Ya con anterioridad, hablé acerca del parto y sus etapas, además de lo que ocurre en cada una de ellas, en esta oportunidad, quiero describir y aclarar cuál es la atención que se te brindará cuando ingreses para que se atienda el parto. Tenemos entonces, que la asistencia del parto se divide en:
Asistencia del primer período.
Asistencia del segundo período.
Asistencia del tercer período.
Cada uno de dichos períodos serán descritos a continuación.
1.- Asistencia del parto en el primer período:
Esta asistencia del primer período, corresponde a la primera fase del parto, es decir, la fase de dilatación y a su vez, esta asistencia se divide en varias secciones:
En la sala de admisión o de preparto:
Historia clínica:
Antes de realizar cualquier cosa, primero debe llenarse la historia clínica de la paciente, la cual es sumamente importante porque recoge distintos datos inherentes al embarazo, a los antecedentes y a las condiciones maternas previas y actuales, además de que la misma es un documento médico-legal que avala que la paciente está verdaderamente ingresada en el centro y allí se hacen constar todos y cada uno de los procedimientos practicados a la paciente y los medicamentos que la misma recibe. Entre los datos que deben recolectarse en la historia clínica están:
Datos personales: Antecedentes familiares de importancia, antecedentes personales (enfermedades actuales o previas, consumo de sustancias tóxicas, entre otros), antecedentes ginecológicos (fecha de última regla, menarquía, sexarquía, número de parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, ciclos menstruales y su regularidad, si utilizó anticonceptivos orales o algún dispositivo intrauterino) y embarazos anteriores (número de embarazos previos, si fueron a término, si presentó complicaciones durante los mismos, si el parto fue atendido mediante parto por vía vaginal o cesárea, si ha tenido abortos, sus causas, fechas y si necesitó de curetaje).
Embarazo actual: Edad gestacional, número de consultas prenatales, infecciones (toxoplasmosis, infecciones vaginales o del tracto urinario, cualquier otro tipo de infección), estudios de laboratorio actualizados y ecografías tanto obstétricas como genéticas.
Motivo de consulta: A pesar de que la mujer acude por la asistencia del parto, los motivos de consulta por los cuales van al área de emergencia suelen ser: Dolor (contracciones uterinas) por lo que debe preguntarse cuándo iniciaron, la frecuencia y la duración de las mismas; otro motivo de consulta suele ser la pérdida de líquido (debe preguntarse la hora en que comenzó la pérdida, la cantidad y las características de dicho líquido) y pérdida de sangre.
Exploración física:
A pesar de que en la asistencia del parto debe realizarse un examen físico completo e integral, siempre en una mujer embarazada se va a enfocar en ciertos sistemas, como ya veremos a continuación.
General: En donde se debe pesar a la madre para conocer el peso actual, además de su aumento durante el embarazo, la talla, medir la presión arterial y el resto de constantes vitales, descartar la presencia de edemas y várices.
Abdomen: Se debe mediar la altura uterina, el perímetro abdominal y realizar las Maniobras de Leopold para saber la posición y la presentación fetal, además de auscultar el foco cardíaco fetal.
Genitales: realizar inspección de vulva, vagina y periné; realizar tacto vaginal para valorar las condiciones del cérvix, la posición (central o posterior), la consistencia (dura, media o blanda), el grado de borramiento y de dilatación y el estado de la bolsa amniótica, además de verificar la presentación fetal.
Pelvigrafía clínica: Por último, en el examen físico de la asistencia del parto debe realizarse la pelvigrafía clínica para saber si la pelvis es apta para un parto por vía vaginal, debe evaluarse: El pubis (espesor e inclinación), el promontorio, la curva del sacro, la prominencia de las espinas ciáticas y el espacio entre las espinas ciáticas y el borde lateral.
Diagnóstico del trabajo de parto:
Luego de realizar la historia clínica de la paciente y el examen físico, el siguiente paso es establecer el diagnóstico de un verdadero trabajo de parto, a continuación se muestran una serie de características que deben cumplirse:
Membranas ovulares:
Se debe valorar si están íntegras o rotas, de ser este el caso, la ruptura puede ser de tipo:
Prematura: Esta es la ruptura prematura de membranas, en donde hay solución de continuidad de las mismas antes de que inicie el trabajo de parto.
