Los Traumatismos de parto son todos aquellos traumatismos ya sean mecánicos o anóxicos, que pueden ser evitables o no, que sufre el niño durante la dilatación o el período expulsivo. Estos traumatismos de parto pueden ser productos de múltiples factores como son una inadecuada o deficiente atención médica o incluso puede deberse a un acto de omisión.
Los traumatismos de parto ocurren en de 2 a 7 por cada 1000 recién nacidos vivos, lo que quiere decir que no se presentan con mucha frecuencia. A pesar de esto, en total, entre 5 y 8 por 100000 recién nacidos mueren por traumatismos de parto. Las lesiones van a variar dependiendo de la situación, ya que hay unas que son leves, mientras que hay otras que ponen en peligro la vida del bebé y por otro lado tenemos aquellas que son latentes y más adelante darán lugar a enfermedades graves y a secuelas indeseables.
Factores predisponentes de los traumatismos de parto:
Como ya se dijo anteriormente, los traumatismos de parto no son muy frecuentes, sin embargo, hay ciertos factores que predisponen a que ocurran, como son los siguientes:
Macrosomía fetal.
Prematuridad.
Desproporción feto-pélvica.
Distocias.
Prolongación del trabajo de parto.
Presentación podálica (de nalgas).
Traumatismos Craneales:
Estos son unos de los traumatismos de parto que se presentan con más frecuencia, tenemos los siguientes:
1.- Caput Succedaneum:
Este es una tumefacción edematosa difusa (es decir, no se encuentra localizada) de los tejidos blandos del cuero cabelludo, la cual afecta a la presentación fetal cefálica de vértice (fisiológica), es una lesión que puede extenderse a ambos lados de la línea media y además atraviesa las líneas de la suturas craneales. Lo más resaltante de estos traumatismos de parto es que no suelen ocasionar manifestaciones graves y remiten de manera espontánea, es decir, sin ningún tipo de tratamiento en los primeros días de vida.
2.- Cefalohematoma:
Este es una hemorragia que se encuentra localizada en un solo hueso craneal, es subperióstica; se diferencia del caput succedaneum en que estos tipos de traumatismos de parto, se presentan varias horas después del nacimiento y no hay alteraciones del cuero cabelludo suprayacente; en estos casos es importante realizar diagnóstico diferencial con el mielomeningocele craneal. Estos no requieren de ningún tipo de tratamiento y tanto las incisiones como los drenajes del mismo están contraindicados por el posible riesgo de infección; lo ideal es dejar que se reabsorban de forma espontánea en un plazo de 2 semanas a 3 meses.
3.- Hemorragias Subconjuntivales y retinianas:
Estas son muy frecuentes, probablemente se deban a un aumento súbito de la presión intratorácica durante el paso del tórax por el canal del parto; en vista de que son traumatismos de parto que ocurren con elevada frecuencia, se debe informar a los padres que es solo transitorio y que además no genera ningún tipo de complicación.
4.- Fracturas del cráneo:
La mayoría de esas son producto de la utilización se fórceps o por la presión que ejerce la pubis, el promontorio sacro o las espinas ciáticas maternas sobre el cráneo del bebé, en estos casos la mayoría de las fracturas son lineales, las cuales no se asocian a complicaciones y no requieren de ningún tipo de tratamiento.
Por el contrario, cuando la presentación fetal es podálica y se requiere aplicar el uso de maniobras especiales para lograr la expulsión, se pueden producir fracturas del hueso occipital con separación de sus porciones escamosa y basal, generando de esta manera casi siempre una hemorragia mortal por la rotura de los senos subyacente.
Hemorragia Intracraneal:
Estos son otros de los traumatismos de parto que pueden presentarse, hay varios tipos de hemorragias intracraneales, las cuales pueden deberse a traumatismos y asfixia y en raras ocasiones a trastornos de la coagulación o a malformaciones vasculares congénitas. En general, las hemorragias intracraneales son traumatismos de parto asociados a una elevada gravedad. Es importante tener en cuenta que la incidencia de estos traumatismos de parto va a aumentar mientras menor sea el peso del recién nacido.
