En pediatría, dependiendo de la edad el niño, se van a diferenciar distintas etapas, en cada una de ellas hay cambios importantes y por esto se agrupa de esta manera después de que se produce el trabajo de parto y nace el bebé, el mismo es un recien nacido durante sus primeras 24 horas de vida, luego pasa al período neonatal, el cual va desde el segundo día de vida hasta el día número 28, después entra en la etapa de lactante (hasta los dos años de edad), pasa a ser un pre-escolar, luego un escolar y por último un adolescente.
Al ser recibido el recién nacido en la sala de parto, es necesario brindarle unos primeros cuidados, conocidos como primeros cuidados del recien nacido, los cuales serán descritos más adelante, luego debe ser evaluado completamente, aplicando distintas escalas que nos permitirán saber si el mismo está estable o presenta alguna anomalía que deba ser atendida rápidamente.
El recién nacido es muy vulnerable, ya que aún se encuentra completando distintos procesos tanto fisiológicos como bioquímicos para poder vivir fuera del útero, como:
Activación de la función pulmonar: En vista de que ya no dependen del flujo sanguíneo de la placenta, los pulmones del recién nacido comienzan a trabajar para realizar el correcto intercambio respiratorio de oxígeno y dióxido de carbono.
Función gastrointestinal: El recién nacido pasa a depender de él para poder absorber los alimentos.
Función renal: Necesaria para la excreción y eliminación de productos de desecho del organismo, además de que ayuda a mantener la homeostasis.
Función hepática: Neutralización y excreción de sustancias tóxicas.
Función de su sistema inmunitario: Para que proteja al recién nacido contra las infecciones.
En muchas oportunidades, debido a distintas condiciones, como la prematuridad, bajo peso al nacer, asfixias y anomalías congénitas, llevan a que el recién nacido tenga una respuesta adaptativa defectuosa, lo que ocasiona que alguno de sus sistemas no funcione correctamente.
A continuación, se explicará detalladamente en qué consiste la atención que debe brindársele al recién nacido, con la que se espera detectar alteraciones que pudieran poner en peligro su vida y así poder tratarlas adecuadamente y a tiempo, además de reconocer cuáles son las características normales de un recién nacido, para saber cuándo debe ser dado de alta junto con su madre.
Antecedentes maternos de importancia:
Diversos datos que podemos recoger inherentes a la madre, nos ayudan a reconocer o a estar prevenidos acerca de las condiciones del recién nacido, incluso se puede saber si tiene probabilidades de presentar ciertas patologías con los antecedentes maternos obtenidos, entre los cuales están:
Edad: La edad más apropiada para que una mujer sea madre es entre los 20 y 35 años, esto es porque en dicho período de tiempo en donde es más fértil, además de que está lo suficientemente madura tanto física como mentalmente y aún no ha comenzado el proceso de deterioro orgánico que se sufre con la adultez tardía; con mucha frecuencia se producen embarazos en adolescentes, los cuales tienen un alto número de resultados adversos obstétricos, perinatales y neonatales (parto pre-término, alteraciones del estado nutricional, bajo peso al nacer, anemia), por otro lado, aquellos embarazos que se producen en mujeres de más de 40 años, se asocian con alteraciones cromosómicas.
Paridad: Esto es importante porque indica la duración que tendrá el trabajo de parto, ya que en una multípara el mismo es de menor duración y se asocia con poca frecuencia a alteraciones producidas durante el trabajo de parto; mientras que el trabajo de parto de una unípara resulta ser mas tedioso y prolongado, asociándose frecuentemente a traumatismos del parto.
Tipaje sanguíneo y factor Rh: Debe conocerse el tipaje sanguíneo tanto de la madre como del padre, para estar preparados a una posible enfermedad hemolítica del recién nacido.
Hábitos Psicobiológicos: Se debe conocer si la madre consumió alguna sustancia tóxica durante el embarazo, como alcohol, cigarrillo o drogas, ya que ellas están asociadas con un incremento en la incidencia de malformaciones en el recién nacido.
