MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIARREA
La mayoría de las manifestaciones clínicas y de síndromes clínicos de diarrea se relacionan con el patógeno infectante y con la dosis/inóculo Otras manifestaciones dependen del desarrollo de complicaciones (tales como deshidratación y desequilibrio electrolítico) y de la naturaleza del patógeno infectante Por lo general, la ingestión de toxinas preformadas (como las de Staphylococcus aureus) se asocia con el rápido comienzo de náuseas y vómitos en menos de 6 horas, con posible fiebre, cólicos abdominales y diarrea en 8-72 h. La diarrea acuosa y los cólicos abdominales después de un período de incubación de 8-16 h se asocian con Clostridium perfringens y Bacillus cereus productores de enterotoxina. Los cólicos abdominales y la diarrea acuosa después de un período de incubación de 16-48 h pueden asociarse con norovirus, varias bacterias productoras de enterotoxina, Cryptosporidium y Cyclospora. Varios organismos, como Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivo y Vibrio parahaemolyticus, producen diarrea que puede contener sangre, así como leucocitos fecales en asociación con cólicos abdominales, tenesmo y fiebre; estas características sugieren disentería bacilar y fiebre. La diarrea sanguinolenta y los cólicos abdominales después de un período de incubación de 72-120 h se asocian con infecciones debidas a Shigella y también con E. coli producto de toxina Shiga, como E. coli 0157:H7. Los organismos asociados con disentería o diarrea hemorrágica pueden causar también diarrea acuosa sola sin fiebre o que precede a un curso más complicado que da lugar a disentería. Aunque muchas de las manifestaciones de gastroenteritis aguda en niños son inespecíficas, algunas características clínicas pueden ayudar a identificar las principales categorías de diarrea y permitir una rápida clasificación para un tratamiento antibiótico o dietético específico. Hay una considerable superposición en la sintomatología. Los valores predictivos positivos en relación con las características de la disentería son muy pobres; sin embargo, la predectibilidad negativa en relación con los patógenos bacterianos es mucho mejor en ausencia de signos de disentería. En casos justificados y si las instalaciones y recursos económicos lo permiten, puede comprobarse la etiología por pruebas de laboratorio apropiadas.
PREVENCIÓN
En muchos países desarrollados, la diarrea debida a patógenos tales como Clostridium botulinum, E. coli 0157:H7, Salmonella, Shigella, V. cholerae, Cryptosporidium y Cyclospora constituye una enfermedad de declaración obligatoria y, de este modo, es importante seguir la pista y la identificación del origen para la prevención de brotes diarreicos. Muchos países en desarrollo luchan contra grandes cargas de enfermedad diarreica en donde podría requerirse un planteamiento más amplio para la prevención de la diarrea. Las estrategias preventivas pueden ser relevantes en los países desarrollados y en los que se encuentran en vías de desarrollo.
PROMOCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN MATERNA EXCLUSIVA. La alimentación a pecho exclusiva (alimentación a pecho con ausencia total de administración de otro líquido o alimento durante los primeros 6 meses de vida) no es común. La alimentación a pecho exclusiva protege a los lactantes muy jóvenes de la enfermedad diarreica por la promoción de la inmunidad pasiva y por la reducción de la ingesta de alimento y agua potencialmente contaminados. La leche materna contiene todos los nutrientes requeridos al comienzo de la lactancia, y cuando se continúa durante la diarrea disminuye también el impacto adverso sobre el estado nutricional.
