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Trastornos de la glándula tiroides en pediatría

trastornos de la glándula tiroides
La glándula tiroides es un órgano que se encuentra localizado en el cuello, debajo del cartílago cricoides, el cual tiene una función metabólica fundamentalmente, además de producir hormonas tiroideas y colaborar con el desarrollo neurológico, en vista de esto, se pueden presentar trastornos de la glándula tiroides, especialmente el hipotiroidismo o el hipertiroidismo.
Los trastornos de la glándula tiroides son muy frecuentes en la edad pediátrica y afectan más a niñas que a niños, lo que trae como consecuencia alteraciones en el desarrollo normal del niño, no solo en el ámbito físico sino también mental, es por este motivo, que el establecimiento de un diagnóstico precoz ayuda a prevenir las complicaciones a largo plazo que se asocian frecuentemente a estos casos.
trastornos de la glándula tiroides

A su vez, hay múltiples causas que pueden originar trastornos de la glándula tiroides, dependiendo del tipo de patología, ya sea un hipotiroidismo o un hipertiroidismo, pueden ser originados por múltiples factores, como ya se describirán más adelante.
Estudios para confirmar presencia de trastornos de la glándula tiroides:
Cada vez que se sospeche de un trastorno de la glándula tiroides, deben hacerse una serie de evacuaciones a fin de identificar cuál es el problema, entre las pruebas más usuales para valorar la función tiroidea tenemos:

Determinación sérica de hormonas: Solicitar T4 libre, es decir, tiroxina libre antes de la T4 total, en vista de que la misma se encuentra unida a proteínas y por lo tanto su valor puede verse alterado, siendo entonces la T4 libre más específica para valorar trastornos de la glándula tiroides. La otra hormona que debe solicitarse es la TSH, porque detecta problemas asociados a la hipófisis o al hipotálamo.

Globulina para unión con tiroxina: Para medirla, se utiliza una técnica de radioinmunoensayo y puede presentarse un exceso o una deficiencia de la misma.

Anticuerpos estimulantes del receptor para tirotropina: Los anticuerpos cuantificados con mayor frecuencia son la inmunoglobulina inhibidora de la unión a TSH y la inmunoglobulina estimulante del receptor de TSH; al estar presente alguno de dichos anticuerpos, desencadena algún trastorno de la glándula tiroides.

Estudios imagenológicos: Como la ecografía de tiroides, que aporta datos precisos acerca del tamaño de la glándula, detecta la presencia de nódulos y calcificaciones, además de evaluar la vascularización; en los casos en que hay hipofunción tiroidea hay disminución de la ecogenicidad y cuando se presenta hiperfunción tiroidea, se ve en la imagen aumento de la ecogenicidad. Otro de los estudios es el gammagrama, siendo el estudio de imagen más usual en niños, porque permite identificar trastornos de la glándula tiroides, especialmente hipotiroidismo congénito.
Hipotiroidismo:
Es un estado de hipofunción tiroidea, es decir, hay una producción insuficiente de hormonas tiroideas y esto es debido a distintas causas. Los trastornos de la glándula tiroides de tipo hipotiroidismo, pueden estar presentes desde el nacimiento y se conoce como hipotiroidismo congénito o puede ser adquirido en cualquier momento durante la infancia o la adolescencia.
Hipotiroidismo congénito: También conocido como hipotiroidismo primario, es uno de los trastornos de la glándula tiroides que se presenta con una elevada frecuencia en la edad pediátrica y a su vez es una de las principales causas prevenibles de retraso mental. En los casos en los cuales no se reconoce a tiempo un hipotiroidismo, el niño con dicha enfermedad sufre daño neurológico permanente. En algunos casos, se puede presentar un hipotiroidismo primario transitorio, esto debido al paso transplacentario de elementos que producen bocio que son ingeridos por la madre (como yodo, fármacos antitiroideos o Anticuerpos antitiroideos maternos).