Estado nutricional: El estado nutricional materno siempre influye en el recién nacido ya que si tiene bajo peso, esto se asocia a déficits de nutrientes y determina un bajo peso al nacer; por otro lado si la madre presenta sobrepeso u obesidad, entonces puede desarrollar una diabetes gestacional o trastornos hipertensivos en el embarazo, ocasionando complicaciones fetales y neonatales.
Embarazo anterior:
Hay muchas condiciones que son hereditarias o que al presentarse en un embarazo previo, se presentan en el embarazo actual, por lo que también deben preguntarse datos de los embarazos anteriores:
Aborto: Ya que la mayoría de ellos son debido a alteraciones congénitas y otro gran grupo son debidos a infecciones.
Muertes perinatales.
Prematuridad.
Anomalías congénitas: Si el padre, la madre o un hermano tiene algún tipo de malformación congénita, hay un 80% de probabilidad de que el recién nacido la padezca también.
Peso del recién nacido: Siempre cuando se realiza la historia clínica de ingreso para la atención del parto, se le pregunta a la madre por el hijo con menor (pesos por debajo de los 2.500 gramos) y mayor peso (pesos por encima de 4.000 gramos).
Síndrome de distrés respiratorio o enfermedad de membrana hialina.
Muerte súbita: Aún con los avances tecnológicos actuales, no se conoce la causa de la muerte súbita, pero se asocia a lactantes con un peso elevado, que además tengan leguas grandes, que duerman boca abajo y que tomen antialérgicos.
Embarazo actual:
Número de consultas prenatales: Es importante saber si el embarazo fue controlado, mal controlado o sencillamente no controlado, ya que en los dos últimos casos se deben tomar precauciones con el recién nacido, como dejarlo más tiempo bajo vigilancia médica, utilizar antibioticoterapia profiláctica entre otras medidas.
Edad gestacional: La edad gestacional debe estar correctamente calculada para saber si el embarazo esta a término, es pre-término o incluso post-término.
Hemorragias e infecciones: Estas pueden ocasionar rotura prematura de membranas, amenazas y partos pre-términos, entre otros.
Uso de fármacos: Si tomó algún antibiótico y en cual trimestre de gestación, además de si recibió esteroides para la maduración de los pulmones fetales, de que tipo, cuantas dosis y con cuantas semanas de gestación.
Patologías: Si desarrolló alguna patología durante el embarazo o se exacerbaron algunas existentes.
Estudios de laboratorio: Los cuales deben estar actualizados al momento del parto, para saber si la mujer no tiene alguna infección, especialmente sífilis, HIV y toxoplasmosis.
Trabajo de parto:
Si antes del trabajo de parto se presentó una rotura prematura de membranas o una coriamnionitis.
Si se administraron antibióticos o tocolíticos intraparto.
Si la presentación fue normal (cefálica) o viciosa.
Vía de nacimiento: La vía ideal para el nacimiento es la vaginal, porque de esta manera el recién nacido presenta menos incidencia de dificultad respiratoria debido a la producción de catecolaminas por parte de él cuando comienza el trabajo de parto.
Período expulsivo: El cual no debe ser mayor a 30 minutos, debido a que los períodos expulsivos muy prolongados provocan daño cerebral y sufrimiento fetal.
Apenas nazca el recién nacido debe aplicarse el test de APGAR, el cual consiste en la valoración de cinco parámetros, a cada uno de ellos se le asigna un puntaje dependiendo de las condiciones que presente el recién nacido, el test es el siguiente:
El APGAR se medirá en tres períodos de tiempo, en el primer minuto se valora la vitalidad el recién nacido, a los cinco minutos se evalúa la necesidad de resucitación cardio-pulmonar y si a los 10 minutos no hay una respuesta apropiada, se establece un pronóstico neurológico. Los resultados pueden ser:
APGAR mayor a 7 puntos: Recién nacido vigoroso.
APGAR entre 3-5 puntos: Depresión neonatal.
APGAR menor a 7 puntos: Depresión severa.
Primeros cuidados del recién nacido:
El objetivo de los primeros cuidados del recién nacido es detectar de forma rápida y oportuna las situaciones de emergencia que puede presentar un recién nacido, los materiales que se necesitan para atenderlo son:
Mesa de reanimación.
Fuente de calor.
Perilla de goma.
