Hay ciertos factores generales que se asocian con la aparición de desgarros del canal blando del parto, como son:
La paridad, ya que en las primíparas se suelen asociar con mayor incidencia, en vista de que es el primer parto.
Tamaño excesivo de la cabeza del feto.
Presentaciones viciosas, especialmente las de cara o de frente.
Estrechez de la vulva.
Perineo poco elástico.
Cicatrices por desgarros anteriores.
A continuación, se describirán los distintos tipos de desgarros según la estructura anatómica afectada.
Desgarros Vulvoperineales:
Se produce una distensión exagerada de la vagina y el periné durante el descenso, la rotación y la salida del recién nacido, lo que origina una lesión de continuidad de ambas estructuras, la mayoría de los desgarros de este tipo son benignos.
Desgarros de la Vulva:
En este tipo de desgarros se incluyen los que afectan los restos del himen presentes aún en las primíparas, a la horquilla paraureteral, labios menores y clítoris, este tipo de desgarros sólo se suturan cuando son muy sangrantes, son benignos y requieren de cuidados durante el puerperio, principalmente asepsia de la herida y a su vez se pueden prevenir con una adecuada nutrición, descanso, una buena atención del parto y el jadeo de la madre.
Desgarros del periné:
Son las lesiones de continuidad que se producen en la piel y los músculos que se encuentran sobre el orificio vaginal y a su alrededor o entre el ano y el orificio de la vagina, este tipo de desgarros se clasifican dependiendo del grado de profundidad del desgarro:
Desgarros Incompletos: Estos a su vez se clasifican dependiendo del grado de la lesión en: Primer Grado (hay lesión de la comisura vaginoperineal, comprometiendo la piel y la mucosa de la vulva y la vagina); Segundo Grado (desgarro de primer grado más lesión del músculo bulbocavernoso) y de Tercer Grado (desgarro de segundo grado más lesión del músculo transverso del periné, el esfínter anal está intacto).
Desgarros Completos: Son los desgarros de tercer grado más lesión del esfínter anal, por lo que se acompaña de incontinencia rectal; también se pueden producir desgarros completos complicados, en donde hay lesión del esfínter anal, del canal vaginal y de la mucosa anal, por lo que se forma una cloaca común.
A su vez, hay ciertas complicaciones que se pueden presentar debido a los desgarros del periné, como son:
Inmediatas:
Infección de la herida.
Curación defectuosa.
Incontinencia rectal.
Mediatas:
Prolapso de grado variable.
Incontinencia anal definitiva.
Infección vaginal.
Desgarros de Vagina:
Estas son heridas que se producen tanto en la piel como en los músculos, localizadas sobre el orificio vaginal o la extensión de la vagina, debido a un proceso traumático. Dependiendo de la localización en donde se ubiquen, pueden ser:
Bajos: Son los desgarros perineovaginales y estos son los más frecuentes, siendo una complicación obligatoria de los desgarros perineales.
Medios: Estos deben ubicarse en el canal vaginal y en estos tipos de desgarros el perineo puede permanecer íntegro.
Altos: Estos son debidos a la propagación de lesiones cervicales, por los que se les conoce con el nombre de desgarros cervicosegmentarios y ocasionan una hemorragia abundante que puede llevar a shock hipovolémico.
Las complicaciones asociadas a los desgarros vaginales, son:
Lesiones conjuntas de vejiga, vagina y recto.
Infecciones.
Incontinencia rectal.
Hemorragia.
Fístula vesicovaginal.
Desgarros del Útero:
Cuerpo Uterino:
Los desgarros del cuerpo uterino son los más peligrosos que pueden ocurrir como una lesión del canal blando del parto, ya que son capaces de ocasionar la muerte tanto del feto como de la madre, la etiología de estos desgarros puede deberse a procesos espontáneos o provocados.
Espontáneos: Estos son los más frecuentes y se pueden deber a: Multiparidad, mala cicatrización, sobredistensión del ligamento inferior, malformaciones uterinas, cesáreas previas, estrechez de la pelvis, presentación fetal transversa, tumor o hidrocefalia fetal.
