el neonato están:
Disnea sin causa aparente.
Irritabilidad.
Intolerancia a la alimentación sin causa aparente.
Letargo.
Inestabilidad térmica.
Apnea.
Hipo o hiperglicemia.
Diagnóstico:
Manifestaciones clínicas.
Estudios de laboratorio: Hematología completa (hay recuento anormal de los leucocitos, con neutrofilia o neutropenia), tiempos de coagulación (PT y PTT prolongados), hemocultivos, punción lumbar, examen de orina y radiografía de tórax.
Tratamiento:
Primeramente, se debe iniciar con antibioticoterapia empírica que consiste en el uso de una penicilina de amplio espectro (ampicilina) y un aminoglucósido (gentamicina), hasta que se tengan los resultados de los cultivos para poder iniciar terapia específica.
En general, el tratamiento sólo será necesario por 10 días, excepto en los casos en donde las infecciones son invasoras, las cuales requieren de un tratamiento más prolongado.
Hay que estar atentos a otras complicaciones que pudieran presentarse y tratarlas.
Si te interesa saber más acerca de esto, te recomiendo leer: Sepsis en pediatría.
Infección viral:
Las infecciones virales no se presentan con mucha frecuencia en neonatos, sin embargo, cuando lo hacen, casi siempre son mortales; en líneas generales se dividen en dos tipos según el momento de la adquisición:
Prenatales:
Estas son las que se adquieren antes del nacimiento.
Agentes causales: Virus de inmunodeficiencia humana, virus de la rubéola, virus de herpes zóster, citomegalovirus y virus Echo.
Manifestaciones clínicas: Hay restricción de crecimiento intrauterino, pérdida auditiva, anomalías congénitas, coagulopatía, lesiones cutáneas, lesiones oculares, defectos del sistema nervioso central y hepatoesplenomegalia.
Perinatales y posnatales:
Agentes causales: Entre los virus más frecuentes que ocasionan estos problemas de salud en el neonato están: virus de herpes simple, citomegalovirus, virus de herpes zoster, virus Coxsackie, virus de hepatitis A y B, virus Echo y virus sincitial respiratorio.
Manifestaciones clínicas: Son diferentes y dependen del tipo de virus que esté produciendo la infección, como: Virus de herpes simple (hay exantemas cutáneos vesiculares, shock, encefalitis, neumonía y coagulación intravascular diseminada) y virus sincitial respiratorio (disnea, inestabilidad térmica, alimentación deficiente, apnea y rinorrea hialina).
Diagnóstico:
A pesar de la alta sospecha clínica que pueda existir y tomando en cuenta los antecedentes maternos, aún resulta necesario realizar estudios de laboratorio especializados para identificar el germen.
Tratamiento:
Depende del agente causal:
Herpes: Si la infección es sistémica, entonces debe usarse vidarabina o aciclovir por vía parenteral; cuando la infección es oftálmica, entonces deben usarse ungüentos con vidarabina.
Virus sincitial respiratorio: Ribavirina en aerosol.
Citomegalovirus: Ganciclovir.
6.- Trastornos neurológicos:
Estos ocasionan alteraciones del tono, de la fuerza y del estado de conciencia del neonato.
Lesión cerebral por asfixia:
Esta es la alteración neurológica más frecuente que se presenta en los neonatos.
Factores de riesgo:
Extremos de edad materna (madres menores de 20 años o mayores de 35 años).
Uso materno de drogas ilícitas.
Desprendimiento de placenta.
Diabetes gestacional.
Placenta previa.
Rotura prematura de membranas de larga evolución.
Pre-eclampsia.
Embarazo múltiple.
Embarazo pretérmino.
Presentación viciosa.
Embarazo cronológicamente prolongado.
Bradicardia fetal.
Líquido amniótico meconial.
¿Cómo ocurre?
Estos problemas de salud en el neonato, se explican porque al producirse una asfixia leve a moderada, el cuerpo es capaz de redistribuir el flujo sanguíneo para poder conservar el gasto cardíaco.
En cambio, cuando la asfixia es grave, se presentan tanto hipoxia como isquemia cerebrales, afectando primero la corteza cerebral y luego el cerebelo y por último el tallo encefálico.
Manifestaciones clínicas:
Coagulación intravascular diseminada.
Hipotensión arterial.
Hipocalcemia.
Encefalopatía hipóxica.
Policitemia.
Convulsiones.
Hipoglicemia.
Hipertensión pulmonar persistente.
Hemorragia y necrosis suprarrenal.
Miocardiopatía hipóxica.
