El líquido amniótico es un líquido que posee características especiales, el cual se encuentra contenido en el amnios, rodeando al embrión y posteriormente al feto. Siendo así, durante el embarazo, se pueden presentar distintas alteraciones del líquido amniótico, algunas más graves que otras. El líquido amniótico tiene las siguientes funciones:
Proteger al feto y al cordón umbilical de traumatismos e infecciones.
Permitir el movimiento y crecimiento fetal sin restricciones.
Funciona como un reservorio de nutrientes.
Desarrollar los sistemas musculoesquélitco, pulmonar y gastrointestinal del feto.
Durante la gestación se pueden presentar alteraciones del líquido amniótico producto de múltiples causas que pueden afectar su cantidad e incluso su circulación normal, como ya se verá más adelante; es por este motivo que la ecografía es de suma importancia durante la gestación, ya que la misma es el método más efectivo para detectar alteraciones del líquido amniótico.
Para comprender de mejor manera las alteraciones del líquido amniótico, se deben tener en cuenta algunas características fisiológicas que posee el líquido amniótico:
Formación: Durante el primer trimestre viene dada por la membrana amniótica, para luego tomar partida la orina fetal (la cual representa la principal fuente de líquido amniótico), el cordón umbilical y las secreciones pulmonares.
Volumen: Va a variar según la edad gestacional, ya que a las 10 semanas de gestación hay entre 30-35 ml de líquido amniótico, a medida que avanza el embarazo, esta cantidad va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 500-1000 ml entre las semanas 36-37; cuando el embarazo se prolonga hasta después de la semana 40, el líquido amniótico comienza a presentar una disminución de un 8% (150 ml) por semana y este proceso es fisiológico, es decir, es normal.
Excreción: Se produce mediante la deglución fetal (a las 9 semanas por el estómago, a las 16 semanas por la peristalsis), por vía intramembranosa y por vía transmembranosa.
Composición: Esencialmente está constituido por agua, pero también por algunos solutos (urea, lactato, hierro), electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio, zinc, fósforo), hormonas (cortisol, progesterona, cortisona) y proteínas.
¿Cómo detectar alteraciones del líquido amniótico?
En la actualidad, existen diversos métodos para saber la cantidad de líquido amniótico que posee una mujer embarazada, con los cuales se pueden detectar alteraciones del líquido amniótico y decidir una conducta según sea el caso, dichos métodos consisten en la realización de ecosonografías que ayudan en la identificación de alteraciones del líquido amniótico, la medición puede realizarse mediante:
1.- Evaluación subjetiva:
Este es un método en el cual no hay medidas numéricas y es por esto que es subjetivo y consiste en comparar la cantidad de líquido libre en cavidad amniótica con el espacio que es ocupado entre el feto y la placenta.
2.- Máxima bolsa vertical:
Con esta técnica se mide la bolsa de líquido amniótico de mayor tamaño y que se encuentre libre de partes fetales y de cordón, siendo los resultados obtenidos semicuantitativos, por lo que tiene un bajo poder para realizar pronóstico. Los posibles resultados son:
Mayor de 8 cm: Aumentado.
De 1-2 cm: Marginal.
De 2-8 cm: Normal.
Menor de 1 cm: Disminuido.
3.- Índice de líquido amniótico (ILA)
Es parecido a la medición de la máxima bolsa vertical, pero con esta técnica se van a medir las máximas bolsas verticales de cada cuadrante del útero y posteriormente se suman, las mismas deben estar libres de partes fetales y de cordón umbilical; este es el mejor método para la medición del líquido amniótico porque tiene valor predictivo del volumen real, siendo entonces la forma más específica para detectar alteraciones del líquido amniótico. Los posibles resultados son:
Mayor a 20 cm: Aumentado.
De 8-18 cm: Normal.
Menor o igual a 5 cm: Disminuido (Oligohidramnios).
A partir de 24 cm: Polihidramnios.
Oligohidramnios:
Esta es una de las alteraciones del líquido amniótico, en donde el volumen del mismo se encuentra por debajo de la media para la correspondiente edad gestacional (menor de 200 ml generalmente).