MEJORA DE LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA. Hay una fuerte asociación inversa entre una alimentación complementaria apropiada e inocua y la mortalidad en los niños de edades comprendidas entre 6 y 11 meses; la malnutrición es un riesgo independiente de la frecuencia y gravedad de la enfermedad diarreica. Los alimentos complementarios deben introducirse a los 6 meses de edad, mientras que la alimentación a pecho materna debe continuar hasta el año de vida (un mayor período en los países en desarrollo). Los alimentos complementarios en los países en desarrollo tienen generalmente una calidad pobre y con frecuencia se hallan contaminados, predisponiendode este modo a la diarrea. La contaminación de los alimentos complementarios puede reducirse potencialmente por la educación de los cuidadores y por la mejora del almacenamiento de los alimentos en el domicilio. La suplementación con vitamina A reduce la mortalidad infantil en un 34%; la mejora en el estado de la vitamina A reduce la frecuencia de la diarrea grave.
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3. INMUNIZACIÓN FRENTE A ROTAVIRUS. La mayoría de los lactantes adquieren la diarrea por rotavirus en las primeras etapas de la vida; una vacuna frente a rotavirus efectiva tendría un gran efecto sobre la reducción de la mortalidad por diarrea en los países en desarrollo. Hay aprobadas vacunas más modernas tanto para los países desarrollados como para los que se encuentran en vías de desarrollo que reducen significativamente la mortalidad por diarrea Otras vacunas que podrían reducir potencialmente la carga de la diarrea grave y de la mortalidad en los niños jóvenes son las vacunas frente a Shigella y ETEC.
4.MEJORA DEL AGUA Y DE LAS INSTALACIONES SANITARIAS Y PROMOCIÓN DE LA HIGIENE PERSONAL Y DOMÉSTICA. Gran parte de la reducción en la prevalencia de la diarrea en el mundo desarrollado es el resultado de la mejora en los estándares de la higiene, saneamiento y abastecimiento de aguas. Además, el lavado de manos de modo habitual con jabón en el hogar puede reducir la incidencia de la diarrea en todos los ambientes. Las estrategias de cambios conductuales en favor del lavado de manos indican que la promoción del lavado y el acceso al jabón reducen la carga de la diarrea en los países en desarrollo.
5.MEJORA DEL TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE DIARREA. Una mejora en el tratamiento de la diarrea por medio de una identificación precoz y un tratamiento apropiado reduce de modo significativo la duración de la diarrea, su carga nutricional y el riesgo de muerte en la infancia. La mejora en el tratamiento de la diarrea aguda es un factor clave para reducir la carga de los episodios prolongados de diarrea persistente. Las recomendaciones de la OMS/UNICEF de emplear una SRO de baja osmolalidad y suplementación con zinc para el tratamiento de la diarrea, junto con un empleo selectivo y apropiado de antibióticos, tienen el potencial de reducir el número de muertes por diarrea en los niños.
COMPLICACIONES DE LA DIARREA
La mayoría de las complicaciones asociadas con gastroenteritis se relacionan con retrasos en el diagnóstico y retrasos en la instauración de un tratamiento apropiado. Sin una temprana y apropiada rehidratación, muchos niños con diarrea aguda podrían deshidratarse con las complicaciones acompañantes Éstas pueden ser potencialmente mortales en lactantes y niños jóvenes. Un tratamiento inapropiado puede llevar a la prolongación de los episodios diarreicos, con la consiguiente malnutrición y complicaciones tales como infecciones secundarias y deficiencias en micronutrientes (hierro, zinc). En los países en desarrollo, las bacteriemias asociadas son complicaciones bien reconocidas en niños malnutridos con diarrea. Patógenos específicos se asocian con manifestaciones y complicaciones extraintestinales. No son éstas patognomónicas de la infección ni se producen siempre en una estrecha asociación temporal con el episodio diarreico.
TRATAMIENTO
Los principios básicos para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños incluyen el tratamiento de rehidratación oral, alimentación entérica y selección de los alimentos, suplementación con zinc y tratamientos adicionales como los probióticos.
