Aproximadamente 15,6 millones de preescolares acuden de forma habitual a algún tipo de centros de cuidados infantiles como guarderías, centros preescolares y programas de día ya sea en centros o en hogares particulares. Independientemente de la edad de inicio, los niños que acuden a este tipo de servicios son más propensos a contraer infecciones. La exposición a grupos numerosos de niños aumenta la probabilidad de éstos a enfermar. Las guarderías pueden clasificarse según el número de niños inscritos, su edad, su estado de salud y el tipo de centro.
¿Que son los cuidados infantiles?
Los centros de cuidados infantiles pueden ser guarderías, centros familiares pequeños y grandes para el cuidado de niños y centros para niños enfermos o con necesidades especiales. Los centros están autorizados y regulados por los gobiernos de los estados y atienden un mayor número de niños que en los centros familiares. Por otro lado, los centros familiares de cuidado infantil pueden ser pequeños (1-6 niños) o grandes (7-12 niños), pueden ser para todo o parte del día, pueden prestar atención diaria regular o pueden estar diseñados para uso esporádico. Generalmente no están autorizados o registrados, dependiendo de los requisitos estatales.
A pesar de que la mayoría de los niños que acuden a guarderías lo hace a centros emplazados en hogares, la mayor parte de los estudios sobre enfermedades infecciosas en niños en centros no emplazados en hogares se ha realizado entre lactantes (nacimiento-12 meses) y niños que comienzan a andar (13-36 meses) matriculados en uno de estos centros.
Prácticamente cualquier microorganismo tiene la posibilidad de propagarse y producir enfermedad en el entorno de una guardería. Los estudios epidemiológicos han constatado que los niños de guarderías presentan de 2 a 18 veces más probabilidades de contraer una serie de enfermedades que los que no acuden a un centro de este tipo
Los niños de guarderías tienen riesgo tanto de recibir más tratamientos antibióticos durante períodos más prolongados como de contraer microorganismos resistentes a los mismos. La transmisión de los agentes infecciosos en grupo depende de la edad y el estado inmunológico de los niños, la estación del año, los hábitos higiénicos, el hacinamiento, las características ambientales de los centros y las características del patógeno, incluyendo la infecciosidad, supervivencia en el ambiente y virulencia.
Las tasas de infección, la duración de la enfermedad y el riesgo de hospitalización tienden a disminuir en los niños de guarderías tras los 6 primeros meses de asistencia y después de los 3 años de edad decrecen hasta las cifras observadas en los niños que permanecen en casa.
Por lo general, los niños que comienzan el cuidado fuera de su casa con dos años de edad responden mejor a las infecciones respiratorias y a sus complicaciones que aquellos que comienzan a los seis meses de edad. Los cuidadores también tienen un mayor riesgo de contraer y transmitir enfermedades infecciosas, especialmente en el primer año de contacto con niños en este tipo de instalaciones.
Enfermedades infecciosas que se producen en los cuidados infantiles o guarderias
Infecciones respiratorias
Otitis media Sí
Sinusitis Probablemente
Faringitis Probablemente
Neumonía Sí
Infecciones digestivas
Diarrea (rotavirus, calicivirus, astrovirus, adenovirus Sí entérico, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Shigella, Escherichia coli O157:H7 y Clostridium difficile)
Hepatitis A Sí
Enfermedades cutáneas
Impétigo Probablemente
Sarna Probablemente
Pediculosis Probablemente
Tiña Probablemente
Infecciones bacterians invasivas
Haemophilus influenzae tipo b No*
Neisseria meningitidis Probablemente
Streptococcus pneumoniae Sí
Meningitis aséptica
Enterovirus Probablemente
Infecciones por virus herpes
Citomegalovirus Sí
Virus varicela-zóster Sí
Virus herpes simple Probablemente
Infecciones transmitidas por la sangre
Hepatitis B Pocos casos descritos
VIH Ningún caso descrito
Hepatitis C Ningún caso descrito
Enfermedades evitables mediante la vacunación
Sarampión, parotiditis, rubéola, difteria, tos ferina, No determinado
Tétanos
Poliomielitis No
influenzae tipo b No
Varicela
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias suponen la mayoría de las enfermedades relacionadas con los centros de cuidados infantiles. Los niños menores de 2 años y los que acuden a estos centros presentan más infecciones respiratorias de vías superiores e inferiores que los de la misma edad que no van a estos centros. Los microorganismos responsables de estas enfermedades son similares a los que circulan en la comunidad y entre ellos figuran el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza, virus influenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus, parvovirus B19 y Streptococcus pneumoniae.