Precoz: La ruptura se produce durante el período dilatante del trabajo de parto, siendo este el caso más frecuente.
Tempestiva: Cuando la ruptura se produce durante el período expulsivo.
Tardía: Esta se produce de manera más tardía, pero es muy rara.
Algunas veces, la amniorrexis (ruptura de las membranas) se produce de forma espontánea como se describió previamente, pero en algunos casos es necesario que se realice de forma artificial utilizando un amniotomo, las indicaciones son las siguientes:
Trabajo de paro activo, presentación cefálica, cuello borrado con dilatación mayor o igual a 2 cm.
Anomalías de la contracción uterina (distocias dinámicas).
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada.
Inducción del parto.
Partograma:
Por último, con respecto a la asistencia del parto en el primer período en la sala de admisión, se debe realizar el partograma, ya que este es el sistema de vigilancia el cual establece límites de alerta para prevenir un trabajo de parto prolongado, evaluando las condiciones tanto fetales como materna; facilitando así el seguimiento y mejorando los resultados del parto.
En el período dilatante:
Con respecto a la asistencia del parto en este período tenemos que:
En la fase activa del parto:
Como ya sabemos, el período dilatante tiene dos fases, una latente (pre-parto) y una activa (trabajo de parto propiamente dicho), por lo que tenemos que:
Fase latente: Se debe esperar a la maduración del cuello uterino y es esperable que se produzca una dilatación de 0-3 cm.
Fase activa: Ya el cuello ha alcanzado los 3 centímetros de dilatación y la progresión deber ser de al menos 1 cm por hora en 6 horas aproximadamente, la dinámica uterina debe ser regular y poco a poco va a haber un enlentecimiento para entrar a la fase expulsiva.
Fase expulsiva: En donde la presentación se va a acomodar y va a presentar el descenso hacia el tramo final del canal del parto.
Durante todo el proceso:
En esta parte de la asistencia del parto, se debe:
Controlar los signos vitales maternos cada dos horas.
Verificar la frecuencia cardíaca fetal cada 30 minutos.
Mantener las vías periféricas permeables, preparar a la paciente, rasurar.
Si la evolución del parto es normal, se debe realizar un tacto vaginal cada dos horas, valorando la posición del cérvix, su consistencia y el borramiento del cuello, además de la dilatación.
Valorar estado de las bolsas de agua.
Estática fetal.
2.- Asistencia del parto en el segundo período:
Esta corresponde a la asistencia del parto en la fase expulsiva, la cual comienza cuando el cuello uterino ha alcanzado su dilatación completa, es decir, 10 centímetros y termina con la expulsión del feto. En nulíparas, su duración normal es de 1 hora y en el caso de multíparas de 30 minutos. La conducta está dirigida a controlar la evolución del mecanismo del parto, la dinámica uterina (de 3 a 5 contracciones en 10 minutos) y el estado fetal.
Diagnóstico:
La mujer refiere deseos de pujar, el periné se observa abombado y hay dilatación anal, además de que la cabeza fetal o el saco amniótico protruye a través del cérvix dilatado.
Tacto vaginal:
Ya hay dilatación cervical completa y el diámetro mayor de la cabeza fetal se encuentra circundando el anillo vulvar.
Episiotomía:
Este es un procedimiento quirúrgico el cual consiste en el corte del perineo durante el trabajo de parto para así agrandar el canal vaginal, puede ser media u oblicua. Está indicada en los siguientes casos:
Para evitar desgarros vaginovulvoperineales: Ya sea por estrechez o hipoplasia vulvovaginal, escasa elasticidad, exceso de volumen fetal o en primíparas.
Para evitar trauma obstétrico y acelerar el período expulsivo: En casos de partos prematuros, en la presentación podálica, partos múltiples, en sufrimiento fetal.
Maniobra de Ritgen:
En la asistencia del parto del período expulsivo, se puede realizar esta maniobra la cual consiste en sostener la cabeza fetal aplicando la maniobra con el fin de evitar desgarros y expulsivos violentos. La maniobra es la siguiente:
3.- Asistencia del parto en el tercer período:
La asistencia del parto en este período corresponde a la fase de alumbramiento, en donde se debe vigilar:
Mecanismo de desprendimiento:
Es decir, la forma en la cual se desprende la placenta según los distintos mecanismos.