Causas: Puede deberse a defecto en el desarrollo de la glándula tiroides (agenesia o disgenesia) o por síntesis defectuosa de hormona tiroidea.

Manifestaciones clínicas: Generalmente, no hay manifestaciones al nacer porque las hormonas tiroideas que pasaron a través de la placenta durante el embarazo, brindan protección. Ictericia Neonatal, con frecuencia es el primer signo y la misma es prolongada. En el lactante no tratado, se presenta fascie tosca, fontanelas grandes y abiertas, macroglosia (lengua grande), llanto ronco, hernia umbilical, piel fría seca y moteada, hipotonía y retraso en el desarrollo.

Diagnóstico: Para establecer un diagnóstico, se solicitan concentraciones séricas de T4 libre y TSH, las cuales en los casos de hipotiroidismo congénito o primario, reportan: TSH elevada y T4 libre disminuida. Además, se solicita un gammagrama tiroideo para identificar la causa.

¿Cómo se detecta?. En vista de que el hipotiroidismo congénito es frecuente, ya que se presenta en 1 de cada 4000 nacimientos, por tal motivo se desarrollaron técnicas para detectar el hipotiroidismo en la edad neonatal, dicha técnica se llama pesquisa neonatal y con la misma se pueden detectar tres enfermedades distintas; de esta manera se pueden reconocer precozmente trastornos de la glándula tiroides, específicamente un hipotiroidismo congénito y tratarlo de manera efectiva para evitar complicaciones.

Tratamiento: Luego de que se estableció un diagnóstico, es necesaria la restitución de hormonas tiroideas por vía oral.
Hipotiroidismo adquirido: Si las manifestaciones clínicas se presentan después del primer año de vida, se asume que el hipotiroidismo es adquirido.

Causas: Destrucción autoinmunitaria, siendo esta la causa más frecuente, en la cual, el sistema inmune ataca a la glándula tiroides, debido a una tiroiditis linfocítica crónica, mejor conocida como tiroiditis de HashimotoAlteraciones cromosómicas como los síndromes de Down, Turner o Klinefelter a los cuales se asocia una mayor incidencia de trastornos de la glándula tiroides. Trastornos autoinmunitarios como es el caso de la diabetes mellitus tipo 1, debido a que al igual que en las alteraciones cromosómicas, en estos casos se asocia una elevada incidencia de trastornos de la glándula tiroides autoinmunitarios. Hipotiroidismo central debido a trastornos de la hipófisis o del hipotálamo. Sustancias y fármacos bociógenas como son los jarabes para la tos que contienen yodo, litio, anticonvulsivantes, entre otros.

Manifestaciones clínicas: Crecimiento lento, esta es la manifestación clave del hipotiroidismo en la edad pediátrica. Con frecuencia se presenta retraso de la pubertad. Síntomas, se incluyen la intolerancia al frío, hiporexia (disminución del apetito), inactividad y estreñimiento. Entre los signos destacan: Fascie tosca e hinchada; proporciones corporales inmaduras; apariencia robusta; cabello opaco, seco y delgado; piel áspera, pálida y seca; reflejos colgados (en donde al explorar los reflejos tendinosos, la fase de relajación se retrasa).

Diagnóstico: Se realiza medición de las concentraciones séricas de T4 libre y de TSH, los hallazgos deberían ser en caso de hipotiroidismo adquirido: T4 libre baja y TSH normal o baja. Otra de las pruebas indicadas en estos casos, es la detección de autoanticuerpos tiroideos circulantes, que podrían corresponder a la etiología del hipotiroidismo.

