Invasión trofoblástica anormal: generando que la arteria uterina no cambie su resistencia a mitad del embarazo.
Daño endotelial: Por toxemia directa e indirecta.
Mala adaptación inmunológica materna: En vista de que el organismo materno reconoce a la placenta como un cuerpo extraño, se inicia una reacción inmunitaria anormal, provocando una respuesta inflamatoria inespecífica.
Etiopatogenia de la hipertensión arterial en el embarazo:
Se produce hipertensión arterial en el embarazo producto de la vasoconstricción generalizada, que se da por dos mecanismos:
Primer Mecanismo:
Hay invasión anormal del trofoblasto en la arteria uterina.
Lo que provoca que durante todo el embarazo, la arteria uterina se mantenga como un vaso de alta resistencia.
Esto disminuye el flujo sanguíneo hacia la placenta, lo que a su vez disminuye la cantidad de oxígeno que recibe la misma.
Debido a esto, y a medida que la placenta crece y necesita mayores cantidades de oxígeno y no las recibe, comienza a generar sustancias tóxicas.
Se produce entonces una toxemia tanto directa como indirecta, lo que desencadena daño del endotelio.
En vista de esto, las plaquetas intentan reparar dicho daño, por lo que hay un consumo excesivo de las mismas y a su vez, liberan tromboxano A2, que genera vasoconstricción generalizada.
Segundo Mecanismo:
Debido a procesos inmunológicos, la cápsula de Bowman del riñón pierde su capacidad de selección.
Se comienza a filtrar albúmina en exceso, por lo que disminuye la presión oncótica.
Se produce edema en la paciente.
Como el organismo detecta hipovolemia, comienza a producir renina para convertir a la angiotensina I en angiotensina II que genera vasoconstricción.
Clasificación de la hipertensión arterial en el embarazo:
La hipertensión arterial en el embarazo se clasifica dependiendo de sus características clínicas, que hace que cada tipo difiera uno del otro.
1.- Hipertensión arterial crónica.
2.- Hipertensión arterial inducida por el embarazo: En donde se incluyen:
Pre-eclampsia: Que puede ser leve o grave.
Eclampsia.
3.- Hipertensión en el embarazo:
Transitoria.
Crónica.
Hipertensión arterial crónica:
Es aquella hipertensión arterial (tensión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o una tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) diagnosticada antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación. Este tipo de hipertensión arterial en el embarazo conlleva grandes riesgos de parto pe-término, pre-eclampsia sobre agregada, desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada y crecimiento intrauterino retardado.
Según las cifras de tensión arterial, puede ser:
Leve 90-104 mmHg.
Moderada 105-114 mmHg.
Grave ≥ 115 mmHg.
Tratamiento:
Leve y Moderada: Aquellas mujeres que tienen hipertensión arterial crónica entre leve y moderada, pueden ser manejadas sin ningún tipo de fármaco, se deben utilizar las siguientes medidas:
Restricción de sodio en la dieta.
Suspender el consumo de alcohol y tabaco de ser el caso.
Disminuir la actividad física.
Ecografías a las 18 semanas y luego cada 4 a 6 semanas.
Vigilancia antenatal desde la semana 32 de gestación, pudiendo usar monitorización fetal no estresante o perfil biofísico dos veces a la semana.
Grave: Se recomienda el uso de un fármaco hipotensor, especialmente el alfa metildopa (nombre comercial Aldomet), tres veces al día; en casos en que la paciente sea alérgica a dicho fármaco o el mismo sea ineficaz, se recomienda el uso de Labetalol, de dos a tres veces al día.
Hipertensión gestacional:
Es la hipertensión arterial en el embarazo diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y que no se acompaña de proteinuria. Se debe cumplir con una serie de criterios para diagnosticarla:
Tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o un aumento ≥ 15 mmHg de la tensión arterial diastólica con respecto a la basal.
Edema.
Sin proteinuria.
Manejo:
Solicitar estudios de laboratorio.
Valorar de manera continua el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.
Utilizar hipotensores por vía oral, el ideal es el alfa metildopa.
Pre-eclampsia:
Es la hipertensión arterial en el embarazo que se acompaña de proteinuria y edema, diagnosticada luego de la semana 20 de gestación. Se presenta del 7-10% de todas las gestaciones después de las 20 semanas y es la tercera causa de mortalidad materna (17%). Hay ciertos factores de riesgo para desarrollar este tipo de hipertensión arterial en el embarazo, se incluyen:
Edad materna menor a 20 años o mayor a 40 años.
Nuliparidad.
Hipertensión arterial crónica.
Lupus.
Diabetes mellitus.
Enfermedad renal.
Antecedente personal o familiar de eclampsia o pre-eclampsia.
Gestación múltiple.
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Leve: Cuando no hay ningún criterio de gravedad, por lo que su diagnóstico es por descarte. Se presenta:
Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg después de las 20 semanas de gestación tomada en dos ocasiones separadas por 6 horas.
Proteinuria ≥ 3 gramos en 24 horas o 1+ en el uroanálisis.
