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Enfermedades Renales en Neonatos. Segunda Parte

Las enfermedades renales en neonatos se presentan con una relativa frecuencia, especialmente en aquellos que tienen cierta predisposición, como son los prematuros, los que nacen con bajo peso o los que tienen antecedentes familiares de alteraciones de este tipo o antecedentes adversos durante la gestación.

Hay múltiples enfermedades renales en el neonato, cada una de ellas con una gravedad que también varía y con presentaciones clínicas similares, sin embargo, siempre deben tenerse en cuenta en todos los recién nacidos al momento de realizar su valoración clínica, con el fin de detectarlas a tiempo y evitar su avance.

Enfermedades renales en neonatos


Si quieres saber más sobre las características del recién nacido y su importancia, pinche aquí.

Enfermedades Renales en Neonatos más frecuentes:

Fallo renal agudo.

Hipertensión arterial.

Trastornos vasculorrenales.

Nefrocalcinosis.

Infección del tracto urinario.

Dilatación de la vía urinaria.
A continuación, se describirán desde el punto de vista clínico, diagnóstico y terapéutico, los procesos patológicos restantes.

Para conocer sobre las dos primeras patologías, debes leer: Enfermedades renales. Primera Parte.

3.- Trastornos vasculorrenales:

Obstrucción de arteria renal por trombosis o embolización:

Estas enfermedades renales en neonatos pueden ser uni o bilaterales.

Causas:

Cateterismo de la arteria umbilical: Esta constituye la causa más frecuente.

Factores que aumentan el riesgo: Hiperviscosidad sanguínea, alteraciones de la trombolisis y asfixia.
Manifestaciones clínicas:

Son escasas y entre ellas están:

Falla renal aguda de intensidad variable.

Distensión abdominal.

Hematuria microscópica.

Hipertensión arterial.
Para saber más sobre la hipertensión arterial en pediatría, pincha aquí.

Diagnóstico:

El método de elección para diagnosticar estas enfermedades renales en neonatos es la ecografía Doppler, en donde se observará la presencia de un trombo o émbolo y a su vez, la disminución del flujo consecuente.

Tratamiento:

Se deben tratar los síntomas manifestados por el niño.

Retirar inmediatamente el catéter umbilical.

Al evidenciarse el trombo, se debe  iniciar terapia anticoagulante con heparina.

Si hay oclusión de la aorta o de sus ramas mayores, entonces no debe retirarse el catéter y comenzar con trombolisis.

Cuando no hay catéter o si la oclusión es completa, se debe usar trombolisis sistémica.

Trombectomía: Esta es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del trombo, sus indicaciones son: Inestabilidad hemodinámica y ausencia de respuesta al tratamiento médico.
Trombosis de la vena renal:

Se sospechará de esta condición, si el neonato manifiesta:

Trombocitopenia.

Masa abdominal.

Hematuria macroscópica.
Algunos antecedentes que deben tomarse en cuenta porque incrementan el riesgo de trombosis de la vena renal son:

Alteraciones de coagulación.

Diabetes mellitus materna.

Disminución del flujo sanguíneo renal.

Parto distócico.

Asfixia perinatal.
Diagnóstico:

Se establece mediante la realización de una ecografía Doppler.

Tratamiento:

Siempre debe ser conservador y en base al de una falla renal aguda.

Se utilizará anticoagulación con heparina en el caso de trombosis de la vena renal unilateral y con extensión a la vena cava inferior.

En el caso de trombosis de la vena renal bilateral con falla renal aguda moderada o grave, se deberá utilizar anticoagulación combinada con trombolisis.
El tratamiento anticoagulante y trombolítico de estas enfermedades renales en neonatos (tanto de la trombosis como de la obstrucción), consiste en lo siguiente:

Heparina por vía endovenosa en perfusión: Primero se usa un bolo de 75 UI/Kg que se administra en 10 minutos y luego se usa una dosis de mantenimiento por 10-14 días.

Heparina de bajo peso molecular: Hay dos fármacos de este tipo y son: Enoxaparina (1,5 mg/Kg por vía subcutánea dos veces al día) y Reviparina (150 UI/Kg por vía subcutánea cada 12 horas).

Uroquinasa endovenosa local: Esta es utilizada para permeabilizar el catéter; se usa en primer lugar un bolo de 1,5-3 mL de una solución de 5.000 UI/mL durante 2-4 horas en el catéter. Si no se observa mejoría a las 24 horas, entonces se deberá repetir o aumentar la dosis.

