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Rotura prematura de membranas y su manejo obstétrico

La rotura prematura de membranas (RPM) es la solución de continuidad de las membranas ovulares (amnios y corion), también conocidas como membranas fetales, antes de que se produzca el inicio de trabajo de parto, siendo más frecuente que se presente antes de las 37 semanas de gestación, por lo que la mayoría de las gestantes que presenta rotura prematura de membranas tiene un parto pre-término o prematuro.
Hay múltiples factores de riesgo a los cuales se asocian una incidencia elevada de casos de rotura prematura de membrana, como los que se mencionan a continuación:
Rotura prematura de membranas


Antecedente de rotura prematura de membrana en embarazo previo.

Alteraciones placentarias (placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada).

Cervicovaginitis.

Tabaquismo.

Presentación distócica.

Embarazo múltiple.

Antecedente de parto pre-término previo.

Antecedente de cirugía cervicouterina.

Hemorragia en el I trimestre de gestación.

Pruebas diagnósticas invasivas.

Infecciones sistémicas.

Procidencia del cordón o de miembros.

Macrosomía fetal.

Síndrome de Ehler-Danlos: En donde hay alteración de la síntesis de colágeno, el cual es un componente esencial del corion y del amnios, por lo que tendrían déficit del mismo, haciéndolas más susceptibles a presentar rotura prematura de membranas.
Causas de rotura prematura de membranas:
Aún no se conoce la causa exacta que genera la rotura prematura de membranas, por lo que en la mayoría de los casos, es idiopática, sin embargo, hay algunas situaciones que se han asociado a estos casos, como:

Infecciones: Especialmente las causadas por gérmenes como la Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Trichomona vaginalis, Mycoplasma hominis, Candida albicans, Streptococcus del grupo B, Staphylococcus aureus y Herpes simple y el motivo por el cual las infecciones por estos gérmenes se asocian a la aparición de una rotura prematura de membranas, es porque los mismos producen citocinas que generan una respuesta inflamatoria y que por lo tanto, dichos mediadores liberan prostaglandinas que aumentan la actividad de las enzimas coleganasas y elastasas, la cuales rompen las fibras que forman las membranas ovulares.

Mecánica: Es decir, algún traumatismo sufrido por la madre el cual produce una rotura prematura de membrana.

Genética: Como en los casos del síndrome de Ehler-Danlos.

Iatrogenia: Esta es la rotura prematura de membranas producida por un amniotomo, que se aplica para la inducción del parto.
Clasificación de una rotura prematura de membranas:
Hay distintos parámetros para clasificar una rotura prematura de membranas y esto es importante porque la conducta va a variar dependiendo del tipo de rotura prematura de membrana que tenga la mujer embarazada. Tenemos entonces que:
Según la localización:
Es decir, en donde se localice la solución de continuidad:

Rotura prematura de membranas alta: En donde la bolsa amniótica aún está presente por delante de la presentación.

Rotura prematura de membranas baja: En donde no hay bolsa amniótica por delante de la presentación.
Según el tiempo de evolución:

Prolongada: El período de latencia (tiempo desde que ocurre la rotura prematura de membranas hasta que inicia el trabajo de parto) va de 24 horas a una semana.

Muy prolongada: Es la rotura prematura de membrana que tiene más de una semana de evolución. Es importante recalcar que esto no sucede con mucha frecuencia, porque casi nunca se mantiene un manejo expectante en casos de rotura prematura de membranas por el riesgo de infección.
Según la edad gestacional:

A término: La rotura prematura de membranas ocurre luego de las 37 semanas de gestación, produciéndose el parto de forma espontánea en las 48 horas posteriores.