Provocados: O traumáticos, pudiendo ser ocasionados por: Dilatación manual artificial del cérvix, utilización de fórceps, uso incorrecto de oxcitócicos, maniobras aplicadas en la presentación transversa.
Cuello Uterino:
Los desgarros del cérvix son las lesiones de continuidad que se producen en dicha estructura, siendo frecuentes los desgarros pequeños (de aproximadamente 0,5 cms, frecuentes en primigestas y que no son patológicos) y pueden presentarse desgarros mayores (estos no son tan frecuentes, asociados a iatrogenia y son patológicos).
Hay dos tipos de desgarros cervicales y son:
Supravaginales: Estos no afectan al cuello como tal y en cambio están relacionados con la rotura del segmento inferior.
Infravaginales: Estos son los desgarros propios del cuello uterino.
Al igual que los desgarros del cuerpo uterino, los desgarros del cérvix pueden deberse a procesos espontáneos o a procesos provocados, como:
Espontáneos: Estos son debidos a cicatrices anteriores, se presentan en primigestas tardías y cuando son fetos macrosómicos; sus características son que acompañan al parto, son pequeños y poco sangrantes.
Provocados: Debidos a extracciones, dilataciones artificiales o a partos con cuellos insuficientemente dilatados; entre sus características destacan que son producto de maniobras sobre el cuello o la vagina, son más grandes (llegando a medir 2 cms) y son muy sangrantes.
Las complicaciones asociadas a este tipo de desgarros son:
Inmediatas: Hemorragias que pueden llevar a shock hipovolémico y lesiones propagadas a vejiga, recto o parametrio.
Mediatas: Infecciones (especialmente celulitis), insuficiencia cervical (produciéndose en embarazos posteriores abortos y partos pre-términos), secuelas de la hemorragia (anemia).
¿Qué hacer en caso de que se presente un desgarro?
Primero, se debe identificar el tipo de desgarro para luego decidir cuál es la conducta a seguir, además de esto, se debe establecer qué tan grave es el mismo, también, se deben tratar las complicaciones producto de estas lesiones.
Desgarros vulvares: Sólo se suturan cuando son muy sangrantes, sino es el caso, se dejan cerrar por segunda intención. Se debe realizar una episiorrafia cuidadosa y una adecuada limpieza de la herida.
Desgarros perineales: Estos tipos de desgarros deben ser reparados de manera inmediata; en los casos en que son incompletos se deben suturar los tres planos, plano por plano; cuando son desgarros completos se debe realizar asepsia y antisepsia de la herida, rafiar mucosa rectal, rafiar esfínter anal, rafiar los músculos, rafiar la piel y realizar asepsia final.
Desgarros vaginales: Sólo se suturan los desgarros que son complejos y complicados.
Desgarros uterinos: Antes que todo, se debe verificar la presencia del globo de seguridad de Pinard, colocar espéculo para ver si hay desgarros, verificar con las pinzas de Museux y en caso de que haya un desgarro que sea muy sangrante o que mida más de 1 cm, realizar rafia con crómico.
Dependiendo del tipo de desgarros, hay algunos que necesitarán de suturas y otros que no, además de que se debe hacer lo posible para evitar que se produzcan desgarros del canal blando de parto debido a sus complicaciones asociadas, hay medidas que puede utilizar el médico para prevenirlos y hay otras que son concernientes a la madre:
Estado nutricional adecuado.
Jadeo durante el trabajo de parto.
Buena técnica por parte del personal de salud.
Masaje perineal.
Ejercicios de Kegel.
Una mujer puede presentar cualquiera de los tipos de desgarros previamente descritos durante su trabajo de parto, pero normalmente son pequeños y se suturan de manera eficaz, sólo algunos pocos son sumamente peligrosos como es el caso de los desgarros del útero, además de que con las recomendaciones anteriores se pueden prevenir.
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