Durante la últimas décadas, el número de embarazos múltiples ha aumentado considerablemente, siendo esto atribuible a las distintas técnicas de fertilización asistidas; a su vez, los especialistas se encuentran mejor preparados para atender gestaciones de este tipo, aumentando así la tasa de supervivencia de bebés productos de embarazos múltiples. En cuanto a las tasas de mortalidad perinatal en países desarrollados son de 50 a 100 por cada 1000 nacidos vivos en embarazos múltiples dobles y de 100 a 200 por cada 1000 nacidos vivos en casos de embarazos múltiples triples.
Dependiendo de cómo se produzca la fertilización del o los óvulos, se presentan distintas variedades de embarazos múltiples, teniendo como máxima clasificación a los gemelos dicigotos y a los monocigotos.
Gemelos Dicicigotos:
También conocidos como bivitelinos, los cuales previenen de la fertilización de dos óvulos por espermatozoides distintos, representan el 75% de los embarazos múltiples y se conoce tradicionalmente como morochos, mellizos o gemelos no idénticos.
Origen: La manera en que se produce un embarazo múltiple de gemelos dicigotos, se puede explicar por dos mecanismos:
Impregnación: Esto se produce cuando ambos óvulos provienen del mismo ciclo menstrual, por lo que ambos son fecundados en el mismo coito; lo que origina que ambos fetos tengan la misma edad gestacional.
Superimpregnación: Por este mecanismo, cada óvulo es fecundado en momentos distintos, pudiendo haber una superfecundación (ambos óvulos provienen del mismo ciclo menstrual) o una superfetación (cada óvulo fecundado proviene de ciclos menstruales distintos, es decir, que existe ovulación y fecundación mientras ya hay un embarazo establecido). En estos casos, los fetos tienen edades gestacionales distintas, lo que complicaría decidir cuál es el momento idóneo para el parto, ya que mientras uno de los fetos pudiera estar a término, el o los otros no.
Este tipo de embarazo múltiple se asocia a mujeres mayores, ya que a mayor edad de la madre hay una mayor predisposición; también a multíparas, y a la herencia.
Variedades: A pesar, de que el embarazo múltiple es de gemelos dicigotos, y se sabe que ambos están en sacos vitelinos separados, se pueden producir las siguientes variedades:
Gestación biovárica bifolicular: Se produce cuando cada óvulo fecundado proviene de folículos de distintos ovarios, hay dos cuerpos amarillos.
Gestación monovárica bifolicular: Los óvulos provienen de folículos del mismo ovario, hay dos cuerpos amarillos.
Gestación monovárica monofolicular: Los óvulos provienen de un mismo folículo, sólo hay un cuerpo amarillo.
Características: Las características de este tipo de embarazo múltiple difieren en el caso des ser una gestación monocigota, y son las siguientes:
El sexo de cada feto e independiente.
Hay semejanzas entre los bebés, pero no son idénticos.
Las enfermedades que se pudieran presentar en uno, no las tiene el otro.
Hay dos placentas, por lo tanto dos cordones.
EL peso al nacer es similar.
Gemelos Monocigotos:
También llamados gemelos univitelinos, este tipo de gemelos provienen de la fecundación de un solo óvulo y representan el 25% de casos de embarazos múltiples. Este tipo de embrazo múltiple, se asocia a medicamentos para la fertilización, cambios bruscos de temperatura y cuando se produce la fecundación del ovocito antes de que se expulse el cuerpo polar.
Variedades: Los fetos pudieran compartir un amnios, un corion o una placenta, pero esto depende del momento en que se produzca la división del cigoto.
Bicoriales biamnióticos: Se origina cuando la bipartición ocurre el primer día luego de la fecundación, es decir, antes de que se diferencia en embrión.
Monocoriales biamnióticos: La bipartición ocurre luego de que se diferenció en embrión, aproximadamente en el 5º al 7º días.
Monocoriales Monoamnióticos: Se forma un amnios común para los embriones, ocurriendo la bipartición entre el 7º y 13º días.
Monstruos dobles: Se producen por una bipartición incompleta luego del día 13.
Simétricos: Que pueden ser separados o unidos.
Asimétricos: Entre los cuales se encuentran los externos (acardíacos y parasitarios) y los internos (fetus in fetu).
Características: Las cuales distinguen un embarazo múltiple dicigoto de uno monocigoto, entre las cuales se encuentran:
Siempre tienen el mismo sexo.
Son idénticos.
Las membranas ovulares dependen de la variación.
Las enfermedades se presentan en ambos.
¿Cómo se presenta un embarazo múltiple?
En la exploración física, el perímetro abdominal es mayor al correspondiente según la edad gestacional de la gestante.
Altura uternia mayor a la que corresponde según la edad gestacional.
Se perciben dos –o más- focos fetales.
El diagnostico definitivo, es mediante una ecografía, que confirma la presencia de más de un feto en cavidad uterina.