Uroquinasa por vía endovenosa en perfusión: Se usa de esta forma para una trombolisis sistémica; primero se administra un bolo de 4.000 UI/Kg en 20 minutos y luego una de mantenimiento por 12-72 horas.

Activador tisular de plasminógeno recombinante: Este puede ser usado de dos formas: Vía local (es decir, intracatéter, con un primer bolo de 0,5 mg/Kg en 20  minutos y luego en dosis de mantenimiento) y vía sistémica (por vía endovenosa y solo por 6 horas).

Neutralización: Como el crioprecipitado en dosis de 1 mg/Kg y en aquellos casos graves está indicado el ácido amino-caproico en dosis de 100 mg/Kg por vía endovenosa.
4.- Nefrocalcinosis:

Es el depósito microscópico de calcio en tejido renal (tejido intersticial, epitelio tubular o túbulos).

Causas:

Uno de los principales factores de riesgo asociado al desarrollo de estas enfermedades renales en neonatos es un peso al nacer por debajo de 1.500 gramos y una de las causas más comunes es el uso de diuréticos de asa (furosemida) porque incrementan la excreción de calcio por la orina.

Hay diversas causas que producen el depósito de calcio en los riñones, como las que se mencionan a continuación:

1.- Uso de diuréticos de asa.

2.- Corticoesteroides.

3.- Síndrome de Cushing.

4.- Tratamiento/intoxicación por vitamina D.

5.- Hiperparatiroidismo.

6.- Intoxicación por vitamina A.

7.- Hiperfosfatasia.

8.- Sarcoidosis.

9.- Inmovilización.

10.- Hipercalcemia.

11.- Enfermedades metabólicas:

Tirosinemia.

Cistinosis.

Aciduria metilglutárica.

Glucogenosis.
12.- Síndromes y cromosomopatías:

Xantomatosis cerebrotendinosa.

Síndrome de Williams.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

Trisomía 21.

Síndrome oculocerebrorrenal.
13.- Tubulopatías con hipercalciurias:

Hiperoxaluria.

Enfermedad de Dent.

Hipomagnesemia familiar.

Síndrome de Bartter.

Raquitismo hipofosfatémico en tratamiento.

Hipercalciuria idiopática.

Cistinosis.

Pseudohipoaldosteronismo.

Acidosis tubular distal.
El mecanismo por el cual ocurre una nefrocalcinosis renal es similar a lo que ocurre en una nefrolitiasis, en donde el calcio se precipita por un exceso del mismo en la orina.

Diagnóstico:

La nefrocalcinosis renal es asintomática, por lo que se recomienda realizar una ecografía renal en todos los neonatos que tengan factores de riesgo asociados a su aparición.

Nefrocalcinosis (enfermedades renales en neonatos)
Imagen ecográfica en donde se observa nefrocalcinosis bilateral.
Tratamiento:

No hay un tratamiento específico.

La mayoría de las veces, el tratamiento está dirigido a tratar la causa de la enfermedad.

Es necesario reducir el hiperparatiroidismo secundario resultante.

Calcimiméticos: Estos podrían ser fármacos útiles.
Complicaciones:

A pesar de que esta es una enfermedad que cursa de forma asintomática, se debe tener en cuenta que no hay un tratamiento específico y que por lo tanto, la enfermedad puede persistir e incluso durar hasta los 6 años de vida. Entre las complicaciones que se asocian a la nefrocalcinosis renal están:

Hiperparatiroidismo secundario.

Deterioro de la función renal.

Acidosis tubular renal distal.
5.-Infección del tracto urinario:

Estas enfermedades renales en neonatos son frecuentes, especialmente en aquellos que son prematuros, con predisposición por el sexo masculino debido a la mayor cantidad de malformaciones nefrourológicas que se asocian a dicho sexo. A pesar de que los microorganismos causales son similares a los que se presentan en otras etapas de la vida, son frecuentes las ocasionadas por Candidas.

Factores de riesgo:

Hay algunos factores que aumentan el riesgo de que se produzca una infección del tracto urinario, como son:

Alteraciones en el líquido amniótico.

Antecedente familiar de anomalías del tracto urinario.

Malformaciones nefrourológicas observadas en ecografía prenatal.

Infección del tracto urinario en la madre.
Manifestaciones clínicas:

Las infecciones del tracto urinario se pueden manifestar de formas variables:

Asintomático.

Manifestaciones inespecíficas.

