La evaluación clínica de la embarazada constituye en observar e identificar múltiples aspectos que son inherentes al embarazo, mediante la ejecución de un examen físico que debe ser completo e integral, además de correctamente ejecutado, es necesario ser minucioso a la hora de realizarlo para poder establecer si los hallazgos son fisiológicos o por el contrario patológicos.
Como ya se sabe, durante la gestación, la mujer sufre una serie de cambios conocidos como modificaciones gravídicas, las cuales son sistémicas y locales; con la evaluación clínica de la embarazada se espera detectar toda esta serie de cambios que se presentan con normalidad.
Aspectos de la evaluación clínica de la embarazada:
En la evaluación clínica de la embarazada, no sólo se toma en cuenta el abdomen, el cual es el lugar del cuerpo que a simple vista sufre más modificaciones durante el embarazo, sino que debe ejecutarse una exploración física completa de la paciente, que debe incluir:
Aspecto general.
Actitud.
Temperatura corporal basal.
Peso.
Estatura.
Piel y anexos.
Cabeza y cuello.
Sistema Cardiovascular.
Sistema Respiratorio.
Mamas.
Sistema Digestivo.
Abdomen.
Genitales.
Cuello uterino.
Extremidades.
Sistema nervioso.
Aspecto general:
La evaluación clínica de la embarazada comienza con la valoración del aspecto general que presenta la paciente; con frecuencia se escucha que la mujer que se encuentra embarazada pareciera tener un halo de brillo a su alrededor, sin embargo, esto no es del todo cierto, ya que a partir del cuarto mes de gestación, la mujer comienza a presentar una cara demacrada, ojeras e incluso piel pálida; esto es normal y se debe al aumento de las hormonas propias del embarazo, además de que en este período el abdomen comienza a crecer más, dificultando así el sueño de la madre. Pero, es esencial diferenciar el estado de fatiga constante considerado como normal de un estado patológico, por eso nos valemos de la evaluación clínica de la embarazada para diferenciar y asociar otros hallazgos.
Actitud:
Este es otro de los aspectos que debe valorarse durante la evaluación clínica de la embarazada, en donde:
La cabeza, el tórax y el busto se encuentran erguidos, debido a una exagerada lordosis lumbosacra por modificación del centro de gravedad.
Se observa la marcha característica de la gestante, la cual es lenta y pesada, también conocida con el nombre de marcha de pato o marcha de la orgullosa.
Temperatura corporal basal:
Siempre en la evaluación clínica de la embarazada debe medirse la temperatura, además del resto de los signos vitales maternos, sin embargo, es importante tener en cuenta que al inicio de la gestación, la misma aumenta de 0,3-0,6 °C sobre lo normal, esto es debido a la gran producción de progesterona.
Peso:
Este es uno de los puntos clave de la evaluación clínica de la embarazada, ya que hay que estar atentos de si la ganancia de peso es la apropiada para la edad gestacional o si por el contrario es mucha o poca, para detectar de forma precoz posibles complicaciones asociadas a malnutrición o incluso identificar el por qué la ganancia de peso no es la apropiada.
La primera vez que la gestante acude a control prenatal se debe pesar y anotar el resultado exacto en su tarjeta de control y luego, cada vez que acuda, normalmente cada mes, se debe anotar el peso control para observar la curva ponderal.
A continuación, se muestra una tabla que indica según el índice de masa corporal al inicio del embarazo, cuál debería de ser la ganancia de peso adecuada:
Es importante tener en cuenta, que en los casos de embarazos múltiples, habrá un aumento de peso precoz, en donde en el segundo y tercer trimestres se aumentará de 0,6-0,9 kilogramos por semana.
Estatura:
En la evaluación clínica de la embarazada es importante conocer la estatura de la paciente no sólo para medir el índice de masa corporal sino para también saber si hay riesgo de desproporción feto-pélvica factor materno en los casos en que la estatura es menor a 120 centímetros. Se pueden presentar con respecto a la estatura los siguientes casos:
Cuerpo armónicamente proporcionado:
A pesar de que las pelvis suelen ser estrechas, estas mujeres van a engendrar fetos pequeños, por lo que no hay desproporción feto-pélvica.
