La deshidratación, con frecuencia resultado de una gastroenteritis, es un problema común en los niños. La mayoría de los casos puede tratarse con rehidratación oral Incluso los niños con deshidratación hipo o hipernatrémica leve o moderada pueden tratarse con rehidratación oral. Este capítulo se centra en los niños que requieren tratamiento intravenoso, aunque muchos de estos mismos principios se utilizan en la rehidratación oral.
¡Es mortal la deshidratacion!
Síntomas de la deshidratacion
El primer paso en el tratamiento del niño con deshidratación es establecer el grado de la misma . Esto determina tanto la urgencia de la situación como el volumen de líquido necesario para la rehidratación. El lactante con una deshidratación leve (deshidratación del 3-5% del peso corporal) tiene pocos síntomas o signos clínicos. Puede estar sediento y un progenitor atento puede notar una disminución de la diuresis. La anamnesis es de gran ayuda. El lactante con deshidratación moderada presenta síntomas y signos físicos claros.
Hay depleción del espacio intravascular evidenciada por un aumento de la frecuencia cardíaca y una reducción de la diuresis. Este paciente necesita una intervención rápida. El lactante con una deshidratación intensa está gravemente enfermo. El descenso de la presión arterial indica que los órganos vitales pueden estar recibiendo una perfusión inadecuada. Se necesita una intervención inmediata y agresiva. En la medida de lo posible, el niño con deshidratación grave debe recibir en un principio tratamiento intravenoso. En niños más mayores y en adultos, la deshidratación leve, moderada y grave representan un porcentaje menor de pérdida del peso corporal. Esta diferencia se debe a que el agua supone un porcentaje mayor del peso corporal en los lactantes.
¿Como se si tiene deshidratación?
Deshidratación leve (<5% en un lactante; <3% en un niño mayor o un adulto): pulso normal o aumentado, disminución de la diuresis, sediento, exploración física normal
Deshidratación moderada (5-10% en un lactante; 3-6% en un niño mayor o un adulto): taquicardia, diuresis escasa o nula, irritabilidad/letargo, ojos y fontanela hundidos, disminución de las lágrimas, mucosas secas, signo del pliegue positivo de la piel (turgencia cutánea), retraso del relleno capilar (>1,5 seg), piel fría y pálida
Deshidratación grave (>10% en un lactante; >6% en un niño mayor o un adulto): pulsos periféricos rápidos y débiles o ausentes, descenso de la presión arterial, anuria, ojos y fontanela muy hundidos, ausencia de lágrimas, mucosas resecas, signo del pliegue positivo (turgencia cutánea), relleno capilar muy lento (>3 seg), piel fría y moteada, flaccidez, depresión del nivel de conciencia
Algunos niños con deshidratación tienen sed de forma adecuada, pero en otros la falta de ingesta forma parte de la fisiopatología de la deshidratación. Aunque en la mayoría de los niños con deshidratación existe una disminución de la diuresis, es posible que ésta sea engañosamente adecuada en niños con un problema renal subyacente, como diabetes insípida o una nefropatía perdedora de sal, o en lactantes con deshidratación hipernatrémica.
Los padres pueden ser de utilidad al valorar la presencia de ojos hundidos en el niño, porque este hallazgo puede ser muy sutil. Pellizcar y retorcer con suavidad la piel de la pared abdominal o torácica permite detectar el signo del pliegue de la piel (turgencia, elasticidad). Cuando el signo del pliegue está presente la piel permanece en la misma posición tras ser pellizcada en vez de volver con rapidez a su situación normal. Es difícil valorar de manera adecuada el signo del pliegue en lactantes prematuros o en niños gravemente malnutridos.