Necrosis tubular aguda.
Íleo.
Enterocolitis necrosante.
Tratamiento:
Generalmente, si la agresión es leve, solo deben brindarse medidas de apoyo (ventilación con oxigenoterapia) y esperar la recuperación espontánea.
Cuando la asfixia es grave, será necesario brindar medidas de apoyo de las funciones neurológicas, respiratorias, renales y cardiacas.
Los anticonvulsivantes resultan útiles para prevenir y controlar convulsiones.
Convulsiones:
Estos problemas de salud en el neonato son frecuentes, siendo las formas de convulsiones más comunes:
Desviación ocular rítmica o parpadeo.
Chupeteo de los labios.
Apnea.
Convulsiones tónicas generalizadas.
Clónicas multifocales.
Clónicas focales.
Mioclónicas.
Causas:
Dependencia de piridoxina.
Asfixia.
Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis).
Anomalías cerebrales, como la holoprosencefalia.
Trastornos metabólicos sistémicos (hipocalcemia, hipoglicemia, hiponatremia, hiperamonemia, hipernatremia).
Hemorragia intracraneal.
Defectos congénitos en el metabolismo de aminoácidos o ácidos orgánicos.
Diagnóstico:
Se debe establecer la causa de las convulsiones.
Realizar examen neurológico.
Electroencefalograma.
Realizar estudios imagenológicos (ecografía, resonancia magnética o tomografía computarizada) cuando los ataques convulsivos son frecuentes o si hay datos electroencefalográficos lateralizados.
Descartar trastornos metabólicos y errores innatos del metabolismo.
Punción lumbar para descartar infecciones del sistema nervioso central.
Tratamiento:
El tratamiento de estos problemas de salud en el neonato, debe iniciarse rápidamente.
El fármaco de elección es el fenobarbital.
Leucomalacia periventricular:
Son lesiones quísticas que se localizan en la corteza cerebral, es característica de neonatos prematuros y se cree que su origen es la isquemia cerebral.
Hidrocefalia:
Es el acumulo excesivo de líquido cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular, esto se debe a un desequilibrio entre la cantidad de líquido producida y la absorbida.
Hipotonía:
Es un trastorno que se caracteriza por la disminución del tono de los músculos esqueléticos, siendo la alteración motora más frecuente en los neonatos. Entre las causas más frecuentes están:
Defecto metabólico: Hipotiroidismo.
Defecto cerebral: Asfixia.
Defecto muscular: Distrofia miotónica.
Defecto medular: Enfermedad de Werdnig-Hoffman.
Defecto de la unión neuromuscular: Miastenia grave congénita.
Mielomeningocele:
Esta es la anomalía más frecuente del sistema nervioso central y se debe a la falta de cierre del tubo neural durante el desarrollo embrionario; el riesgo de este trastorno se reduce en aquellas madres que toman ácido fólico antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo.
7.- Hipoglicemia:
Es la concentración sérica de glucosa por debajo de 30 mg/mL durante las primeras 24 horas de vida y por debajo de 45 mg/mL en las horas posteriores; esta es una complicación frecuente en hijos de madres diabéticas y en aquellos neonatos que nacen con otros problemas de salud asociados.
Causas y patogenia:
Los procesos patogénicos que originan estos problemas de salud en el neonato, van a variar dependiendo de la causa:
Diabetes materna: La hipoglicemia es el resultado de la Hiperinsulinemia presente en el recién nacido, dicho proceso se ve favorecido al cortar el cordón umbilical por la interrupción del paso de glucosa al feto.
Prematuridad: Debido a la disminución de las reservas de glucógeno y por la inmadurez de las enzimas que catalizan la gluconeogénesis.
Restricción del crecimiento intrauterino: Los neonatos con dicho problema, carecen de reservas de glucógeno, por lo que la hipoglicemia se presenta precozmente.
Asfixia perinatal: En vista de que no hay oxígeno, el organismo del neonato pasa a usar el metabolismo anaerobio, lo que agota las reservas de glucógeno en poco tiempo.
Estrés por frío: Por aumento del consumo de oxígeno y de glucosa.
Sepsis: A pesar de que puede producir hipoglicemia, algunas veces también puede ocasionar hiperglicemia.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Hay hiperplasia de los islotes pancreáticos, lo que lleva a una producción excesiva de insulina, que conduce a hipoglicemia.
Trastornos metabólicos: Como es el caso de la galactosemia y el panhipopituitarismo.
Manifestaciones clínicas:
A pesar de que este es un trastorno metabólico sumamente grave, muchas veces el neonato no presenta ninguna manifestación clínica, sin embargo, entre las que se presentan algunas veces están:
Hipotonía.