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El riesgo de otitis media es de dos a tres veces mayor en los niños que acuden a guarderías que en los que son cuidados en sus casas. La otitis media es responsable de la mayor parte del consumo de antibióticos en niños menores de 3 años en guarderías. Estos niños tienen también un mayor riesgo de otitis media recurrente, lo que aumenta aún más el uso de antibióticos en esta población.
Aunque los niños atendidos en estos centros adquieren de forma más precoz el estado de portador faríngeo de estreptococo del grupo A, son infrecuentes los brotes epidémicos de este microorganismo. El contagio se produce a partir de las gotitas aéreas que se diseminan desde las vías respiratorias y que contactan con la mucosa de otra persona o al tocar una superficie contaminada con las secreciones.
Este contacto íntimo forma parte del juego y de la relación con niños pequeños, con independencia del entorno. Las superficies más habituales desde las que se diseminan las gotitas aéreas son las manos y, por tanto, la forma más eficaz de controlar la infección entre los niños es mediante el lavado de mano
Infecciones digestivas
La diarrea infecciosa aguda es de dos a tres veces más frecuente en los niños que acuden a centros de cuidados infantiles que en los atendidos en sus casas. Los brotes de diarrea son habituales en estos centros y generalmente están producidos por virus entéricos, como rotavirus, adenovirus entéricos, astrovirus y calicivirus, o por parásitos intestinales, como Giardia lamblia o Cryptosporidium.
Los enteropatógenos más frecuentes, como rotavirus y G. lamblia, se caracterizan por inóculos infecciosos bajos y tasas altas de excreción asintomática entre los niños en el entorno de centros pediátricos. Los enteropatógenos bacterianos, como Shigella y Escherichia coli O157:H7 y, menos a menudo, Campylobacter, Clostridium difficile y Bacillus cereus también han provocado epidemias de diarrea en centros de cuidados infantiles.
En raras ocasiones han aparecido brotes de diarrea por Salmonella en estos centros, ya que la diseminación persona a persona es infrecuente en el caso de este microorganismo. La hepatitis A en niños que acuden a guarderías ha originado epidemias extensas en la comunidad.
La hepatitis A suele ser leve o asintomática en los niños pequeños y se diagnostica cuando la enfermedad se manifiesta en niños mayores o adultos. Los enteropatógenos y el virus de la hepatitis A se transmiten en las guarderías por vía fecal-oral y rara vez por alimentos o agua contaminados.
Los niños portadores de pañales constituyen una fuente de riesgo para la diseminación de infecciones gastrointestinales a través de la vía fecal-oral. Las infecciones entéricas y la hepatitis A son más habituales en los centros donde se atienden niños que no controlan sus esfínteres y donde no existen unas prácticas higiénicas adecuadas.
Uso de antibióticos y resistencia bacteriana
La resistencia a los antibióticos se ha convertido en un problema alarmante en las guarderías porque ha crecido de forma espectacular la frecuencia de infección por microorganismos resistentes a los antibióticos de uso habitual.
La tasa anual estimada de utilización de antibióticos en niños de centros de cuidados infantiles es dos a cuatro veces superior que en los niños de la misma edad atendidos en sus casas. Además, la duración media del tratamiento antibiótico es cuatro veces mayor en los niños que acuden a estos centros.
Esta frecuencia de empleo de antibióticos, junto con la propensión a la transmisión de patógenos de persona a persona en un ambiente hacinado, ha tenido como consecuencia un incremento de la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos en los aparatos respiratorio y digestivo, tales como S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli O157:H7 y especies de Shigella.
Enfermedades cutáneas
Las infecciones o infestaciones cutáneas que se detectan con más frecuencia en los niños de centros de cuidados infantiles son el impétigo producido por Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A, la pediculosis, la sarna, la tiña de la cabeza y la tiña corporal. Muchas de estas enfermedades se diseminan por contacto con lencería del hogar, ropa, cepillos o sombreros infectados, y a través del contacto personal directo.
