Factores de riesgo
En fecha reciente se demostró que las trombofilias explican un alto porcentaje de los problemas uteroplacentarios que conducen a la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y la preeclampsia, las dos principales causas para inducción temprana del trabajo de parto a fin de evitar la muerte fetal.
En los últimos 10 anos, la vigilancia más estrecha de los embarazos de alto riesgo ha derivado en partos más tempranos y aumento en parto prematuro tardíos (entre las 34 y 37 semanas), una contribución muy importante a la tasa creciente de partos prematuros.
Otra razón para el aumento en la incidencia del parto prematuro es que más mujeres posponen la reproducción como elección en su estilo de vida. Esto se acompaña con un mayor riesgo de infertilidad y, por tanto, incremento en el uso de tecnologías de reproducción asistida, que se relacionan con embarazos múltiples y mayor riesgo de parto prematuro.
Se han identificado diversas situaciones socioeconómicas, psicosociales y médicas que conllevan un riesgo más alto de parto prematuro en estas mujeres que posponen la reproducción.
Factores socioeconómicos
Este factor no puede considerarse como una entidad aislada, sino que tal vez abarque otras características de la población, como el acceso y procuración deficientes de atención prenatal, niveles elevados de estrés, estado nutricional deficiente y la posibilidad de diferencias genéticas.
Factores médicos y obstétricos
Cuando se produjo un parto prematuro, el riesgo relativo de que ocurra lo mismo en el siguiente embarazo es de 3.9, y este riesgo aumenta a 6.5 con dos partos prematuros previos.
Los abortos en el segundo trimestre parecen conllevar un riesgo más alto de parto prematuro ulterior, sobre todo si también existe el antecedente de un parto prematuro.
El riesgo relacionado con abortos inducidos en el primer trimestre es controversial. Sin embargo, los abortos espontáneos repetidos en el primer trimestre sí aumentan el riesgo.
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Otros factores médicos y obstétricos incluyen hemorragia en el primer trimestre, infecciones urinarias, embarazo múltiple, anomalías uterinas, polihidramnios y cérvix incompetente. En fecha reciente, la atención se derivo hacia el empleo materno, su actividad física, estado nutricional, infecciones genitales, estrés y ansiedad como factores de riesgo importantes para el parto prematuro.
Se han identificado cuatro vías potenciales que conducen al parto prematuro:
Infección (cervical).
Placentaria-vascular.
Estrés psicosocial y esfuerzo laboral (fatiga).
Estiramiento uterino (embarazo múltiple).
Vía de la infección vaginal
Ya se demostró que la vaginosis bacteriana se relaciona con parto prematuro independientemente de otros factores. El tratamiento de la vaginosis bacteriana ha disminuido la incidencia del parto prematuro. Además, el tratamiento antibiótico de las mujeres en trabajo de parto prematuro prolonga de manera significativa el tiempo entre el inicio del tratamiento y el parto, en comparación con las pacientes que no reciben antibióticos. Por tanto, la corrección de estas infecciones relativamente asintomáticas es una estrategia importante para prevenir el parto prematuro.
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Existe un vínculo entre las infecciones cervicovaginales y los cambios progresivos en la longitud cervical, según se midieron con ecografía vaginal.
Vía placentaria-vascular
La vía placentaria-vascular comienza pronto en el embarazo al momento de la implantación, cuando ocurren cambios importantes en la interfase placenta-decidua-miometrio. Se piensa que las alteraciones en estos dos cambios tempranos tienen un papel importante en la fisiopatología del crecimiento fetal deficiente, un componente importante del parto prematuro (indicado y espontaneo), restricción del crecimiento fetal y preeclampsia.
Estrés-esfuerzo
Como apoyo a la vía de estrés, hay estudios que mostraron que la velocidad de cambio en la CRH, un mediador de la respuesta al estrés, produce un aumento significativo en las semanas antes del inicio del trabajo de parto prematuro. La disminución del estrés y la mejoría de la nutrición son las únicas intervenciones actuales que pueden aplicarse a esta vía.
Vía de estiramiento uterino
El estiramiento uterino como resultado del aumento en el volumen durante los embarazos normales y anormales es un mecanismo fisiológico importante que facilita el proceso de vaciamiento uterino. Esta vía es frecuente en pacientes con polihidramnios y en aquellas con embarazo múltiple, ambos factores acompañados de un mayor riesgo de parto prematuro.
¿Como saber si estoy ante un parto prematuro?
El diagnostico del trabajo de parto prematuro que ocurre entre las 20 y 37 semanas se basa en los criterios siguientes en pacientes con membranas rotas o intactas: 1) contracciones uterinas documentadas (4 en 20 min) y 2) cambios cervicales documentados (borramiento de 80% o dilatación de 2 cm o mas). Las contracciones uterinas no son un buen factor predictivo del trabajo de parto prematuro, pero los cambios cervicales si.
Tratamiento
Con la hidratación adecuada y el reposo en cama, las contracciones uterinas cesan en casi 20% de las pacientes. Sin embargo, estas mujeres permanecen en alto riesgo de trabajo de parto prematuro
Si la paciente no responde al reposo en cama e hidratación, se inicia el tratamiento tocolítico, siempre que no haya contraindicaciones. Las medidas implementadas a las 28 semanas deben ser más intensivas que las iniciadas a las 35 semanas. De igual manera, una paciente con dilatación cervical al ingreso requiere tratamiento mas intensivo que aquella cuyo cérvix esta cerrado y mínimamente borrado.
Siempre que las membranas no se rompan y no haya contraindicación para un examen vaginal (p. ej., placenta previa), debe hacerse una valoración inicial para confirmar la longitud y dilatación cervicales, así como la estación y naturaleza de la parte de presentación. También hay que evaluar a la paciente para detectar la presencia de cualquier problema subyacente corregible, como una infección urinaria o vaginal.Debe colocarse en decúbito lateral (para desplazar el peso del útero de los grandes vasos y mejorar el flujo sanguíneo uterino), vigilar la presencia y frecuencia de la actividad uterina y explorarla de nuevo para obtener evidencia del cambio cervical después de un intervalo adecuado, a menos que ya cumpla los criterios previos de trabajo de parto prematuro. Durante el periodo de observación debe iniciarse la hidratación oral o parenteral.
Una vez que se hace el diagnostico de trabajo de parto prematuro, deben realizarse las siguientes pruebas de laboratorio: biometría hemática completa, cuantificación de glucosa sanguínea en muestra aleatoria, electrolitos séricos, análisis urinario y cultivo de orina con pruebas de sensibilidad.
Debe hacerse un estudio ecográfico del feto para valorar el peso fetal, documentar la presentación, valorar la longitud cervical y descartar la presencia de cualquier malformación congénita. La prueba también puede detectar algún factor etiológico subyacente, como embarazo gemelar o anomalía uterina.
Deben administrarse antibióticos a las pacientes en trabajo de parto prematuro. En las pacientes que no son alergicas a la penicilina puede usarse un curso de siete dias de ampicilina, eritromicina o ambos. Las alergicas a la penicilina pueden recibir clindamicina.
Debes tomar en cuenta que…
Esta demostrado que la “educación grupal” disminuye el parto prematuro. Todas las pacientes con riesgo, junto con un profesional de la salud, deben discutir como ajustar los comportamientos y estilos de vida personales para disminuir el riesgo.
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