Convulsiones.
Inquietud.
Apnea.
Taquipnea.
Diagnóstico:
El diagnóstico de una hipoglicemia se puede establecer midiendo la glicemia de forma rápida con un glucómetro, ya luego puede solicitarse una medición real de la concentración plasmática.
Tratamiento:
El tratamiento de estos problemas de salud en el neonato, consiste en:
Administrar glucosa intravenosa en infusión continua y no en bolos.
Si la hipoglicemia es secundaria a hiperinsulinemia o refractaria al tratamiento, entonces deben usarse corticoesteroides.
Cuando dichas medidas fallan, está indicada la pacreatectomía.
8.- Trastornos relacionados con diabetes materna:
Dicha enfermedad produce múltiples problemas de salud en el neonato, pero también en la madre, como los que se describen a continuación:
Embriopatía diabética:
Entre las más comunes están la regresión caudal (es decir, un desarrollo por debajo de lo esperado de la porción inferior de la médula espinal, debido a la hiperglicemia) y las anomalías cardiacas y del sistema nervioso central.
Anormalidades del crecimiento prenatal:
Debido a la hiperglicemia e hiperinsulinemia, hay hiperplasia e hipertrofia de las células, por lo que el feto aumenta de tamaño, ocasionando que se adopten posiciones viciosas.
Muerte fetal tardía:
Esta se presenta con mayor frecuencia en fetos de madres diabéticas en comparación con las que no lo son.
Parto pretérmino:
Es frecuente, debido principalmente a la planificación antes del tiempo establecido o debido a sufrimiento fetal.
Hipoglicemia:
Es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes gestacional.
Policitemia:
Esta se relaciona con el aumento de la eritropoyetina, lo que pudiera estar reflejando un sufrimiento fetal crónico.
Alteraciones del comportamiento neonatal:
Estas también son frecuentes, se presenta: letargo, alimentación deficiente e hipotonía.
Tamaño corporal grande:
Aquellos recién nacidos que se clasifican como grandes para la edad gestacional, tienen una probabilidad más alta de seguir siendo grandes para lo esperado en la lactancia.
Otros trastornos metabólicos:
Como la hiperbilirrubinemia y la hipocalcemia.
9.- Exposición intrauterina a fármacos:
Estos problemas de salud en el neonato han incrementado durante los últimos años, relacionado mayormente con el consumo por parte de las madres de drogas ilícitas. A continuación, se describirán los efectos del consumo de algunas sustancias durante la gestación:
Nicotina:
Esta es una sustancia con propiedades vasoconstrictoras, por lo que limita el flujo sanguíneo uterino e incrementa la cantidad de dióxido de carbono presente en las arterias.
Es por eso, que se reduce la transferencia de oxígeno y de nutrientes de la madre al feto.
Hay restricción del crecimiento intrauterino y sufrimiento fetal crónico.
Alcohol:
Como se sabe, el alcohol es una sustancia altamente teratógena.
Los efectos que produce en el feto son variables.
Pueden ir desde reducción leve del funcionamiento cerebral hasta síndrome alcohólico fetal.
Heroína y metadona:
El consumo de narcóticos por parte de la madre produce: Mayor riesgo de muerte infantil y restricción del crecimiento intrauterino.
Síndrome de abstinencia a narcóticos: Este es otra consecuencia del consumo de narcóticos, en donde el neonato comienza a manifestar sueño deficiente, irritabilidad, diarrea, llanto de tono alto, estornudos, transpiración, poco aumento de peso, alimentación deficiente y convulsiones.
Cocaína:
Su consumo se ha incrementado en mujeres embarazadas durante los últimos años.
Entre sus efectos están: Restricción del crecimiento intrauterino, anomalías congénitas, desprendimiento de placenta, hemorragia intracraneal y parto pretérmino.
Hay mayor riesgo de muerte súbita infantil.
La gran mayoría de los problemas de salud en el neonato pueden prevenirse, esto se logra acudiendo con un buen especialista para asesoría preconcepcional y luego con un obstetra que atienda el embarazo y que realice un buen control prenatal; ya que mediante esos sencillos pasos se pueden detectar precozmente ciertos problemas o alteraciones.
El momento del parto y los primeros cuidados brindados al recién nacido también son cruciales para prevenir los problemas de salud en el neonato, sin embargo, hay algunos casos en donde esto no es posible y solo queda establecer un diagnóstico certero y brindar las medidas terapéuticas apropiadas.
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