Pre-término: La mayoría de los casos de rotura prematura de membranas son de este tipo y es por este motivo que gran parte de los partos prematuros se atribuyen a una rotura prematura de membranas.
Diagnóstico de una rotura prematura de membranas:
Interrogatorio e historia clínica:
Siempre es importante realizar una buena historia clínica basándose en un correcto interrogatorio, en donde se deben obtener algunos datos relevantes y pertinentes en casos de sospecha de rotura prematura de membranas, como:

Antecedentes personales: Como enfermedades genéticas que afecten la síntesis de colágeno, interrogar acerca de hábitos tabáquicos.

Antecedentes Gineco-obstétricos: Preguntar si ha tenido una rotura prematura de membranas previa, hemorragias durante el embarazo, placenta previa, infecciones durante la gestación, entre otras.

Pérdida de líquido: Este suele ser el principal motivo de consulta de mujeres con rotura prematura de membranas, se debe interrogar a qué hora sucedió, el color del líquido, si contenía sangre o pus.

Contracciones uterinas: Preguntar a la madre si ya comenzaron las contracciones uterinas y sus correspondientes características.
Manifestaciones clínicas:
1.- Pérdida de líquido a través de genitales externos, caliente claro y fluido; algunas veces puede tener grumos.
2.- Dicha pérdida de líquido puede venir acompañada o no de dinámica uterina.
3.- Puede haber signos de infección, como:

Salida de líquido amniótico purulento.

Contracciones uterinas que no ceden con la administración de tocolíticos.

Hipertermia.

Taquicardia materna y/o fetal.

Leucocitosis (leucocitos séricos mayores a 15.000 leucocitos) con neutrofilia.
Examen físico:

Observar genitales externos para evidenciar restos del líquido, además el líquido amniótico tiene un olor característico que se reconoce al realizar esta inspección.

Especuloscopia: Se debe colocar un espéculo vaginal, ya que en los casos de rotura prematura de membranas, se puede observar líquido acumulado en el fondo de saco vaginal y su salida a través del orificio cervical externo.

Maniobra de Tarnier: Para realizar esta maniobra, se debe realizar un tacto vaginal desplazando la presentación hacia arriba y a la vez, con la otra mano comprimir el fondo uterino, cuando sale líquido, entonces es un Tarnier positivo y estamos ante la presencia de una rotura prematura de membranas.
Estudios Paraclínicos:

Test de cristalización: Este método tiene una sensibilidad del 80% y consiste en tomar una muestra del líquido con un hisopo estéril y extenderlo en una laminilla, dejarlo secar y luego colocarlos al microscopio, en donde se observará una arborización si en efecto es líquido amniótico.

Tiras reactivas: Se utiliza una tira de papel de nitrazina, que es capaz de medir el pH y cambia de amarillo a azul cuando se expone a cualquier fluido con un pH alcalino (como lo es el líquido amniótico).

Química del contenido vaginal: En donde se toma una muestra del líquido presente en el fondo de saco vaginal, primero se debe irrigar con una inyectadora 3 cc de solución 0,9%, se aspira y se procesa, el objetivo es medir los niveles de creatinina presentes en la muestra, si el resultado es igual o mayor a 0,1 mg/dL entonces el diagnóstico es positivo para una rotura prematura de membranas.

Ecosonograma: Se debe indicar la realización de un ecosonograma obstétrico porque la rotura prematura de membranas se asocia con una disminución del líquido amniótico, sin embargo, de ser este el caso, también deben descartarse otras causas de oligohidramnios.
Diagnóstico diferencial:
Siempre resulta esencial realizar diagnóstico diferencial con otras alteraciones que pudieran presentarse y que algunas veces se confunden con una rotura prematura de membranas, como:

Leucorrea: Esta es la salida de alguna secreción a través de genitales externos, pero con otras características, que normalmente se asocian a infecciones.

Pérdida involuntaria de orina: Es normal que durante el embarazo, algunas mujeres presenten pérdidas involuntarias de orina, siendo esto más frecuente en las últimas semanas de gestación, pero en estos casos se descarta una rotura prematura de membranas al interrogar las características del líquido perdido y por supuesto al realizar el examen físico.