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Estos casos afectan sobre todo a niños >2 años de edad. Se desconoce la magnitud de estas infecciones e infestaciones en los niños que acuden a centros de cuidados infantiles. El parvovirus B19, que causa el eritema infeccioso (quinta enfermedad), se propaga por vía respiratoria y han surgido epidemias en guarderías. El eritema es una manifestación sistémica y una vez que aparece el niño deja de ser contagioso. Al igual que en el caso del CMV, las embarazadas y los huéspedes inmunodeprimidos son quienes presentan un mayor riesgo para su salud, debido a los respectivos riesgos de pérdida fetal y crisis aplásicas.
Virus herpes
Los estudios sobre la infección por CMV en centros de cuidados infantiles han demostrado que hasta el 70% de los niños con pañales elimina continuamente CMV por la orina y la saliva después de contraerlos. Los niños infectados por CMV a menudo transmiten el virus a otros niños con los que tienen contacto, así como al 8-20% de sus cuidadores y madres al año. La transmisión tiene lugar por el contacto con saliva u orina infectada. La abrumadora mayoría de las infecciones primarias por CMV, tanto inicial como reactivaciones, en niños sanos produce la diseminación asintomática de este microorganismo.
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En cualquier caso, esto puede provocar un riesgo sanitario en cuidadoras embarazadas sin infecciones previas o en personas inmunodeprimidas La varicela se ha transmitido frecuentemente en los centros de cuidados infantiles, pero la vacunación sistemática contra este virus ha reducido este riesgo.
Los niños vacunados que se infectan con varicela suelen presentar síntomas y signos atípicos y leves, lo que puede provocar una detección tardía y facilitar su diseminación a contactos susceptibles. Es necesario aclarar más el papel de las guarderías en la propagación del virus del herpes simple, especialmente durante los episodios de gingivoestomatitis.
Síntomas frecuentes
Diarrea con sangre, moco o debida a Escherichia coli 0157:H7, Shigella, Salmonella (el regreso depende del patógeno)
Conjuntivitis purulenta (puede regresar cuando lo autorice el médico)
Tuberculosis (puede regresar cuando lo autorice el médico)
Impétigo (puede regresar 24 horas después el tratamiento)
Faringitis estreptocócica (puede regresar 24 horas después del tratamiento)
Piojos (puede regresar tras finalizar el primer tratamiento)
Sarna (puede regresar al término del tratamiento)
Varicela (puede regresar cuando todas las lesiones estén secas y en fase de costra)
Rubéola (puede regresar 6 días después del exantema)
Tos ferina (puede regresar 5 días después del tratamiento)
Parotiditis (puede regresar 9 días tras la inflamación parotídea)
Sarampión (puede regresar 4 días después del exantema)
Hepatitis A (puede regresar 1 semana después de la ictericia)
Incapaz de participar en actividades
Empleados son incapaces de cuidar al niño
Fiebre con cambios en el estado mental o en el comportamiento
Dificultad respiratoria
Vómitos 2 o más veces en 24 h
Llagas bucales y babeo
Exantema febril
Prevención
En los centros de cuidados infantiles deben existir protocolos escritos diseñados para evitar o controlar la propagación de microorganismos infecciosos, así como actualizarse periódicamente. Es aconsejable la participación de un consultor especializado para ayudar en el desarrollo y puesta en marcha de estas políticas de control.
Los estándares de higiene personal y ambiental deben incluir el mantenimiento de registros de las vacunaciones habituales de los niños y el personal, políticas apropiadas de exclusión de niños y cuidadores enfermos, limpieza ambiental dirigida a las zonas más contaminadas, cumplimiento de los procedimientos adecuados para el cambio de pañales, manipulación adecuada de los alimentos, manipulación de mascotas y vigilancia y notificación de las enfermedades transmisibles.
El personal implicado en la preparación de alimentos no debe cambiar pañales. Se deben poner en marcha estrategias educativas para mejorar el cumplimiento de estos estándares. Una higiene de manos adecuada y exhaustiva es el factor más importante para reducir las enfermedades infecciosas en los centros de cuidados infantiles. Los niños que presenten riesgo de introducir una enfermedad infecciosa no deben acudir a estos centros hasta que dejen de ser contagiosos.
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