Aspirador.
Clapms.
Tijeras.
Guantes.
Catéter de aspiración.
Sonda de realimentación.
Bolsa de alimentación con máscaras faciales.
Tubos endotraqueales de distintos diámetros (2,5; 3; 3,5 y 4).
Laringoscopio con hoja recta número 0 y 00.
Fuente de oxígeno.
Fármacos necesarios para reanimación.
Pasos que deben seguirse:
Se deben conocer los antecedentes tanto prenatales como perinatales.
Antes del nacimiento, se debe verificar que todo el equipo necesario descrito anteriormente, esté presente.
Se recibe el recién nacido con campos calientes.
Secar todo el cuerpo, comenzando con la cabeza para evitar la hipotermia.
Cambiar los campos usados y húmedos por unos secos.
Aspirar secreciones, primero introduciendo la zona en la boca y luego en fosas nasales.
Pasar la sonda por el recto para descartar ano imperforado.
Clampear el cordón umbilical y luego cortarlo.
Aplicar profilaxis ocular.
Realizar antropometría (peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica y circunferencia abdominal).
Identificar al recién nacido, colocando un identificador que contenga el nombre de la madre, fecha y hora de nacimiento, sexo, peso y talla.
Realizar examen físico general, iniciando con el test de APGAR.
Calcular la edad gestacional.
Brindar confort térmico.
Contacto con su madre.
Valoración de la edad gestacional:
Antes del nacimiento:
Con frecuencia, el método más usado para conocer la edad gestacional durante el embarazo es la fecha de última regla, cuando esta es incierta o desconocida por la gestante, entonces se opta por la ecografía (pero el margen de error de esta es más notorio), a su vez, hay algunos parámetros clínicos, que a pesar de no dar una edad gestacional específica, si puede hacerse un aproximado, como lo son:
Altura uterina.
Comienzo de ruidos cardíacos fetales.
Comienzo de movimientos fetales.
Después del nacimiento:
Existen una gran variedad de escalas y test para medir la edad gestacional del recién nacido, esto es necesario en vista de que valora parámetros tanto físicos como funcionales que son altamente específicos. Entre dichos test destacan:
Test de Capurro modificado:
Este test solo valora cinco parámetros físicos, que incluyen: Textura de la piel, forma de la oreja, tamaño de la glándula mamaria, formación del pezón y los pliegues plantares; es el que se muestra a continuación:
Cada parámetro tendrá una puntuación dependiendo de los hallazgos del recién nacido, al final todo se suma y a la cantidad total se le suman 204 para luego dividirlo entre 7 (ambos números son constantes) y el resultado obtenido, son las semanas de gestación del recién nacido.
Escala de Ballard:
Esta escala es más útil para evaluar a aquellos bebés productos de partos prematuros y no solo valora el estado físico, sino también el desarrollo neuromuscular del recien nacido. La escala es la siguiente:
Los resultados que pueden obtenerse son:
5 puntos: Indican 26 semanas de gestación.
10 puntos: Indican 28 semanas de gestación.
15 puntos: Indican 30 semanas de gestación.
20 puntos: Indican 32 semanas de gestación.
25 puntos: Indican 34 semanas de gestación.
30 puntos: Indican 36 semanas de gestación.
35 puntos: Indican 38 semanas de gestación.
40 puntos: Indican 40 semanas de gestación.
45 puntos: Indican 43 semanas de gestación.
50 puntos: Indican 44 semanas de gestación.
Clasificación del recién nacido:
Después de aplicar las distintas escalas o test para conocer la edad gestacional, debe establecerse la clasificación del recién nacido, que puede hacerse mediante la edad gestacional, el peso del bebe o ambos; esto se hace con el objetivo de que cuando otro médico revise la historia clínica, sepa que topo de recién nacido tiene a su cargo y sepa que hacer en cada caso.
Según la edad gestacional:
Más de 42 semanas: Recién nacido post-término.
De 38-41 semanas más 6 días: Recién nacido a término.
De 37-37 semanas más 6 días: Recién nacido pre-término limite.
De 32-36 semanas más 6 días: Recién nacido pre-término moderado.
Menos de 32 semanas: Recién nacido pre-término extremo.
