Trastornos en los testículos de los niños
1-Criptorquidia
La falta de descenso de un testículo (criptorquídico) es el trastorno de los genitales en niños la diferenciación sexual más frecuente en niños varones. Al nacer, aproximadamente el 4,5% de los niños presenta una criptorquidia unilateral. Dado que el descenso testicular se produce hacia el final de la gestación, el 30% de los lactantes varones prematuros presenta una criptorquidia unilateral; la incidencia en los recién nacidos a término es del 3,4%. La mayoría de los testículos criptorquídicos desciende espontáneamente durante los primeros 3 meses de vida, y a los 6 meses la incidencia de criptorquidia se reduce a un 0,8%. Si el testículo no ha descendido a los 4 meses, ya no lo hará.
La criptorquidia es bilateral en el 10% de los casos. Existen algunos indicios de que la incidencia de la criptorquidia está aumentando. Aunque la criptorquidia suele considerarse un trastorno congénito, cada vez se diagnostican más casos en niños mayores. Típicamente, estos niños poseen un testículo escrotal que «asciende» hacia una posición inguinal baja, y por tanto se hace necesaria la orquidopexia. Algunos niños presentan una criptorquidia secundaria tras la reparación de una hernia inguinal. Esta complicación de la reparación de una hernia es más frecuente en recién nacidos y lactantes pequeños, y afecta al 1-2% de los pacientes
A que edad se observa
La criptorquidia «adquirida» o ascenso testicular se observa cada vez con mayor frecuencia en los genitales en niños. En estos niños, el testículo al nacer está en el escroto, pero durante la infancia, normalmente entre los 4- 10 años, el testículo desaparece del escroto. Estos niños poseen a menudo antecedentes de testículos retráctiles. En la exploración física de los niños con ascenso testicular, el testículo puede ser llevado a veces hasta el escroto, pero existe una tensión manifiesta del cordón espermático.
Se cree que este trastorno se debe a una desaparición incompleta del proceso vaginal, que limita el alargamiento del cordón espermático, lo que hace que el testículo se desplace progresivamente fuera de su posición escrotal. Los testículos retráctiles en ocasiones se diagnostican erróneamente como criptorquídicos.
Los niños mayores de 1 año presentan con frecuencia un reflejo cremastérico muy vivo y, si el niño está nervioso o tiene cosquillas durante la exploración escrotal, puede resultar difícil manipular el testículo y llevarlo hasta el escroto. Debe explorarse al niño con las piernas relajadas en postura de rana; si el testículo puede ser llevado con facilidad hasta el escroto, se trata probablemente de un testículo retráctil.
Tratamiento
La criptorquidia congénita debe tratarse quirúrgicamente antes de los 9-15 meses de edad. La corrección quirúrgica, con la asistencia de un anestesista pediátrico, está indicada a los 6 meses, ya que el descenso espontáneo del testículo no se produce pasados los 4 meses de edad. La mayoría de los testículos puede llevarse hasta el escroto mediante una orquidopexia. Esta operación requiere una incisión inguinal, la movilización del testículo y del cordón espermático y la corrección de la hernia inguinal indirecta. El procedimiento se realiza típicamente en régimen ambulatorio, y tiene una tasa de éxitos del 98%.
2-Tumefacción escrotal
La tumefacción escrotal puede ser aguda o crónica y dolorosa o indolora.La aparición brusca de una tumefacción escrotal dolorosa requiere una valoración inmediata, ya que algunos trastornos, como la torsión testicular y la hernia inguinal incarcerada, requieren tratamiento quirúrgico urgente.
Síntomas
La forma de aparición del dolor –en la torsión testicular el dolor suele ser repentino y asociarse al ejercicio o a un traumatismo genital menor– 2) la duración del dolor; 3) la irradiación del dolor –las molestias inguinales son frecuentes en una torsióntesticular, una hernia inguinal o una epididimitis, y puede producirse un dolor asociado en fosa lumbar por el paso de un cálculo ureteral– 4) la existencia de episodios anteriores de un dolor similar, lo que es frecuente en niños con una torsión testicular o una hernia inguinal intermitentes; 5) la presencia de náuseas o vómitos, que acompañan a la torsión testicular y a la hernia inguinal, y 6) la aparición de síntomas miccionales irritativos, como disuria, tenesmo miccional o polaquiuria, que son indicativos de una infección urinaria, posible causa de epididimitis. Los niños varones con trastornos de las vías urinarias bajas, como la vejiga neurógena o la estenosis uretral, pueden ser propensos a la epididimitis.
3-Torsión testicular
La torsión es la causa más frecuente de dolor testicular en niños de 12 años o más, pero es poco frecuente por debajo de los 10 años. Se debe a la fijación inadecuada del testículo en el escroto, como consecuencia de una túnica vaginal redundante que proporciona al testículo una excesiva movilidad.
Esta fijación anómala se denomina deformidad en badajo de campana y suele ser bilateral. Poco después de producirse la torsión, se inicia la congestión venosa y, posteriormente, se interrumpe el flujo arterial. La probabilidad de que el testículo sea viable depende de la duración e intensidad de la torsión. Al cabo de 4 o 6 horas de ausencia de flujo sanguíneo en el testículo puede producirse una pérdida irreversible de la espermatogénesis.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la exploración y detorsión quirúrgicas inmediatas. Si el testículo se explora durante las 6 horas posteriores a la torsión, son viables el 90% de las gónadas. La viabilidad disminuye rápidamente cuando hay una demora superior a 6 horas. Si el grado de torsión es igual o inferior a 360 grados, el testículo puede tener suficiente flujo arterial como para ser viable, incluso durante más de 24- 48 horas.