Delgadas:
Las mujeres que son raquíticas, tienen reducción de los diámetros anteroposteriores de la pelvis, lo que conlleva a una desproporción feto-pélvica.
Acondroplásicas:
En las mujeres con acondroplasia hay alteraciones pélvicas que son incompatibles con el parto, por lo que en estos casos debe realizarse una cesárea.
Piel y Anexos:
En la evaluación clínica de la embarazada correspondiente a la piel y sus anexos, vamos a encontrar distintos hallazgos que se corresponden con modificaciones gravídicas, como son:
Hiperpigmentación:
Esta hiperpigmentación viene dada por la estimulación de los estrógenos y de la progesterona sobre los melanocitos, provocando de esta manera:
Cloasma gravídico.
Melasma.
Máscara del embarazo.
Hiperpigmentación de la línea alba.
Estrías cutáneas:
Las cuales se localizan en la región abdominal a partir del 5-6° mes de gestación, las mismas suelen ocasionar ansiedad en las madres debido a al aspecto estético, sin embargo, es recomendable que se aplique aunque sea una vez al día una crema hidratante para prevenir que las mismas sean permanentes.
Talangiectasias:
Estas suelen aparecer en mujeres blancas, localizándose en cara, cuello, tórax y miembros inferiores.
Hipertricosis laguniensis:
Comienza a aparecer lanugo en las áreas hiperpigmentadas de la piel.
Dermografismo:
Que se refiere al enrojecimiento transitorio por presión.
Otros:
Edema maleolar.
Celulitis.
Hiperhidrosis vulvar.
Es importante explicar a la madre que todos estos cambios que ocurren en la piel son normales y que no se encuentran relacionados con ninguna patología, sin embargo, también hay que decirles que es probable que sean permanentes en casos de que se presenten, ya que hay algunas gestantes en donde no ocurren todas estas modificaciones en piel.
Cabeza y Cuello:
Nariz:
Es normal que en la evaluación clínica de la embarazada, la mucosa de la nariz se observe hiperémica, esto es debido a un aumento de la congestión, es por este motivo que algunas veces se puede presentar epistaxis.
Boca:
Se observa un estado acromegaloide gravídico, en donde hay engrosamiento de las arcadas dentales, lo que puede favorecer la gingivitis.
Cuello:
Se observa una hipertrofia fisiológica de la glándula tiroides entre las semanas 6-18 de gestación.
Cardiovascular:
En el sistema cardiovascular ocurren un gran número de modificaciones gravídicas, es por esto que deben reconocerse para que al realizar la evaluación clínica de la embarazada se pueda diferenciar lo normal de lo patológico.
General:
Se auscultará un tercer ruido, esto debido a que muchas embarazadas presentan un soplo sistólico de leve intensidad. En otros casos, este tercer ruido se debe a un soplo diastólico, pero es menos frecuente.
La frecuencia cardíaca va a aumentar entre 10-15 latidos por minuto, por lo que debe tenerse esta cifra en cuenta y no pensar que la mujer está presentando una taquicardia.
El gasto cardíaco va a aumentar en un 50% y esto es debido al aumento fisiológico de la volemia.
Tensión arterial:
En la evaluación clínica de la embarazada se debe tener especial cuidado con la medición apropiada de la tensión arterial, ya que este será el signo más indicativo para detectar trastornos hipertensivos del embarazo a tiempo. Se debe tener en cuenta:
Siempre deben conocerse las cifras tensionales previas al embarazo.
Es normal que la tensión arterial se encuentre un poco disminuida hasta la semana 26 de gestación, observándose una disminución de la presión arterial sistólica de 6 mmHg con respecto a las cifras que manejaba con anterioridad y de 12 mmHg de la presión arterial diastólica.