Causas:
Cuando hay desproporción feto-pélvica aumentan las probabilidades de hemorragias traumáticas epidurales, subdurales o subaracnoideas, también en los casos de trabajo de parto prolongados y presentación podálica.
Las hemorragias subdurales masivas se observan con mayor frecuencia en recién nacidos a término, pero son muy raras y se deben a la rotura de la tienda del cerebelo o de la hoz del cerebro.
En cuanto a los trastornos de la coagulación y las malformaciones arterio-venosas congénitas se asocian con hemorragias subaracnoideas o intracerebrales.
En prematuros, se presentan con frecuencia las hemorragias intraventriculares.
Patogenia:
Hay algunos factores o situaciones que predisponen a la aparición de una hemorragia intraventricular, son los siguientes:
Prematuridad.
Síndrome de dificultad respiratoria.
Lesión hipóxico-isquémica.
Reperfusión de los vasos lesionados.
Aumento o disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Pérdida de la integridad vascular.
Neumotórax.
Hipervolemia.
Hipertensión arterial.
Ya que todos ellos van a facilitar la rotura de los vasos sanguíneos de la matriz germinal.
Manifestaciones clínicas:
En la mayoría de los casos estos traumatismos de parto se van a presentar entre el nacimiento y el tercer día de vida; siendo raro que aparezca después de la primera semana de vida. Los signos más frecuentes son:
Ausencia del reflejo de Moro.
Escaso tono muscular.
Letargia.
Apnea.
Somnolencia.
Muchas veces la primera indicación de una hemorragia puede ser:
Períodos de apnea.
Palidez/Cianosis.
Succión débil.
Signos oculares anormales.
Llanto agudo.
Sacudidas musculares.
Convulsiones.
Parálisis.
Acidosis metabólica.
Disminución del hematocrito.
Fontanela puede estar tensa y prominente.
En casos de hemorragias intraventriculares más graves, el deterioro neurológico puede progresar rápidamente hacia el coma.
Diagnóstico:
El diagnóstico de estos traumatismos de parto se establece con las manifestaciones clínicas que presente el recién nacido, la ecografía craneal, la tomografía de cráneo y por supuesto teniendo en cuenta los factores de riesgo que tiene ese niño para que se produzca alguno de los tipos de hemorragias intracraneales.
Hemorragia intraventricular:
Aunque se ve con mayor frecuencia en prematuros y los mismos suelen presentar manifestaciones clínicas, estas no siempre son específicas, por lo que se recomienda realizar una ecografía cerebral, que además de detectar la posible hemorragia, puede detectar lesiones quísticas, infartos hemorrágicos e hidrocefalia. Según los hallazgos de la ecografía, las hemorragias intraventriculares pueden ser:
Grado I: Hemorragia limitada a la región de la matriz germinal subependimaria.
Grado II: Hemorragia intraventricular con ocupación del 10-50% del ventrículo.
Grado III: Afectación superior al 50% con dilatación ventricualr.
Grado IV: Hay hemorragia intraparenquimatosa.
Hemorragia subdural:
Es difícil establecer este diagnóstico en un recién nacido grande y a término para su edad gestacional, ya que el mismo suele hacerse después del primer mes de vida y esto es porque el volumen del líquido subdural se expande hasta producir megalocefalia, abombamiento de las fontanelas y anemia.
Tomografía de cráneo y resonancia magnética:
Se recomienda realizar dichos estudios de imagen cuando se sospecha de una hemorragia intracraneal en recién nacidos a término, porque en estos casos la ecografía no suele revelar las lesiones.
Punción lumbar:
Cuando hay deterioro clínico o signos de aumento de la presión intracraneal, se recomienda realizar una punción lumbar para detectar una posible hemorragia subaracnoidea, es importante saber que algunas veces se pueden encontrar pocos hematíes en el líquido cefalorraquídeo y esto no es indicativo de una hemorragia porque durante el parto esto suele suceder, al igual que las características del líquido pueden ser completamente normales y aún así haber una hemorragia, solo que la misma no comunica con el espacio subaracnoideo.
Tratamiento:
Hemorragia intraventricular:
Esencialmente consiste en tratar todas las complicaciones que ocasiona:
Convulsiones: Administrar anticonvulsivantes.