El testículo se fija al escroto (orquidopexia escrotal) con sutura irreabsorbible para impedir la torsión en el futuro. El testículo contralateral también debe ser fijado al escroto puesto que la alteración anatómica predisponente con frecuencia es bilateral. Si el testículo resulta inviable se practica una orquiectomía.
4-Torsión del apéndice testicular
La torsión del apéndice testicular es la causa más frecuente de dolor testicular y de genitales en niños entre los 2 y 10 años, pero es rara en adolescentes. El apéndice testicular es una estructura en forma de tallo, que es un vestigio embrionario remanente del sistema o conducto mülleriano (paramesonéfrico), y que está fijada al polo superior del testículo. Cuando está sometido a torsión, se produce inflamación y edema progresivos del testículo y el epidídimo, y ello da lugar a dolor testicular y eritema escrotal. La aparición del dolor suele ser gradual.
Tratamiento
La evolución espontánea de la torsión del apéndice testicular es la de la resolución de la inflamación en 3-10 días de los genitales en niños. Se recomienda el tratamiento no quirúrgico con reposo en cama, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, durante 5 días. Si el diagnóstico es dudoso se recomienda la exploración escrotal.
5-Epididimitis
La inflamación aguda del epidídimo es una infección ascendente retrógrada desde la uretra hasta el epidídimo a través del conducto deferente. Este trastorno provoca dolor, eritema y edema escrotal agudo. Es rara antes de la pubertad, y debe tenerse en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita del conducto de Wolff, tal como un uréter ectópico que se introduzca en el conducto deferente. En los niños más pequeños, el microorganismo responsable a menudo es Escherichia coli.
Después de la pubertad, la epididimitis se vuelve cada vez más frecuente, y es la causa principal de tumefacción escrotal aguda y dolorosa en varones jóvenes sexualmente activos. El análisis de orina suele mostrar la presencia de piuria.
La epididimitis puede ser de causa infecciosa (habitualmente gonococo o chlamydia), pero a menudo no se logra identificar el germen responsable. Entre otras etiologías se incluyen la púrpura de Schönlein- Henoch, la fiebre mediterránea familiar, los enterovirus y los adenovirus. El tratamiento consiste en reposo en cama y antibióticos. A veces resulta difícil diferenciarla de una torsión, por lo que en niños suele ser necesaria una exploración quirúrgica.
6-Varicocele
El varicocele es un trastorno del los genitales en niños congénito caracterizado por la dilatación anómala del plexo pampiniforme del escroto. La dilatación del plexo venoso pampiniforme se debe a la insuficiencia valvular de la vena espermática. Aproximadamente el 15% de los varones adultos tiene un varicocele; de ellos, aproximadamente el 15% presenta subfertilidad. El varicocele es la causa más frecuente (y prácticamente la única) de subfertilidad corregible quirúrgicamente en varones.
Se observa un varicocele en el 5-15% de los adolescentes varones, pero es poco frecuente por debajo de los 10 años, ya que los varicoceles no aumentan de tamaño hasta que tiene lugar el aumento del flujo sanguíneo asociado a la pubertad.
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Los varicoceles se producen principalmente en el lado izquierdo de los genitales en niños, son bilaterales en el 10% de los casos y raramente afectan sólo al lado derecho. Un varicocele en un niño menor de 10 años, o en el lado derecho, puede ser indicativo de una masa abdominal o retroperitoneal y requiere un estudio mediante ecografía o TC abdominal. Habitualmente, el varicocele es una masa paratesticular no dolorosa, descrita a menudo como un «saco de gusanos». En ocasiones, los pacientes refieren un dolor sordo en el testículo afectado
El objetivo de la varicocelectomía es aumentar al máximo las posibilidades de fertilidad de los genitales en niños. El tratamiento quirúrgico de los varicoceles en niños y adolescentes está indicado cuando existe una disparidad importante en el tamaño testicular o dolor en el testículo afectado, o si el testículo contralateral está alterado o ausente.
7-Espermatocele
El espermatocele es una lesión quística que contiene esperma y que está fijada al polo superior de un testículo sexualmente maduro. Suelen ser indoloros y constituyen hallazgos fortuitos de la exploración física. El crecimiento del espermatocele o el dolor son indicaciones para su extirpación de los genitales en niños.
8-Hidrocele
El hidrocele es una acumulación de líquido en la túnica vaginal. El 1-2% de los recién nacidos varones presentan un hidrocele. En la mayoría de los casos se trata de un hidrocele no comunicante (el proceso vaginal se obliteró durante el desarrollo). En tales casos, el líquido desaparece del hidrocele hacia el año de edad. Si el proceso vaginal permanece abierto, el hidrocele persiste, aumenta gradualmente de tamaño durante el día y vuelve a ser pequeño por la mañana.
Tratamiento
La mayoría de los hidroceles congénitos se resuelve hacia los 12 meses de edad tras la reabsorción del líquido. Sin embargo, cuando se trata de un hidrocele voluminoso y a tensión, se debe considerar su reparación quirúrgica temprana, puesto que es difícil determinar si el niño tiene también una hernia, y porque los hidroceles de gran tamaño no suelen desaparecer espontáneamente. Los hidroceles que persisten por encima de los 12-18 meses son habitualmente comunicantes y deben repararse.
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