TRATAMIENTO DE REHIDRATACIÓN ORAL. Los niños, especialmente los lactantes, son más susceptibles que los adultos a la deshidratación debido a los mayores requerimientos basales de líquidos y electrólitos por kg y porque dependen de otros para satisfacer estas demandas. Se debe evaluar rápidamente la deshidratación y corregirse en 4-6 h según el grado de deshidratación y requerimientos diarios estimados. Una pequeña minoría de niños, especialmente los que se hallan en estado de shock o incapaces de tolerar líquidos orales, requiere rehidratación intravenosa inicial, pero la rehidratación oral es el modo de rehidratación y de sustitución de las pérdidas preferido (tablas 337-7 y 337-8). Los riesgos asociados con una intensa deshidratación que pueden requerir la reanimación intravenosa incluyen: edad <6 meses, prematuridad, enfermedad crónica, fiebre >38 °C si <3 meses o >39 °C si 3-6 meses de edad, diarrea sanguinolenta, vómitos persistentes, oliguria, ojos hundidos y un nivel de consciencia deprimido. Aunque, en general, la solución de rehidratación oral estándar (SRO) de la OMS es adecuada, los líquidos de rehidratación oral con un bajo nivel de osmolalidad pueden ser más efectivos para reducir la producción de heces. En comparación con las SRO, una SRO con menor cantidad de sodio y glucosa (que contiene 75 mEq de sodio y Los líquidos de rehidratación oral a base de cereales pueden ser también ventajosos en niños malnutridos y pueden prepararse en casa. Los remedios caseros que incluyen los refrescos con bicarbonato, zumos de frutas y té no son adecuados para la rehidratación o tratamiento de mantenimiento, ya que tienen unas osmolalidades inapropiadamente elevadas y bajas concentraciones de sodio. se delimita un plan de evaluación clínica y una estrategia de tratamiento en niños con diarrea de moderada a intensa. La rehidratación oral se debe dar a los lactantes y niños lentamente, en especial si tienen vómitos.
Puede administrarse inicialmente con un gotero, cucharadita de té o jeringa, comenzando con sólo 5 ml cada vez. Se aumenta el volumen a medida que se vaya tolerando. Se observa la sustitución en el caso de vómitos o pérdidas fecales. También se puede administrar la rehidratación oral por sonda nasogástrica en caso necesario; no es una vía usual.
Las limitaciones de la rehidratación oral incluyen shock, íleo, invaginación intestinal, intolerancia a carbohidratos (rara), vómitos intensos y una gran producción de heces (>10 ml/kg/h).
Alimentos recomendados en la diarrea
La alimentación entérica continuada en la diarrea ayuda a la recuperación del episodio, y una dieta apropiada para la edad después de la rehidratación es la norma. Aunque la superficie del borde en cepillo intestinal y las enzimas luminales pueden estar afectadas en los niños con diarrea prolongada, hay datos de que puede producirse una absorción satisfactoria de carbohidratos, proteínas y grasa con una variedad de alimentaciones. Una vez se ha completado la rehidratación, se debe reintroducir el alimento, mientras que puede continuarse con la rehidratación oral para sustituir las pérdidas por los vómitos o por las heces y para mantenimiento. Se debe reanudar la alimentación a pecho o de fórmula regular no diluida tan pronto como sea posible.
Se debe reanudar la alimentación a pecho o de fórmula regular no diluida tan pronto como sea posible. También son tolerados los alimentos con carbohidratos complejos (arroz, trigo, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y verduras.
Se deben evitar los alimentos grasos o los alimentos ricos en azúcares simples (zumos, bebidas carbonatadas). La densidad energética usual de cualquier dieta alimenticia utilizada para el tratamiento de la diarrea debe estar en aproximadamente 1 kcal/g, con la intención de proporcionar una ingesta de energía de un mínimo de 100 kcal/kg/día y una ingesta proteica de entre 2 y 3 g/kg/día. En circunstancias seleccionadas cuando sea problemática una ingesta adecuada de alimento denso en energía, también puede ser útil la adición de amilasa a la dieta por técnicas de germinación.