Considerándose de esta manera como valores normales de tensión arterial en el embarazo, aquellos que van de 100/60-90/50 mmHg.
A continuación, se muestra un cuadro en donde se expresan los valores de tensión arterial normales que se esperan encontrar según cada trimestre de gestación:
Eje eléctrico:
Debido al aumento del volumen abdominal, va a haber desplazamiento del corazón materno hacia arriba y a la izquierda, rotando sobre su eje longitudinal, es por este motivo que el eje eléctrico cardíaco estará desviado hacia la izquierda.
Respiratorio:
Es imprescindible conocer los antecedentes maternos, específicamente en este caso los antecedentes de enfermedades respiratorias, ya que durante el embarazo, las mismas se exacerban, siendo más difícil su manejo, como son las siguientes:
Afecciones asmáticas.
Alergias.
Tuberculosis.
La frecuencia respiratoria va a ir sufriendo modificaciones a media que avanza la gestación, es por esto que a continuación se muestra un cuadro con los valores normales de frecuencia respiratoria según la edad gestacional:
Mamas:
Se debe realizar una evaluación clínica de la embarazada muy minuciosa en estos órganos, basándonos en la inspección y palpación de las mamas. Podemos encontrar los siguientes hallazgos:
Calostro: Que se comienza a producir a partir de las semanas 12-16 de gestación.
Aumentan su tamaño, debido a la hipertrofia glandular normal que sufren.
Se puede observar pezón eréctil.
Hiperpigmentación de la areola.
Puede haber estrías.
En los casos en que se observe red venosa subdérmica, conocida como red de Haller, se debe tener en cuenta que no es normal y se deben realizar estudios complementarios para descartar la presencia de algún tumor.
Digestivo:
Esta sección de la evaluación clínica de la embarazada, prácticamente se basa en un adecuado interrogatorio:
Durante el primer trimestre es común observar las náuseas y vómitos, debido al aumento de los estrógenos, sin embargo, hay que estar atentos a una posible hiperémesis gravídica que puede ocasionar muchas complicaciones.
Si la madre refiere estreñimiento, hay que calmarla y explicarle que esto es normal durante el embarazo debido a espasmos por hipervagotomía, atonías producidas por progesterona y trastornos de compresión sobre el sigmoides y el recto.
Aumenta el riesgo de presentar enfermedad hemorroidal.
Es normal que la madre presente reflujo gastroesofágico por la disminución de la peristalsis y relajación del cardias, por lo que la misma puede referir pirosis.
Abdomen:
Este es uno de los puntos más importantes de la evaluación clínica de la embarazada.
Inspección:
Para realizar la evaluación clínica de la embarazada con respecto a su abdomen, la misma debe estar acostada en decúbito dorsal y ligeramente reclinada, se debe observar:
Características del ombligo, si está desplegado, aplanado o protruido.
Si hay cicatrices de cesáreas anteriores.
Auscultación:
En esta parte de la evaluación clínica de la embarazada se debe valorar la frecuencia cardíaca fetal, cuyos valores normales van de 120-160 latidos por minuto, con los objetivos de:
Confirmar el diagnóstico de gestación.
Reconocer si es un embarazo simple o uno múltiples.
Verificar vitalidad fetal.
Descartar sufrimiento fetal, sobre todo en el trabajo de parto.
Medición:
Hay distintos métodos utilizados para medir la frecuencia cardíaca fetal, es decir, para auscultar el foco fetal, tenemos los siguientes:
Métodos Directos: También conocidos con el nombre de métodos inmediatos, en donde se escuchan directamente los latidos fetales colocando la oreja en el vientre materno, sin embargo, esto tiene muy poca utilidad, ya que es sumamente difícil escuchar los latidos fetales de esta manera además de que se si se logra hacer, sería difícil distinguirlos de los maternos.
Métodos Indirectos: También llamados métodos clásicos, son:
Estetoscopio de Pinard: Con este instrumento se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las semanas 18-20 de gestación.