1.- Causas:
Entre las situaciones clínicas que frecuentemente causan oligohidramnios, tenemos:
Ruptura prematura de membranas: Porque debido a la ruptura de las mismas, hay pérdida del líquido amniótico contenido en la cavidad amniótica.
Anomalías o malformaciones fetales: Especialmente aquellas que involucran a los riñones y a los pulmones del feto.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada (abruptio placentae).
Infecciones congénitas.
Embarazo cronológicamente prolongado.
Medicamentos.
Enfermedades hipertensivas del embarazo.
2.- Diagnóstico:
Mediante la clínica, se puede sospechar, ya que la madre presenta una ganancia de peso por debajo de lo normal y se palpa poco líquido en la cavidad abdominal, pero en vista de que esto es subjetivo según el explorador, el método más específico es la ecografía, en donde se observa:
Máxima bolsa vertical menor de 1 cm.
Índice de líquido amniótico menor a 5 cm.
3.- Tratamiento:
El manejo de una paciente con alteraciones del líquido amniótico de tipo oligohidramnios consiste en saber su etiología y en función a ella, decidir la conducta, además de realizar constantemente pruebas de bienestar fetal. En algunos casos, en donde el oligohidramnios es muy acentuado, se recomienda realizar una amnioinfusión, la misma es un método invasivo y consiste en administrar líquido dentro de la cavidad amniótica de solución salina (250 ml) para mejorar el bienestar fetal y disminuir las complicaciones.
4.- Complicaciones:
Las mismas van a depender de la duración y la forma de instauración del oligohidramnios, se incluyen:
Hipoplasia pulmonar.
Deformidades por presión.
Síndrome de la banda amniótica.
Sufrimiento fetal.
Polihidramnios:
Otra de las alteraciones del líquido amniótico, en donde hay un aumento exagerado del mismo, que puede ser igual o mayor a los 2000 ml en un embarazo a término o igual o mayor a 1000 ml a las 20 semanas de gestación.
1.- Causas:
Idiopático: Es decir, cuando estas alteraciones del líquido amniótico no son atribuibles a ninguna causa.
Anomalías fetales: Como defectos gastrointestinales (atresia esofágica o duodenal), defectos del sistema nerviosos central (encefalocele, mielomeningocele, anencefalia), defectos cardiovasculares, defectos del tracto urinario, diabetes mellitus, incompatibilidad Rh, embarazo múltiple, hidropesía fetal.
2.- Clínica:
A diferencia de los casos de oligohidramnios, las gestantes con polihidramnios si presentan manifestaciones clínicas, las cuales se mencionan a continuación:
Anamnesis: En el interrogatorio, las madres suelen referir un crecimiento del abdomen de manera rápida, además de que perciben menos los movimientos fetales, presentando a su vez dolores en el vientre y disnea.
Inspección: En el examen físico, a la inspección se observa un abdomen más grande de lo normal para la edad gestacional, la piel tiene muchas grietas y hay edema suprapúbico.
Palpación: El útero es muy voluminoso, distendido y fluctuante, el contenido uterino es difícil de palpar, signo del témpano positivo y también la onda líquida.
Auscultación: Es débil o negativa, aún a pesar de que el feto esté vivo.
Tacto vaginal: El segmento inferior se encuentra ampliado, a través de los sacos se palpa peloteo y el cérvix es largo.
3.- Formas clínicas:
Según el momento en el cual se presente el polihidramnios, puede ser:
Crónico: Cuando el polihidramnios se presenta en el tercer trimestre de gestación, porque el aumento del líquido amniótico se dio de forma progresiva, por lo que es bien tolerado tanto por la madre como por el feto.
Agudo: Este es muy raro y se presenta entre las semanas 20-26 de gestación, es de muy mal pronóstico en vista del gran índice de mortalidad perinatal asociado a él, ocasiona síntomas severos en la madre como agitación, disnea y dolores abdominales e incluso en algunas ocasiones el útero se agranda un poco cada hora.
4.- Diagnóstico:
Establecer un diagnóstico por medios clínicos de las alteraciones del líquido amniótico es impreciso, sin embargo, hay algunos hallazgos que orientan hacia un polihidramnios, como:
Perímetro abdominal aumentado, con antecedente de un rápido aumento del mismo.