Anemia y shock: Transfusión de concentrado globular y plasma fresco congelado.
Acidosis: Administración de bicarbonato sódico.
Hidrocefalia sintomática: Es necesario colocar un catéter externo de ventriculostomía y cuando el lactante alcanza el peso adecuado, se reemplazará por una derivación ventriculoperitoneal permanente.
Hemorragia subdural:
Cuando es sintomática y se presenta en niños a término, se debe extraer el líquido subdural mediante una aguja de punción lumbar que se introduce a través del borde lateral de la fontanela anterior.
Columna Vertebral y Médula Espinal:
Se pueden producir fracturas y separación de las vértebras al realizar una fuerte tracción ejercida con la columna en hiperextensión o sobre el tronco mientras la cabeza está encajada en la pelvis; estos traumatismos de parto no se suelen diagnosticar clínicamente, pero se producen con mayor frecuencia cuando salen los hombros en partos de presentación cefálica (cuya lesión se localiza con frecuencia en la cuarta vértebra cervical) o cuando sale la cabeza en partos en presentación podálica (la lesión se localiza con más frecuencia en las últimas vértebras cervicales o las primeras dorsales).
Se puede producir una sección medular completa sin una fractura, la misma se puede distinguir de la hemorragia y el edema en que a pesar de que produce manifestaciones neurológicas, estas no son permanentes.
Manifestaciones clínicas:
Arreflexia.
Pérdida de la sensibilidad.
Parálisis completa de movimientos voluntarios.
Lesiones graves: El niño se deteriora rápidamente e incluso se puede producir la muerte en pocas horas si está asociada depresión respiratoria, hipotermia o shock.
Lesiones leves: Los signos y síntomas aparecen más tarde y la evolución es más lenta, además de que las manifestaciones como la flacidez, la inmovilidad y lesiones asociadas al plexo braquial suelen pasar desapercibidas.
Diagnóstico:
A pesar de que las manifestaciones clínicas pueden orientar a la identificación de estos traumatismos de parto, la confirmación diagnóstica se hace mediante una tomografía axial computarizada o la resonancia magnética. Siempre debe realizarse diagnóstico diferencial con la amiotonía congénita y con la Mielodisplasia.
Tratamiento:
De los recién nacidos que logran sobrevivir, va a consistir en tratamiento de soporte, lo que incluye ventilación mecánica y además se debe tener en cuenta que las secuelas en la mayoría de los casos son permanentes.
Lesiones de nervios periféricos:
1.- Parálisis braquial:
Los traumatismos de parto que provocan lesiones del plexo braquial pueden originar parálisis del brazo, que puede o no involucrara al antebrazo y la mano, aunque en la mayoría de los casos se ve afectado el miembro superior por completo. Estas lesiones se producen cuando se ejerce tracción lateral sobre la cabeza y el cuello durante la salida de los hombros en las presentaciones cefálicas de vértice, cuando se ejerce una tracción excesiva sobre los hombros o cuando los brazos se encuentran extendidos sobre la cabeza en presentaciones podálicas.
Variedades:
Dependiendo de la localización de la lesión, van a haber dos tipos de parálisis braquial:
Parálisis de Erb-Duchenne: La lesión se encuentra en los 5° y 6° nervios cervicales, los niños van a presentar pérdida de la capacidad de abducción y rotación externa del brazo y de supinación del antebrazo, adoptando el miembro una posición característica de aducción y rotación interna del brazo con pronación del antebrazo. Al examen físico, se evidencia que se conserva la extensión del antebrazo, aún así hay ausencia del reflejo bicipital y el reflejo de Moro es asimétrico porque está ausente en el miembro superior afectado. Cuando no hay lesión del plexo en su porción inferior, el niño conserva su fuerza en el antebrazo y la mano, lo que constituye un signo de buen pronóstico.
Parálisis de Klumpke: La lesión se localiza en los nervios cervicales 7° y 8° y el 1° dorsal, esta forma de parálisis braquial es rara. En algunos casos, son lesiones leves que no se detectan después del nacimiento, por lo que es importante observar minuciosamente al recién nacido; con la resonancia magnética se puede observar la rotura o el arrancamiento de las raíces nerviosas.