Complicaciones de un embarazo múltiple:
Anteriormente, se mencionó que el embarazo múltiple se asocia a un gran número de complicaciones tanto maternas como fetales, y que por esto requiere de un manejo mas cuidadoso que el de una gestación única.
Complicaciones maternas:
Aumento en las náuseas y vómitos: Durante el embarazo, las náuseas y los vómitos se atribuyen al aumento de las hormonas propias de la gestación (progesterona, gonadotropina coriónica humana), es por eso que en caso de un embarazo múltiple hay mayor probabilidad de que se presente una hiperémesis gravídica en vista de que se necesita una mayor cantidad de hormonas para mantener a los fetos.
Anemia: Por las demandas fetales, que no sólo hay que nutrir a un feto, sino a varios.
Compresión aorto-cava: Por el espacio ocupado por los fetos, principalmente al final de la gestación
Aumento de edema: Normalmente, al término de la gestación se comienza a producir edema por el peso que soporta la gestante, pero en caso de un embarazo múltiple, el edema que se produce es más acentuado por el mayor peso que soporta; también por el peso se asocian el síndrome varicoso y los dolores de espalda.
Trastornos hipertensivos del embrazo: Presentándose con mayor frecuencia que en una gestación única, aumentando su incidencia si es un embarazo múltiple triple.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Polihidramnios: Especialmente en casos de gestaciones monoamnióticas, y si aparece antes de la semana 28 de gestación, la mortalidad perinatal es cercana al 90%.
Partos pre-términos y distócicos: Se producen con más frecuencias partos distócicos por las presentaciones anómalas, prolapsos del cordón, cordones enredados, entre otros.
Hemorragias post-parto: Debido probablemente a la sobredistensión uterina, lo que aumenta el riesgo de atonía uterina.
Fetales:
Abortos: El embrazo múltiple aumenta la probabilidad de aborto en un doble comparado con un embrazo normal, siendo frecuente que se produzca la muerte de uno de los gemelos y el otro llegue a término e incluso, el 70% de las gestaciones dobles diagnosticadas antes de la semana 13, no llegan a término, produciéndose sólo el parto de un único bebé.
Prematuridad: Un 10% de los partos que son prematuros corresponden a un embarazo múltiple.
Ruptura prematura de membranas.
Aumento en las probabilidades de lesiones neurológicas.
Prolapso del cordón.
Recién nacido de bajo peso: Si se presenta acompañado de prematuridad, se aumenta la posibilidad de muerte.
Siameses.
Restricción del crecimiento intrauterino.
Enlazamiento de cordones.
Malformaciones: Son el doble de frecuentes en embrazo múltiple doble y el cuádruple en gestaciones triples, asociándose en mayor proporción a gemelos monocigotos.
¿Qué hacer frente a un embarazo múltiple?
Luego de que el embarazo múltiple este confirmado, se debe referir a la madre para que realice su control prenatal con un perinatólogo, el cual indicará las pautas a seguir durante la gestación hasta el momento del parto.
Dieta: Deben mantener un aporte nutricional adecuado, que debe incluir 300 kcal más por cada feto adicional que en una gestación única.
Actividad física: Debe ser reducida. No es necesario un reposo absoluto, ya que no se ha comprobado que esto sea efectivo.
Consultas prenatales: Las cuales deben ser más frecuentes que en una gestación única, se comienzan a realizar consultas prenatales semanales a partir de la semana 28 de embarazo.
Ecografías: Cada tres o cuatro semanas, para vigilar el adecuado crecimiento fetal, desde la semana 23 de gestación.
El parto en un embarazo múltiple:
Las formas de presentación de los fetos en casos de un embrazo múltiple son muy variadas, pudiendo estar ambos en cefálica, que el primero esté en cefálica y el segundo en otra posición o que el primero se encuentre en otra posición distinta a la cefálica, todos estos casos cuando se habla de gestaciones dobles, ya que cuando son triples las posibilidades son mayores y es por esto que se debe realizar una cesárea.
El personal de salud encargado de atender el parto, debe estar al tanto de que está en presencia de un embarazo múltiple, se debe contar en la sala de parto con un equipo neonatal para ambos recién nacidos; en el caso de que el segundo bebé se encuentre en posición transversa se deben realizar las maniobras de versión para que se produzca el descenso, todo lo dicho anteriormente en caso de que sea un parto por vía vaginal, ya que si se presentan alguna de las siguientes situaciones debe realizarse una cesárea:
Que el primer feto se encuentre en posición podálica.
Que el segundo feto sea más grande que el primero.
Que haya más de dos fetos.
Si estar embarazada de un bebé es una bendición, imagínate de dos o de más bebés; y aunque los riesgos son mayores de los que se puedan presentar en un embarazo único, si cumples con los cuidados recomendados por tu especialista, es muy probable que el embrazo múltiple llegue a un buen término, en estos casos vas a necesitar una mayor preparación y también más apoyo por parte de tus familiares y amigos.
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