La activación del sistema nervioso simpático produce taquicardia en niños con depleción del volumen intravascular; también puede haber diaforesis. Los cambios posturales en la presión arterial suelen ser útiles para valorar y establecer la respuesta al tratamiento en niños con deshidratación. La taquipnea en estos niños puede estar presente de forma secundaria a acidosis metabólica por pérdidas de bicarbonato en las heces o debido a acidosis láctica por shock
Que hacer si tienes deshidratación
El niño con deshidratación requiere una intervención rápida para asegurar que existe una adecuada perfusión tisular. Esta fase de reanimación requiere la restauración rápida del volumen intravascular circulante y el tratamiento del shock con una solución isotónica como el suero salino fisiológico (SSF) o el Ringer lactato. Se administra un bolo de líquido isotónico, generalmente 20 ml/kg, en unos 20 minutos. El niño con una deshidratación grave puede requerir múltiples bolos de líquido y necesitar que éstos sean administrados de la forma más rápida posible. En los niños con una alcalosis conocida o probable (p. ej., con vómitos aislados), no debería usarse Ringer lactato, porque el lactato empeorará la alcalosis. En pocas ocasiones se requieren coloides, como sangre, albúmina al 5% o plasma como bolos de líquido. Sin embargo, una solución de cristaloides (SSF o Ringer lactato) es satisfactoria, e implica un menor riesgo infeccioso y menos coste.
La transfusión de sangre está indicada, evidentemente, en el niño con anemia significativa o pérdida aguda de sangre. El plasma es útil para niños con coagulopatía. El niño con hipoalbuminemia puede beneficiarse de albúmina al 5%, aunque existe evidencia de que las infusiones de albúmina aumentan la mortalidad en adultos. El volumen y la velocidad de infusión de los coloides suelen modificarse en comparación con los cristaloides
Tipos de deshidratacion
La patogenia de la deshidratación hiponatrémica suele deberse a una combinación de pérdida de sodio y agua con retención de esta última para compensar la depleción de volumen. El paciente presenta un aumento patológico de la pérdida de líquido, y este líquido contiene sodio. Sin embargo, la mayor parte del líquido que se pierde tiene una baja concentración de sodio, por lo que los pacientes con pérdida exclusiva de líquido tendrían hipernatremia.
Por ejemplo, en la diarrea hay, por término medio, una concentración de sodio de 50 mEq/l. Si se repone el líquido diarreico con agua, que casi no tiene sodio, se produce una reducción de la concentración sérica de sodio. La depleción de volumen estimula la síntesis de hormona antidiurética, dando lugar a una disminución de la excreción renal de agua. Por tanto, queda bloqueado el mecanismo corporal habitual para evitar la hiponatremia: la excreción renal de agua. El riesgo de hiponatremia aumenta aún más si la depleción de volumen se debe a pérdida de líquido con una alta concentración de sodio, como puede ocurrir en la pérdida renal de sal, pérdidas por tercer espacio o diarrea con alto contenido en sodio (p. ej., cólera).
El objetivo inicial en el tratamiento de la hiponatremia es corregir la depleción de volumen intravascular con líquido isotónico (SSF o Ringer lactato).
Deshidratación hipernatremica
La deshidratación hipernatrémica es la forma más peligrosa de deshidratación debido a las complicaciones de la hipernatremia y del tratamiento. La hipernatremia puede producir daño neurológico grave, como hemorragia y trombosis del sistema nervioso central. Ello parece ser secundario al desplazamiento del agua desde las células cerebrales al líquido extracelular hipertónico, lo que produce contracción de las células cerebrales y ruptura de vasos sanguíneos intracerebrales. Los niños con deshidratación hipernatrémica están a menudo letárgicos, pero irritables al tocarlos. La hipernatremia puede producir fiebre, hipertonicidad e hiperreflexia. Pueden aparecer síntomas neurológicos más graves si se produce hemorragia o trombosis cerebral.
El tratamiento demasiado rápido de la deshidratación hipernatrémica puede causar morbilidad y mortalidad significativas.
¿Se puede convulsionar por deshidratación?
Las convulsiones son la manifestación más frecuente del edema cerebral secundario a un descenso excesivamente rápido de la concentración sérica de sodio durante la corrección de la deshidratación hipernatrémica. En pacientes con hipernatremia grave, los líquidos orales deben utilizarse con precaución. Por ejemplo, la fórmula para lactantes, debido a su baja concentración de sodio, tiene un alto contenido de agua libre y, especialmente si se añade al tratamiento intravenoso, puede contribuir a un descenso rápido de la concentración sérica de sodio. Al comienzo puede ser más apropiado un líquido menos hipotónico, como la solución de rehidratación oral . Si se permite la ingesta oral, debe tenerse en cuenta su contribución al aporte de agua libre y suele ser apropiado realizar un ajuste en el líquido intravenoso.
Es fundamental la monitorización de la concentración sérica de sodio.
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