US doppler: Este es un instrumento realmente útil, ya que permite que no sólo el explorador escuche los latidos sino también la madre, pudiéndose auscultar el foco fetal desde las 10 semanas de gestación.
Palpación:
Con esta se debe identificar la estática fetal, para sí establecer la situación, la posición y la presentación, para esto se realizan las maniobras de Leopold, las cuales son las siguientes:
Primera Maniobra:
Se debe explorar el fondo uterino y su contenido para poder establecer la situación, si se palpa un segmento voluminoso e irregular corresponde a las nalgas, pero si se palpa una masa dura y regular, esto corresponde a la cabeza.
Segunda Maniobra:
Para esta maniobra, se deben palpar los lados del abdomen de la madre y se utiliza para determinar la posición del dorso fetal con respecto al de la madre; cuando se palpa una superficie plana esta corresponde al dorso fetal, pero si se palpan abultamientos, estos corresponden a los miembros fetales.
Tercera Maniobra:
Se explora la sínfisis del pubis con los dedos pulgar e índice en forma de pinza, esto para determinar la presentación, cuando se palpa una masa dura, regular y peloteo entonces la presentación es cefálica, si se palpa una masa voluminosa, irregular y blanda entonces la presentación es podálica.
Cuarta Maniobra:
Para ejecutar esta maniobra, el explorador debe colocarse viendo hacia los pies de la paciente, y debe intentarse rechazar la presentación con la finalidad de evaluar el grado de encaje y de descenso.
Altura uterina:
Este es otro de los aspectos a tener en cuenta en la evaluación clínica de la embarazada en el abdomen, la altura uterina se mide con una cinta métrica que debe extenderse desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino, la misma debe aumentar aproximadamente 4 centímetros por mes, siendo en la semana 28 de gestación de 24 centímetros y alrededor de la 40 entre 30-32 centímetros.
Circunferencia abdominal:
También se utilizará una cinta métrica, partiendo desde la cicatriz umbilical, cuando el embarazo está a término debe medir aproximadamente 92 centímetros.
Genitales:
En la evaluación clínica de la embarazada, también se incluyen la valoración de los genitales femeninos, dividiéndose esto en distintas partes.
Inspección:
Debe estar presente el signo de Jacquemier-Chadwick, observar si hay flujo vaginal y sus características, además de descartar la presencia de várices vulvares.
Especuloscopia:
Para valorar los genitales internos, se debe realizar toma de muestra para citología endocervical.
Tacto vaginal:
El cual es útil para realizar el diagnóstico de probabilidad en el primer trimestre de embarazo valorando las distintas modificaciones gravídicas locales que sufren los genitales femeninos, además con él se puede realizar la pelvimetría interna y la pelvigrafía y durante el trabajo de parto se puede determinar el grado de borramiento y dilatación cervical, sin embargo, hay algunos casos en los cuales el tacto vaginal está contraindicado:
Sospecha o diagnóstico de placenta previa.
Amenaza de parto pre-término.
Hemorragias vaginales de origen desconocido.
Cuello uterino:
El cual luce cianótico e hipertrófico, observándose moco cervical abundante. En primíparas, el cuello se borra en la última semana de gestación, dilatándose en el trabajo de parto, mientras que en multíparas el orificio cervical es permeable y el borramiento y la dilatación ocurren de forma simultánea.
Extremidades:
Observar si hay edema o várices.
Sistema nervioso:
Es normal que las gestantes presenten cambios de carácter, como irritabilidad y melancolía e incluso tristeza.
Se pueden presentar también trastornos visuales y olfatorios.
Hay aumento del padecimiento de cefalea.
Suelen sufrir insomnio.
La evaluación clínica de la embarazada es sumamente importante y debe realizarse de la manera más detallada posible y no solo cuando la mujer acude por primera vez a consulta prenatal o cuando llega el momento de la atención del parto, sino durante todo el proceso de gestación, siempre aclarando sus dudas e inquietudes, además de brindarles apoyo y comprensión en vista de todos los cambios que están experimentando.
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