Según el peso:
Menos de 2.500 gramos: Recién nacido de bajo peso.
Menos de 1.500 gramos: Recién nacido de muy bajo peso.
Menos de 1.000 gramos: Recién nacido de extremo bajo peso.
Más de 4.000 gramos: Recién nacido de alto peso.
Según la edad gestacional/peso:
Esta es la clasificación más utilizada y se obtiene aplicando las tablas de Bettaglia y Lubchenko, pudiendo ser el recién nacido:
Adecuado para la edad gestacional: Entre el percentil 10-90.
Pequeño para la edad gestacional: Menor del percentil 10.
Grande para la edad gestacional: Mayor del percentil 90.
Examen físico del recién nacido:
En vista de que el examen físico del recien nacido debe realizarse con el bebé desnudo, el mismo debe ejecutarse en un ambiente físico adecuado, para evitar la hipotermia; antes de comenzar a realizar el examen físico, debe hacerse un lavado adecuado de manos.
1.- Piel y anexos:
Las características observadas en la piel del recién nacido dependen de la edad gestacional y la raza del mismo.
Coloración:
Es sumamente importante observar la coloración de la piel del recién nacido, en vista de que algunas patologías pueden ocasionar coloraciones que se notan que no son normales, entre estos se encuentran:
Ictericia: Esta es la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas, en el recién nacido si se presenta siempre es patológica, pudiendo deberse a enfermedad hemolítica del recién nacido.
Cianosis: Coloración azulada que adquieren las extremidades (cianosis periférica) o los labios (cianosis central) debido a una oxigenación insuficiente de los tejidos, manifestándose cuando la saturación de oxígeno es menor de 85% en el recién nacido.
Palidez: Que puede ser un signo de una hemorragia no detectada, anemia, shock o edema.
Rubicundez: Tono rojizo adquirido por la piel, que puede deberse a hipertermia (temperatura elevada), policitemia, hipercapnia e hiperoxia.
Buscar:
Hay algunos hallazgos que son normales encontrar en la piel del recién nacido, mientras que hay otros que pueden presentarse pero son patológicos:
Vermix caseoso: También conocido con el nombre de unto sebáceo, es una capa que se encuentra sobre toda la piel del recién nacido, la cual ejerce una función de aislante térmico y a su vez contiene agentes antibióticos que protegen contra las infecciones.
Lanugo: Este es un pelo muy delgado, blando e inmaduro, que se encuentran en la cara del recién nacido pre-término, ya que en los recién nacidos a término, el lanugo ya ha sido sustituido por vello. Se debe diferenciar tanto el lanugo como el vello de un acumulo de pelo en la columna lumbosacra, ya que hace sospechar de una anomalía de la misma como espina bífida, tumores, entre otros.
Cutis marmorata: Esto es normal en la piel del recién nacido, llamada también piel en malla.
Milio: Son unas pequeñas pápulas ubicadas en la nariz, parecidas a las espinillas, son comunes en el recién nacido a término.
Sudamina: Estas son pequeñas pápulas eritematosas que aparecen en lugares de la piel que se encuentran sobre abrigados.
Eritema tóxico: Son pápulas con una pequeña pepita en su centro de color amarillenta, las cuales son eritematosas en sus bordes, suelen durar una semana y aparecen en la cara, tronco y extremidades, muchas veces son ocasionadas por reacciones de hipersensibilidad al detergente con el cual lavaron la ropa del recién nacido.
Manchas mongólicas: Estas son unas máculas de color gris oscuro, que aparecen la región sacra, no tienen ninguna connotación patológica y desparecen antes del primer año de vida.
Hemangioma: En general, son de dos tipos: Los capilares maculosos (Estos aparecen en los párpados, cuello o cara y son transitorios) y los cavernosos (estos son de color azul, son tumoraciones que a veces pueden alcanzar un tamaño tan grande que provoca atrapamiento de plaquetas, produciéndose una coagulación intravascular diseminada).
2.- Cabeza:
Tamaño:
La cabeza es la parte más grande del cuerpo el recién nacido, algunas veces puede sufrir fenómenos plásticos debido al cabalgamiento óseo para adaptarse al canal de parto. El diámetro normal de la cabeza del recién nacido va desde 33-38 centímetros y mediante la palpación de la misma, debe evaluarse la existencia de craneosinostosis o fragilidad.