Tratamiento: Normalizar las concentraciones de T4 libre y de TSH, con restitución hormonal tiroidea.
Hipertiroidismo:
Es otro de los trastornos de la glándula tiroides que se presenta con frecuencia, en el cual hay hiperfunción tiroidea, por lo que hay un aumento de la concentración de las hormonas producidas por la tiroides, dando como resultado manifestaciones clínicas. Hay diversas causas de hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, pero en niños otras causas son raras, como la tiroiditis subaguda y un nódulo tiroideo único.
Enfermedad de Graves: Esta es la causa más frecuente de hipertiroidismo y es una enfermedad autoinmunitaria, que estimula el crecimiento de la glándula tiroides y por lo tanto un aumento de su función; esto se explica por la unión de inmunoglobulinas estimulante de la tiroides a los receptores de TSH.

Manifestaciones clínicas: El inicio de las manifestaciones clínicas es gradual y entre los síntomas más frecuentes se incluyen la pérdida de peso, palpitaciones, evacuaciones líquidas, fatiga, intolerancia al calor, sueño interrumpido, hiperactividad y deterioro del desempeño escolar; en cuanto a los signos, la glándula presenta crecimiento difuso, de superficie lisa y firme pero no dura; piel caliente con textura suave, ruborosa y húmeda. En el 60% de los niños con trastornos de la glándula tiroides de tipo hipertiroidismo, se presenta oftalmopatía de Graves, la cual consiste en exoftalmos producto de la infiltración linfocítica de los músculos extraoculares.

Diagnóstico: Aumento de las concentraciones séricas de T4 libre y T3 acompañado de cifras bajas de TSH confirman el diagnóstico de hipertiroidismo. La presencia de autoanticuerpos (inmunoglobulina estimulante para el receptor de TSH e inmunoglobulina inhibidora de la unión de TSH) confirman el diagnóstico de enfermedad de Graves. No es necesario realizar un gammagrama tiroideo porque sólo se solicita cuando se sospecha de la existencia de un nódulo.

Tratamiento: El inicial debe realizarse con fármacos antitiroideos como el propiltiouracilo o el metimazol durante tiempo prolongado. Yodo radioactivo: Esta es un tratamiento seguro y efectivo para niños mayores de 10 años. Cirugía: La cual consiste en realizar una tiroidectomía subtotal, es decir, extirpar una porción de la glándula, se opta por esta técnica cuando el hipertiroidismo es recurrente o cuando el mismo no responde a la terapia farmacológica.
Enfermedad de Graves neonatal: Hay algunos lactantes que son hijos de mujeres con enfermedad de Graves y presentan trastornos de la glándula tiroides, específicamente enfermedad de Graves neonatal, esto es debido al paso transplacentario de anticuerpos estimulantes del receptor para tirotropina.

Manifestaciones clínicas: Entre los síntomas se incluyen inquietud, mirada fija, hiperactividad, aumento del apetito, poco aumento de peso. En cuanto a los signos se evidencia taquicardia y a veces bocio.

Diagnóstico: Concentraciones elevadas de hormonas tiroideas y disminuidas de TSH.

Tratamiento: La enfermedad de Graves neonatal, normalmente se resuelve en los primeros meses de edad y se recomienda el tratamiento con fármacos antitiroideos.
Los trastornos de la glándula tiroides se pueden presentar en cualquier etapa de la infancia, pero es común que se presenten tanto hipotiroidismo congénito como enfermedad de Graves neonatal por lo que las mismas se manifiestan en los primeros días o meses de vida; tanto el hiper como el hipotiroidismo tienen características clínicas distintas, por lo que el médico puede orientarse por las mismas para llegar a un probable diagnóstico, como se muestra a continuación:
trastornos de la glándula tiroides 3

La mayoría de los niños con hipertiroidismo, a la larga terminan sufriendo de hipotiroidismo y esto es debido a las terapias empleadas como tratamiento, requiriendo luego de la restitución hormonal por fármacos. Muchos de los trastornos de la glándula tiroides pueden tratarse con éxito y el índice de mortalidad asociado a dichos trastornos es realmente bajo, además de que el niño con trastornos de la glándula tiroides puede desarrollar una vida normal, siempre y cuando cumpla con la terapéutica indicada por el facultativo.
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