Tapón mucoso: Cuando se acerca el inicio del trabajo de parto, es normal que se produzca la pérdida del tapón mucoso, este es un líquido más viscoso que el líquido amniótico y suele acompañarse de un poco de sangre.

Lavados vaginales.

Hidrorrea amniótica.

Rotura de quiste vaginal.

Rotura de bolsa amniocorial.
Conducta a seguir en casos de rotura prematura de membrana:
Las mujeres que presenten una rotura prematura de membranas deben ser atendidas en un centro especializado en donde estén presentes un obstetra y un pediatra, además de que haya cupo en la unidad de cuidados intensivos neonatales por una probable infección del recién nacido.
Medidas terapéuticas básicas:

Cateterizar vía venosa periférica.

Colocar sonda de Foley.
Aspectos terapéuticos:

Se debe descartar un parto inminente evaluando la dinámica uterina.

Evaluar bienestar fetal.

Descartar infección, ya que es indicativo de realizar una cesárea de emergencia, entre los signos de infección está la taquicardia materna y fetal, sensibilidad uterina a la palpación, secreción vaginal fétida y fiebre.
Estudios de laboratorio:
Se deben solicitar una hematología completa para evaluar la cuenta y fórmula blanca, PCR y cultivo vaginal.
Edad gestacional:
Confirmar la edad gestacional, ya que dependiendo de la misma se decidirá la conducta ideal a seguir en los casos de una rotura prematura de membranas:

Embarazos con más de 37 semanas de gestación: En vista de que es un embarazo a término, entonces se deja que siga su curso normal.

Embarazos entre 34 y 37 semanas de gestación: Si al evaluar a la madre, el Bishop es mayor a 5 puntos, entonces se debe inducir el parto y administrar antibioticoterapia profiláctica; en el caso contrario, cuando el Bishop es menor de 5 puntos, entonces se debe realizar una cesárea.

Embarazos entre 24 y 34 semanas de gestación: En vista de que el embarazo es pre-término y es muy probable que el feto no pueda mantenerse con vida fuera del útero materno, en estos casos, se prefiere un manejo expectante, es decir, conservador, tomando las medidas necesarias en caso de que se presente el parto, como la inducción de la maduración pulmonar fetal, también debe prevenirse la infección amniótica.

Embarazos menores de 24 semanas de gestación:  En estos casos es casi seguro que el feto morirá, además en vista de que se asocia un elevado índice de morbilidad materna y más aún si hay signos de infección, se recomienda interrumpir la gestación.
¿En qué consiste la conducta expectante?

Hospitalizar a la madre.

Realizar pruebas paraclínicas.

Valoración continua del estado materno.

Valoración continua del estado fetal.
Antibioticoterapia:
Siempre se debe administrar antibioticoterapia empírica, siendo el antibiótico de elección la ampicilina por vía endovenosa, la cual debe administrarse cada 6 horas por 72 horas continuas y luego pasar a la vía oral.
Interrupción del embarazo:
En una paciente con rotura prematura de membranas se pueden presentar situaciones que son indicaciones para la interrupción inmediata del embarazo, como son:

Embarazo de 34 semanas de gestación en adelante.

Embarazos de 32 semanas de gestación, con madurez fetal y oligohidramnios moderado o severo.

Muerte fetal.

Enfermedad ya sea materna o fetal que se vea beneficiada con la interrupción de la gestación.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.

Malformación fetal incompatible con la vida.
Es importante cuando se presente una gestante con rotura prematura de membranas, tomar en cuenta las distintas complicaciones que pueden presentarse a causa de esto, como son elevado riesgo de infección tanto materna como fetal, aparición de contracturas de extremidades del feto e incluso hipoplasia pulmonar fetal.
Además, durante el control prenatal, es esencial explicarle a la madre que es probable que se presente una rotura prematura de membranas, por lo que debe decírsele cómo reconocerla y darle algunos datos que debe tener en cuenta para facilitar el interrogatorio por parte del médico que le brindará la atención médica.
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