Signos:
Los cuales pueden ser del desprendimiento o del descenso de la placenta:
Corporales:
Estos corresponde al desprendimiento de la placenta:
Fondo uterino: Este desciende luego del desprendimiento placentario.
Consistencia uterina: La cual va a aumentar luego del desprendimiento.
Signo de Schröeder: El útero asciende por encima del ombligo si el desprendimiento fue por el mecanismo de Baudelocque-Schultze y cuando el útero no asciende es porque el mecanismo de desprendimiento fue el de Baudelocque-Duncan.
Signo de la pérdida hemática: Es el sangrado que se produce cuando la placenta se desprende por el mecanismo de Baudelocque-Duncan.
Segmentarios:
Los cuales indican que la placenta está descendiendo:
Signo de Ahlfeld: Es positivo cuando al colocar una pinza en el cordón umbilical a nivel del introito vulvar, la misma desciende.
Signo de Kustner: Es positivo cuando al comprimir el hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino el cordón no asciende.
Signo de Strassman: Es positivo cuando no se perciben movimientos al sostener el cordón umbilical y deprimir el fondo uterino.
Vaginales:
Estas consisten en ciertas maniobras, las cuales se ejecutan de forma espontánea, como la de Jacob Dublin que consiste en torcer suavemente la placenta expulsada, para que así las membranas se dispongan en huso, facilitando de esta manera el desprendimiento integral de la misma.
Revisión de la placenta:
Siempre luego de que se expulsa la placenta, la misma debe ser revisada:
Características generales: Debe ser de forma discoidal y ser fenestrada, debe tener presente los lóbulos accesorios que pueden ser dos, tres o múltiples.
Cara fetal: Debe tener el cordón umbilical, observar si hay placas de fibrosis, presencia de las membranas ovulares.
Cara materna: Se observan los cotiledones (de 8-12), si hay puntos sangrantes o calcificaciones, además de infartos.
Esta revisión se hace con el fin de detectar anomalías en la placenta para saber si es necesario llevarla a anatomía patológica.
Revisión del canal blando y de la cavidad uterina:
En algunos casos, es necesario realizar una revisión manual de la cavidad uterina, para la cual el médico utilizará unos guantes nuevos, apoyará una mano en el fondo uterino y lo llevará hacia abajo, la otra mano debe estar introducida en la vagina para explorar toda la cavidad uterina, luego con la mano que se encuentra en el abdomen se rechaza el útero hacia arriba para explorar el segmento inferior; se revisan el cuello, los fondos de saco, las paredes vaginales, el introito y el vestíbulo vulvar. Este procedimiento es bastante doloroso y molesto para las madres, pero es necesario para extraer posibles restos placentarios o de las membranas, que si se quedan en cavidad uterina pueden ocasionar una sepsis puerperal y poner en riesgo la vida de la mujer.
Episiorrafia:
Esta es simplemente la sutura de la episiotomía, lo cual debe hacerse por planos.
A pesar de que todos los pasos que deben seguirse en la asistencia del parto son importantes, en muchas ocasiones no pueden ser cumplidas según lo indicado y esto es debido a que cada mujer y especialmente cada paciente es un caso individual, por lo que no siempre van a acudir cuando esté comenzando el trabajo de parto, algunas acuden al servicio de emergencia cuando ya están en período expulsivo, obligando a que el personal de salud atienda inmediatamente el parto en este punto y se retrase la realización de la historia clínica y no se tengan todos los datos pertinentes del embarazo.
Hay otros casos, en los cuales hay partos extrahospitalarios, en los cuales llega una madre con el bebé en brazos, no teniendo la oportunidad de brindar la asistencia del parto en el período expulsivo, quedando sólo el período de alumbramiento para una adecuada atención y claro, actuar con rapidez para estabilizar al feto y a la madre.
Es por este motivo, que debes mantenerte siempre atenta a cuando tu médico te indique cual es la fecha probable de parto, ya que lo más recomendable es que la asistencia del parto se cumpla como se describió previamente para evitar complicaciones y riesgos innecesarios.
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