Sepsis: En neonatos el riesgo de sepsis es alto, ya que los microorganismos se diseminan por vía hematógena produciendo una bacteriemia que puede llegar a producir una meningitis.
Diagnóstico:

Estas enfermedades renales en neonatos se identifican fácilmente al realizar los siguientes estudios:

Análisis de orina y urocultivo:

La muestra para realizar estos estudios puede tomarse de las siguientes maneras:

Bolsa estéril: Este es el método menos invasivo, pero en vista de la manipulación, los resultados pueden ser falsos positivos, lo que indica que a pesar de que haya crecimiento bacteriano, esto no implica obligatoriamente una infección.

Punción suprapúbica: Este es el método de recolección ideal a pesar de ser invasivo, pero siempre que se observe crecimiento bacteriano en el cultivo, será indicativo de infección.

Sondaje vesical: Esta es la técnica que se utiliza en el caso de no poder realizar una punción suprapúbica.
Estudios imagenológicos:

Siempre deben realizarse estos estudios después de una primera infección del tracto urinario que presente un recién nacido, con el fin de descartar malformaciones u obstrucción ocasionada por candidas.

Ecografía renal: Este es el primer estudio imagenológico que debe solicitarse, el cual permite establecer el diagnóstico de dilatación de las vías urinarias.

DMSA: Esta es una gammagrafía realizada con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), es decir, un radioisótopo, es el mejor método para evaluar la función renal dentro de los primeros 15 días de vida luego de una infección del tracto urinario. Luego de haberse realizado por primera vez, está indicada una segunda vez a los 6-12 meses con el fin de valorar la aparición de cicatriz renal o si hubo recuperación total.

CUMS: Esta es una cistouretrografía miccional seriada, la cual sólo está indicada en el caso de que se haya observado una alteración ecográfica o en el gammagrama; es especialmente sensible para detectar reflujo vesicoureteral.

MAG-3: Este es un radioisótopo que se utiliza para la realización de un renograma diurético, el cual está indicado cuando se sospecha de obstrucción.
Tratamiento:

Estas enfermedades renales en neonatos siempre deben ser tratadas como una sepsis, lo que implica que el tratamiento se administra por vía endovenosa durante 7-14 días, de forma empírica y con la combinación de dos antibióticos:

Ampicilina más Gentamicina.

Ampicilina más Cefotaxima.

Infecciones fúngicas: Como es el caso de las infecciones del tracto urinario producidas por Candidas, que deben ser tratadas con Fluconazol o Anfotericina B.
Quimioprofilaxis:

Sus indicaciones son:

Antes de realizar cistouretrografía miccional seriada.

Reflujo vesicoureteral grados IV-V.

Recién nacidos con dilatación piélica.
Dicha quimioprofilaxis se debe hacer con Amoxicilina o Amoxicilina-Ácido Clavulánico.

6.- Dilatación de la vía urinaria:

Estas enfermedades renales en neonatos pueden afectar a distintos segmentos de las vías urinarias, por lo que la dilatación puede ser piélica, pielocalicial o pieloureteral, además de que no es un sinónimo de obstrucción, ya que no siempre la dilatación se debe a procesos obstructivos. El diagnóstico de esto se puede establecer de forma prenatal especialmente entre las 15-20 semanas de gestación.

Causas:

A continuación se mencionan las causas de dilatación de la vía urinaria intraútero:

Transitoria: Esto es lo que se presenta con más frecuencia (48%) y por eso al detectarse por primera vez, se debe hacer un seguimiento para observar si hay resolución espontánea.

Fisiológica (15%).

Obstrucción de la unión pieloureteral (11%).

Reflujo vesiculoureteral (9%).

Megauréter (4%).

Displasia renal multiquística (2%).

Ureterocele (2%).

Válvulas de la uretra posterior (1%).

Causas poco frecuentes: Duplicidad pielocalicial, uréter ectópico, atresia uretral, síndrome de Prune belly y quiste del uraco.
Clasificación según hallazgos ecográficos:

El diagnóstico de estas enfermedades renales en neonatos se establece mediante la realización de una ecografía renal, que evalúa una serie de parámetros y establece unos criterios para poder clasificarla:

Según la Sociedad de Urología Fetal:

Grado 0: No hay dilatación de la pelvis renal.

Grado 1: Hay dilatación media de la pelvis renal, pero no hay afección de los cálices.

Grado 2: Hay dilatación moderada de la pelvis que se acompaña de la dilatación de algún cáliz.

Grado 3: Hay dilatación de la pelvis, todos los cálices se observan dilatados, pero el parénquima es normal.