Formas:
La cabeza del recién nacido puede tener distintas formas, entre las cuales están:
Dolicocéfalo: Cabeza aumentada en plano sagital.
Braquicéfalo: La parte posterior del cráneo es aplanada.
Turricéfalo: Cabeza de forma triangular.
Ornicéfalo: Cabeza alargada.
Capocéfalo: Esta es la cabeza en forma de hacha por un aumento del plano horizontal.
3.- Cráneo:
Está conformado por huesos y su forma varía dependiendo del parto. Debe evaluarse que la cara y el cráneo sean proporcionales y la implantación del cabello (fino y poco –lanugo- grueso y aglutinado –vello-).
Palpación:
Al realizar la palpación del cráneo del recién nacido, se deben palpar las fontanelas:
Fontanela anterior: Esta debe medir entre 3-4 centímetros y se cierra entre los 9-18 meses de edad.
Fontanela posterior: Esta mide aproximadamente 1 centímetro y se cierra a los tres meses de vida.
Fontanelas laterales: Estas no deben ser palpables y cuando lo son debe sospecharse de hidrocefalia.
Fenómenos plásticos:
Estas son alteraciones que puede sufrir el cráneo del recién nacido al pasar por el canal del parto, los más comunes son el cefalohematoma y el caput succedaneum, a continuación se muestran sus características:
4.- Cara:
La cara del recién nacido es pequeña y con forma redondeada, el mentón se observa retraído más no pequeño y la nariz se encuentra aplanada por el paso del bebé por el canal vaginal.
5.- Ojos:
Las características con respecto al órgano de la visión en el recién nacido son las siguientes:
Ojos cerrados y edematosos.
Las cejas suelen estar ausentes y las pestañas son largas.
Observar reactividad pupilar y presencia de reflejo rojo, en vista de que algunos niños pueden nacer con cataratas congénitas y el mismo estar ausente.
Parpadeo protector frente a la luz.
Los recién nacidos ven desde el momento en que nacen, solo que su visión es limitada, difusa y reconocen patrones simples.
6.- Nariz:
Luce pequeña y poco prominente, suele estar deforme y plana por el paso en el canal de parto, es flexible.
Puede estar presente milio.
Se debe descartar atresia de coanas.
Sólo respiran por este medio.
7.- Boca:
Los labios lucen bien delimitados, son delgados y de coloración violácea.
En las encías pueden estar presentes dientes connatales (diente presente desde el nacimiento) o nenonatales (estos aparecen durante el período neonatal).
Se debe descartar: Macroglosia (que puede estar relacionada con síndrome de Down o hipotiroidismo), labio y paladar hendidos.
8.- Pabellón auricular y oído:
La implantación normal del pabellón auricular debe ser perpendicular a los ojos.
Descartar: Agenesia, fístulas o apéndices (se deben vigilar los riñones) y tímpanos opacos.
9.- Cuello:
Es corto, simétrico y móvil.
Se debe descartar fractura de clavículas.
Si tiene forma alada y el recién nacido es de sexo femenino, se piensa en síndrome de Turner.
Vigilar la presencia de tumoraciones, quiste tirogloso, bocio congénito.
10.- Tórax:
Este tiene una forma redondeada y debe ser simétrico.
Frecuencia respiratoria normal de 40-60 respiraciones por minuto.
Observar las características de las mamas: El recién nacido las tiene tumefactas.
Se debe realizar el test de Silverman, el cual es el siguiente:
El recién nacido presenta una dificultad leve si el puntaje es de 0-3 puntos.
El recién nacido presenta una dificultad moderada si el puntaje es de 3-5 puntos.
El recién nacido presenta una dificultad severa si el puntaje es mayor a 6 puntos.
11.- Corazón:
La frecuencia cardíaca normal es de 120-160 latidos por minuto.
E latido del ápex es visible y se encuentra ubicado en la línea medio clavicular entre el 3º-4º espacios intercostales.