Tratamiento:
Inmovilización con férula del o los segmentos afectados.
Masajes y ejercicios de movimientos pasivos, luego de 7 días con la férula.
2.- Parálisis del nervio frénico:
Estos traumatismos de parto son lesiones unilaterales en la mayoría de los casos, que suelen asociarse con parálisis braquial del mismo lado y suceden cuando hay alguna lesión del nervio frénico (3°, 4° y 5° nervios cervicales) y siempre debe sospecharse cuando el recién nacido presente respiración laboriosa acompañada de cianosis. Entre otras manifestaciones están:
Respiración de tipo torácica.
Abdomen no sobresale con inspiración.
Ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado.
Impulso del diafragma ausente en el lado afectado.
Diagnóstico:
A pesar de que la clínica orienta, el diagnóstico se establece mediante ecografía, demostrando la elevación del diafragma cuando el tórax está paralizado y movimientos de balancín de ambos lados del diafragma durante la respiración.
Tratamiento:
Actualmente no existe tratamiento específico para estos traumatismos de parto, sin embargo, se tienen en cuenta algunas medidas que deben aplicarse:
El niño debe descansar sobre el lado afectado.
Administrar oxigenoterapia.
Inicialmente alimentación intravenosa, progresivamente por vía oral.
La recuperación suele ser de 1 a 3 meses después.
3.- Parálisis del nervio facial:
En estos tipos de traumatismos de parto, con frecuencia se deben a presiones ejercidas sobre el nervio facial intraútero, durante el parto o al utilizar fórceps durante el período expulsivo. Este tipo de parálisis es flácida y en los casos en los cuales es completa, afecta todo el lado correspondiente de la cara, lo que incluye la frente.
Manifestaciones clínicas:
Al llorar, sólo se mueve el lado que no está paralizado.
Desviación de la comisura labial hacia el lado no paralizado.
En el lado afectado la frente es lisa, el ojo no puede cerrarse y no hay pliegue nasolabial.
Lesiones viscerales:
Los traumatismos de parto como las lesiones viscerales no son muy frecuentes, pero entre los órganos que pueden verse lesionados están:
1.- Hígado:
En estos casos el traumatismo de parto suele deberse a la presión ejercida sobre el órgano durante la extracción de la cabeza en partos podálicos, siendo los factores predisponentes los siguientes:
Macrosomía.
Asfixia intrauterina.
Trastornos de coagulación.
Prematuridad extrema.
Hepatomegalia.
La rotura hepática puede provocar la formación de un hematoma subcapsular, taponando de esta manera la hemorragia, por lo que las manifestaciones clínicas suelen presentarse de 1 a 3 días después del nacimiento y asociadas a la pérdida de sangre en sí:
Rechazo del alimento.
Apatía.
Palidez.
Ictericia.
Taquipnea.
Taquicardia.
Masa palpable en hipocondrio derecho.
Abdomen con coloración azulada.
Si el hematoma se rompe, entonces se produce shock y rápidamente la muerte del neonato.
Es importante realizar un diagnóstico precoz mediante ecografía abdominal para reparar quirúrgicamente la lesión en caso de ser necesario.
2.- Bazo:
Este es otro de los órganos abdominales que pueden verse afectados por traumatismos de parto y su rotura puede ser sola o estar asociada a la del hígado. Su manejo es similar, al igual que sus manifestaciones clínicas.
3.- Glándulas suprarrenales:
Aún no se conocen las causas por las cuales se producen estos traumatismos de parto, como son la hemorragia de algunas de las glándulas suprarrenales, sin embargo, esto se asocia a niños grandes para la edad gestacional, hijos de madres diabéticas, anoxia y estrés grave. En la mayoría de las veces, la hemorragia es unilateral, es decir, se ve afectada una sola de las glándulas, además de que a pesar de que las mismas son muy graves y pueden ocasionar la muerte en pocas horas, en algunos casos la evolución es más lenta y puede salvarse la vida del bebé al realizar un diagnóstico precoz y tratar la insuficiencia suprarrenal aguda.