Grado 4: Hay dilatación pielocalicial con parénquima renal adelgazado.
Diámetro de la pelvis renal:

Dilatación media: Se observa una pelvis renal con dilatación ≤ 7 mm en el segundo trimestre de gestación y/o ≤ 9 mm en el tercer trimestre de gestación.

Dilatación moderada: Se observa una dilatación de la pelvis renal de 7-10 mm en el segundo trimestre de gestación y/o de 9-15 mm en el tercer trimestre de gestación.

Dilatación severa: La pelvis renal tiene una dilatación > 10 mm en el segundo trimestre de gestación y/o > 15 mm en el tercer trimestre de gestación.
Manejo postnatal:

Estas enfermedades renales en neonatos solo pueden manejarse después del nacimiento y se debe hacer lo siguiente:

Examen físico:

Con el fin de identificar la presencia de anomalías asociadas, vejiga palpable o masas renales.

Estudios imagenológicos:

A pesar de que se haya establecido un diagnóstico prenatal, es necesario realizarlos postnatalmente para confirmarse su presencia, además de que son útiles para identificar la cusa y obstrucción asociada. Entre los estudios de imagen que deben solicitarse están:

Ecografía:

Este es el método que confirma la dilatación de las vías urinarias y además permite descartar malformaciones asociadas; a pesar de que está indicada preferiblemente después de la primera semana de vida, en aquellos recién nacidos que presenten un diagnóstico prenatal de dilatación severa de un riñón único o dilatación bilateral, será necesario realizarla en el primer día de vida. Entre los aspectos que deben valorarse están:

Los grados de dilatación tanto de los cálices como de la pelvis según lo establecido por la Sociedad de Urología Fetal.

La dilatación ureteral: Grado I (diámetro anteroposterior < 7 mm), grado II (diámetro anteroposterior entre 7-10 mm) o grado III (diámetro anteroposterior > 10 mm).

Espesor mínimo del parénquima renal y de existir dilatación, valorar el diámetro máximo anteroposterior.
CUMS: Esta técnica es usada para detectar divertículos vesicales, válvulas de uretra posterior y reflujo vesicoureteral.

Estudios isotópicos: Estos son los estudios de elección para valorar la existencia de obstrucción, además de que aportan datos acerca de la morfología de cada riñón y su funcionalidad.

Uroresonancia: Esta es una técnica relativamente nueva, que ha tomado importancia debido a que ofrece una alta definición anatómica y funcional cuando se asocia con radioisotopo DTPA, sin embargo, es sumamente costosa y se debe colocar anestesia general.

Estudios analíticos:

Sus indicaciones son:

Dilatación unilateral con riñón único.

Dilatación bilateral severa.
Protocolos de actuación:

Estas enfermedades renales en neonatos, se pueden presentar de la siguiente forma:

Dilatación renal prenatal:

1.- Realizar ecografía postnatal a la semana de vida:

Si no se observa dilatación, entonces realizar control pediátrico normal.

Si se observa dilatación grados I-II, realizar dos ecografías (6 semanas y 1 año), si no hay cambios entonces realizar seguimiento por pediatría; pero si aumenta, entonces debe realizarse CUMS.

Si se observa dilatación grados III-IV, realizar profilaxis antibiótica y CUMS.
2.- CUMS:

Sus resultados pueden ser:

Normal: Realizar renograma basal para descartar obstrucción, si es así, realizar cirugía. Si no hay obstrucción, realizar control ecográfico cada 6 meses y renograma anual. Si es dudoso, entonces realizar renograma con doble dosis.

Reflujo vesicoureteral: Realizar DMSA y profilaxis antibiótica.

Patología vesical o ureteral: Realizar cirugía.
Dilatación renal prenatal bilateral severa:

Protocolo en dilatación (enfermedades renales en neonatos)
CUMS: Cistouretrografía Miccional Seriada.
Las enfermedades renales en neonatos siempre se deben tener en cuenta en aquellos recién nacidos que tengan factores de riesgo asociados, ya de que a pesar que suelen tener una evolución benigna, si no se detectan a tiempo, pueden poner en peligro la vida del recién nacido. A pesar de que la clínica es importante, no es lo más resaltante de estas alteraciones y siempre será necesaria la realización de pruebas imagenológicas que ayuden a identificar la malformación e incluso la realización de pruebas analíticas (como la creatinina y electrolitos séricos) para establecer el diagnóstico de falla renal aguda.

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