En algunos casos, pueden auscultarse soplos sistólicos, pero esto es normal, solo debe vigilarse si son permanentes.
12.- Abdomen:
Es discretamente globoso.
Con respecto al hígado, este es palpable la mayoría de las veces, de 2-3 centímetros por debajo del reborde costal.
Deben descartarse patologías de la pared anterior del abdomen, como la hernia umbilical, onfalocele, gastrosquisis, entre otras.
Un abdomen excavado en el recién nacido sugiere una hernia diafragmática.
13.- Extremidades y caderas:
Deben ser simétricas y no tener ningún tipo de deformidad.
Descartar displasia de caderas.
Vigilar alteraciones de los pies, como pie valgo, cavo, equino varo.
Observar si hay dedos de más (polidactilia), aracnodactilia, sindactilia o alteraciones del pulgar.
14.- Genitales y región perineal:
Se debe descartar ano imperforado.
Femeninos:
Deben observarse las características de los genitales, especialmente para saber si hay ambigüedad de los mismos o alteraciones en su morfología.
Masculinos:
Verificar que los testículos se encuentren dentro de las bolsas escrotales, descartar hernias inguinales e hidrocele.
15.- Columna:
Observar si hay depresiones, orificios y presencia de vellos, que puede indicar una espina bífida oculta.
16.- Neurológico:
La exploración neurológica del recién nacido es sumamente importante, porque puede revelar alteraciones que pasaron desapercibidas en el resto del examen físico:
Se debe observar el tono tanto pasivo como el activo, una buena forma de evaluar el activo es colocarlo boca abajo.
La postura normal debe ser flexora.
El llanto debe ser vigoroso.
Evaluar reflejos osteotendinosos.
Reflejos primitivos o del recién nacido:
Succión: El cual debe ser fuerte para ellos poder alimentarse por sí mismos del seno materno, algunas veces puede estar ausente y deberse a hipotermia, hipoglicemia o un trastorno neurológico grave.
Búsqueda: Se estimula táctilmente los alrededores de la boca y se observa como comienzan a buscar la fuente del estímulo.
Prehensión palmo-plantar: Se debe colocar un dedo sobre la palma de la mano, la respuesta es la flexión de los dedos; debe suceder igual al estimular la planta.
Babinsky: Al estimular la planta del pie desde el talón hasta el inicio de los dedos, habrá extensión en abanico de los dedos del pie.
Moro: Extensión y aducción de los miembros al tomar al recién nacido por las muñecas y levantarlo 30 grados y dejarlo caer suavemente.
Esgrimista: El recién nacido debe estar acostado boca arriba, se toma su cabeza y se gira hacia un lado de manera que la mandíbula entre en contacto con el hombro, siendo la respuesta extensión del brazo y de la pierna del lado hacia donde se encuentra la cabeza, mientras que los miembros contralaterales se flexionan.
Tónico cervical: Debe atraerse al recién nacido por las muñecas, hasta que esté sentado, manteniendo la cabeza erguida por algunos segundos.
Marcha automática: Se toma al recién nacido con ambas manos y las plantas de los pies se colocan en contacto con la mesa de exploración, obteniéndose movimientos con las piernas similares a la marcha.
Galant: Se sostiene al niño con una mano en posición ventral, con la otra se estimula desde los hombros hacia los glúteos siguiendo la línea paravertebral, la respuesta es que se produce una curvatura hacia el lugar del estímulo.
Criterios de alta del recién nacido:
Para poder dar de alta a un recién nacido, el mismo debe cumplir con ciertos criterios, los cuales deben garantizar que el bebé está apto para estar en su hogar y a cuidado de sus padres, sin requerir de cuidados especiales. Entre dichos criterios están:
Recién nacido a término, sin importar si nació por vía vaginal o cesárea.
Examen físico normal.
Signos vitales estables durante al menos 12 horas.
Que tengan estabilidad térmica.
Succión adecuada del seno o biberón.
Que haya tenido al menos una micción y una evacuación.
Ausencia de ictericia las primeras 24 horas de vida.
Estudios de laboratorio (VDRL, examen de orina, toxotest, HIV y hepatitis B) maternos negativos.
Que no haya riesgos familiares, sociales o ambientales.
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