Fracturas:
1.- Clavícula:
Este es el hueso que se fractura con mayor frecuencia en los traumatismos de parto, produciéndose en la dilatación o durante el período expulsivo, aumentando los casos de fracturas de clavícula cuando hay dificultad en la salida de los hombros cuando la presentación es cefálica o cuando hay extensión de los brazos en presentación podálica.
Manifestaciones clínicas:
Movimientos limitados en el brazo afectado.
Crepitación e irregularidades del hueso.
Alteraciones de coloración en el lado de la factura.
Ausencia del reflejo de Moro.
Espasmo del músculo esternocleidomastoideo.
Desaparición de la depresión supraclavicular.
Tratamiento:
A veces, estas fracturas pasan desapercibidas y luego de una semana se observará un callo exuberante en el lugar de la fractura. En los casos en los cuales es necesario un tratamiento, se puede recurrir a la inmovilización, pero estos traumatismos de parto, tienen un excelente pronóstico.
2.- Extremidades:
Los traumatismos de parto que afectan las extremidades no son muy frecuentes, pero aún así pueden presentarse.
Manifestaciones clínicas:
Suele presentarse en los casos de fracturas de huesos largos:
Ausencia de movimientos voluntarios de la extremidad afectada.
Ausencia del reflejo de Moro en extremidad afectada.
Tratamiento:
Se consiguen muy buenos resultados y sin complicaciones asociadas con el uso de inmovilizaciones de tipo férula en los casos de fracturas de húmero, al igual que en las de fémur, solo que en estas últimas también se necesita de tracción con suspensión.
3.- Nariz:
Los traumatismos de parto que se producen con más frecuencia en la nariz son las luxaciones del tabique y no las fracturas.
Manifestaciones clínicas:
Puede haber dificultad para alimentarse.
Alteración de la respiración nasal.
Ventanas nasales asimétricas.
Nariz aplanada.
En la mayoría de los casos, se esperará para realizar una cirugía, siempre y cuando no hayan complicaciones que requieran de una intervención inmediata.
Hipoxia-Isquemia:
Para entender mejor como son estos traumatismos de parto, primero se debe tener en claro que la hipoxia es la concentración arterial de oxígeno menor a lo normal y la isquemia es aquella en donde el flujo sanguíneo que llega a los órganos es insuficiente para mantener su función normal. La encefalopatía hipóxico-isquémica es uno de los traumatismos de parto que se presentan con cierta frecuencia, siendo una causa importante de lesiones neurológicas permanentes como una parálisis cerebral o deficiencia mental.
Se considera que el recién nacido tiene asfixia, cuando presenta los siguientes hallazgos:
Acidosis.
Apgar de 0-3 a los 5 minutos.
Encefalopatía hipóxico-isquémica (tono alterado, nivel de conciencia bajo, convulsiones).
Otros signos de alteraciones multiorgánicas, como los que se muestran en el siguiente cuadro:
Causas:
Cuando la hipoxia es fetal, puede deberse a:
Oxigenación inadecuada de la sangre materna.
Descenso de la presión arterial de la madre.
Relajación insuficiente del útero que no permite la adecuada perfusión placentaria.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.
Obstáculo a la circulación de sangre por el cordón.
Vasoconstricción de los vasos uterinos por cocaína.
Insuficiencia placentaria.
Cuando la hipoxia se produce después del nacimiento, puede ser consecuencia de:
Anemia intensa.
Shock grave.
Déficit de saturación arterial de oxígeno.
Falta de oxigenación suficiente.
Tratamiento:
No existe un tratamiento específico, por lo que el mismo está dirigido a tratar las distintas manifestaciones que provoca.
Es importante explicarles a los padres que los traumatismos de parto en la mayoría de los casos son transitorios y que a pesar de a veces brindar una atención médica excelente es inevitable que ocurran. A los padres les crea mucha aprehensión que a su bebé recién nacido le realicen destinas pruebas diagnósticas e incluso procedimientos invasivos, por lo que es primordial que siempre se le diga el motivo de cada uno de los mismos para así calmar su ansiedad y preocupación, además de que de esta manera son más colaboradores.
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