Con la excepción de una intolerancia a la lactosa aguda en un pequeño subgrupo, la mayoría de los niños son capaces de tolerar la leche y las dietas que contengan lactosa. La retirada de la leche y su sustitución por formulaciones especializadas exentas de lactosa (y caras) son innecesarias.Aunque los niños con diarrea persistente no sean intolerantes a la lactosa, la administración de una carga de lactosa que supere 5 g/kg/día puede asociarse con unas tasas de purga mayores y fracaso del tratamiento.
Las estrategias alternativas para reducir la carga de lactosa al tiempo que se alimenta a los niños malnutridos con diarrea prolongada incluyen la adición de leche a los cereales, así como la sustitución de la leche por productos lácteos fermentados como el yogur.
Rara vez, cuando la intolerancia a la alimentación impide la administración de leche convencional o formulaciones basadas en leche de vaca, puede requerirse la administración de dietas especializadas sin leche tales como la dieta a base de pollo desmenuzado o pasado por una licuadora o una formulación elemental. Aunque efectiva en algunos marcos, la última es inalcanzable en la mayoría de los países civilizados. Además de las formulaciones de arroz-lentejas, se ha demostrado que la adición de plátano verde o de pectina a la dieta es efectiva en el tratamiento de la diarrea persistente.
SUPLEMENTACIÓN CON ZINC.
Hay datos importantes de que la suplementación con zinc en niños con diarrea en los países en desarrollo lleva una menor duración y gravedad de la diarrea y podría potencialmente prevenir 300.000 muertes. La OMS y la UNICEF recomiendan que todos los niños con diarrea aguda en áreas de riesgo deben recibir zinc oral en alguna forma durante 10-14 días durante y después de la diarrea (10 mg/día en lactantes <6 meses de edad y 20 mg/día en los de >6 meses). Además de mejorar la diarrea, la administración de zinc en marcos comunitarios lleva a un mayor empleo de la SRO y reducción del empleo de antimicrobianos.
TRATAMIENTOS ADICIONALES. El empleo de bacterias probióticas no patógenas para la prevención y tratamiento de la diarrea ha sido satisfactorio en los países en desarrollo. Hay una variedad de organismos (Lactobacillus, Bifidobacterium) que tienen un buen registro de inocuidad; no se ha estandarizado el tratamiento y no se ha identificado el organismo más efectivo (e inocuo).
Los agentes antipropulsivos (loperamida) se hallan contraindicados en los niños con disentería y probablemente no tienen papel alguno en el tratamiento de la diarrea acuosa aguda en niños por lo demás sanos. De modo similar, los agentes antieméticos tales como las fenotiazinas tienen poco valor y se asocian con efectos secundarios potencialmente graves (letargo, distonía, hiperpirexia maligna). No obstante, el ondansetrón es un agente antiemético efectivo y menos tóxico.
Dado que los vómitos persistentes pueden limitar el tratamiento de rehidratación oral, puede administrarse una dosis sublingual única de un comprimido disolvible de ondansetrón (2 mg en niños 8-15 kg; 4 mg en niños ≥15-30 kg; 8 mg en niños >30 kg). Sin embargo, la mayoría de los niños no requieren tratamiento antiemético específico; por lo general, es suficiente un tratamiento de rehidratación oral cuidadoso.
Se ha demostrado que el racecadotril, un inhibidor de la encefalinasa, reduce la producción de heces en pacientes con diarrea. La experiencia con este fármaco en niños es limitada, y puede ser innecesario en el niño promedio con diarrea aguda.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. El tratamiento antibiótico oportuno en el tiempo en casos de diarrea seleccionados puede reducir la duración y la intensidad de la diarrea y prevenir las complicaciones (Aunque estos agentes son importantes para su empleo en casos específicos, su uso generalizado e indiscriminado lleva al desarrollo de resistencia a antibióticos. La nitazoxanida, un fármaco antiinfeccioso, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de una amplia variedad de patógenos como Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, C. difficile y rotavirus.
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