Edema.
Plan terapéutico: Estas pacientes deben ser manejadas de forma ambulatoria.
Reposo.
Dieta normosódica, normoproteica, con aumento de la ingesta de líquidos.
Indicación de: Aspirina, omega 3 y calcio.
Vigilancia fetal.
Utilizar hipotensores cuando la tensión arterial ≥ 150/105 mmHg o cuando no hay respuesta al tratamiento no farmacológico.
Inductores de maduración pulmonar cuando se acerque el momento del parto.
Interrumpir luego de las 37 semanas de gestación.
Grave: Hay una serie de criterios para decir que una gestante tiene pre-eclampsia grave, son los siguientes:
Tensión arterial diastólica ≥ 110 mmHg.
Proteinuria > 5 gramos o de 3+ a 4+ en el examen de orina.
Oliguria < 500 cc en 24 horas.
Creatinina sérica > 1,4 mg/dL.
Función hepática alterada: AST por encima de 70 UI/L.
Manifestaciones: Dolor epigástrico, hiperreflexia, escotomas, fotofobia, amaurosis, alteración del estado de conciencia, visión borrosa.
Conducta:
Conservadora: Entre las 28 a 34 semanas, se debe estabilizar hemodinámicamente a la madre, inducir la maduración pulmonar fetal, vigilar el estado de salud de la madre y su hijo, dieta hiperproteica normosódica.
Interrumpir: Se debe interrumpir el embarazo cuando se presenta pre-eclampsia grave en mujeres con menos de 27 semanas de gestación y cuando se presenta en mujeres con más de 34 semanas de gestación.
Medidas generales: Se deben prevenir las convulsiones (sulfato de magnesio) y usar fármacos hipotensores.
Eclampsia:
Es la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, coma o ambas en una paciente con pre-eclampsia. Se presenta en 1% de los casos de pre-eclampsia y la mortalidad perinatal atribuible a ella es de 12% debido a la extrema prematuridad, crecimiento intrauterino restringido y abruptio placentae.
Tratamiento: Los objetivos del tratamiento de la eclampsia son controlar la crisis, corregir la hipoxia y la acidosis, controlar la hipertensión arterial y atención del parto.
Controlar la crisis: Esto se logra mediante el uso de sulfato de magnesio por vía endovenosa, si no se cuenta con él, el tratamiento alternativo es la fenitoína.
Parto: Se debe interrumpir inmediatamente el embarazo.
Hipertensión arterial transitoria:
Se conoce también con el nombre de hipertensión inducida por el embarazo y es la tensión arterial elevada durante el embarazo o en las primeras 24 horas post-parto sin ningún otro signo de pre-eclampsia o hipertensión arterial crónica.
Estudios que deben solicitarse:
Hay una serie de estudios de laboratorio que deben solicitarse en toda mujer con hipertensión arterial en el embarazo, son los siguientes:
Hematología completa: En donde se puede evidenciar
Hemoglobina baja.
Trombocitopenia.
Leucocitosis acompañada de linfocitosis.
Química sanguínea:
Creatinina aumentada.
Enzimas hepáticas (TGO, TGP) aumentadas.
Bilirrubinas total y fraccionada (a expensas de la indirecta) aumentadas.
Examen de orina: Proteinuria.
Otros: Productos de degradación de fibrina aumentados, fibrinógeno disminuido.
Estos hallazgos se observan en los casos de pre-eclampsia grave, ya que cuando es una pre-eclampsia leve no hay ninguna de esas alteraciones aparte de la proteinuria, pero todos esos exámenes sirven para confirmar si estamos ante una pre-eclampsia grave o un síndrome HELLP.
La incidencia en los últimos años de los casos de hipertensión arterial en el embarazo ha aumentado de manera considerable y esto es debido al aumento de los embarazos en adolescentes (constituye el grupo de mayor riesgo), además de los hábitos que tienen las mujeres antes y durante el embarazo; destacado que es importante acudir a la consulta prenatal y llevar un estilo de vida saludable.
La prevención de la hipertensión arterial en el embarazo es posible, solo siguiendo las siguientes medidas:
Consumir calcio: Uno de los motivos para el consumo de calcio durante la gestación es prevenir la hipertensión.
Realizar actividades físicas de bajo impacto.
Estado nutricional según la edad gestacional adecuado.
Prevenir el embarazo en adolescentes.
Con esas medidas se puede disminuir el elevado índice de mortalidad asociado a los casos de hipertensión arterial en el embarazo.
Las pacientes con hipertensión arterial en el embarazo constituyen un alto riesgo obstétrico, por lo que el control prenatal debe ser más estricto que durante un embarazo normal, además es sumamente importante que se siga con las instrucciones dadas por el médico tratante que de preferencia debe ser un perinatólogo. Otra cosa a tener en cuenta es que el único tratamiento efectivo contra la hipertensión inducida por el embarazo (especialmente la pre-eclampsia y eclampsia) es la interrupción de la gestación, porque de esta manera ya no estaría el cuerpo extraño que está generando la respuesta inmune.
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