Fondo uterino demasiado alto.
A la palpación hay dificultad para identificar partes fetales.
Disnea (dificultad respiratoria) materna.
5.- Clasificación:
Dependiendo de la cantidad de líquido amniótico medida mediante ecografía el polihidramnios se puede clasificar en leve, moderado o grave.
Índice de líquido amniótico: Polihidramnios leve (20-29 cm), moderado (30-34,9 cm) y grave (mayor a 35 cm).
Máxima bolsa vertical: Polihidramnios leve (de 8-11 cm), moderado (de 12-15 cm) y grave (mayor a 16 cm).
6.- Tratamiento:
Entre las medidas generales se encuentran la restricción hídrica, dieta baja en sodio, se puede utilizar indometacina pero no después de las 32 semanas de gestación. Dependiendo del momento del embarazo en el cual se presente el polihidramnios, tenemos:
Crónico: Lo importante es intentar mantener el embarazo hasta que sea uno a término.
Agudo: Debido a su gravedad, se recomienda realizar una punción amniótica evacuadora parcial y paulatina, para ir extrayendo aproximadamente 500 ml por hora.
Parto: Realizar amniorrexis, si hay menos de 4 cm de dilatación.
Alumbramiento: Se deben vigilar la instauración de hemorragias por atonía y se debe administrar por vía parenteral Oxcitocina.
7.- Complicaciones:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.
Hemorragias por atonía post-parto.
Distocias dinámicas.
Presentaciones viciosas.
Prolapso del cordón.
Embolismo del líquido amniótico:
Los embolismos del líquido amniótico son las alteraciones del líquido amniótico más graves, que consisten en el paso del mismo a la circulación materna y a pesar de que no se presenta con mucha frecuencia, cuando esto sucede la mortalidad materna es del 90-99%, aún no se conocen muy bien sus causas, pero puede deberse a:
Antecedentes de abortos.
Curetaje uterino.
Traumatismo abdominal.
Amniocentesis.
Trabajo de parto.
1.- Manifestaciones clínicas:
Pródromo: Que dura unos pocos minutos, se caracteriza por:
Escalofríos.
Malestar general.
Vómitos.
Sensación de angustia.
Hemorragias: Estas se presentan producto de las alteraciones de la coagulación, observándose primero en útero, luego en mucosas y en los lugares de punción.
Síntomas cardiorespiratorios: Diaforesis, hipotensión arterial, cianosis, ingurgitación yugular, taquipnea e hipoxia.
Neurológico: Convulsiones focales o generalizadas.
Renal: Insuficiencia renal secundaria a shock hipovolémico.
2.- Tratamiento:
En estos tipos de alteraciones del líquido amniótico, es importante ubicar a la paciente en una unidad de cuidados intensivos para poder iniciar con el tratamiento:
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Asegurar ventilación, oxígeno y vías periféricas.
Tratar hipotensión arterial con soluciones cristaloides, en el caso de no haber respuesta utilizar fármacos como la dopamina.
Si la paciente presenta insuficiencia cardíaca administrar digoxina.
Si hay coagulación intravascular diseminada administrar plasma fresco congelado más concentrado globular.
Interrumpir embarazo mediante cesárea.
Si la madre muere, pero el feto está vivo, realizar cesárea post-mortem.
Como ya vimos, se pueden presentar distintas alteraciones del líquido amniótico, unas más graves que otras, como es el caso del embolismo del líquido amniótico, el cual es una patología que obliga al personal de salud a actuar de manera rápida para poder salvar la vida de la madre y su bebé, pero la verdad es que es una situación tan compleja que en la mayoría de los casos ambos mueren.
En cuanto a las alteraciones del líquido amniótico respecto a su cantidad, tenemos que el oligohidramnios tiene un manejo más sencillo que el polihidramnios además de no acompañarse de manifestaciones clínicas a diferencia de su contra parte. Estas alteraciones del líquido amniótico son fácilmente detectables mediante la ecografía y si se tratan de manera adecuada, entonces no habrán complicaciones que lamentar.
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