Trastornos endocrinos
La diabetes mellitus y la enfermedad tiroidea son los dos trastornos endocrinos mas frecuentes que complican el embarazo.
DIABETES MELLITUS
Incidencia y clasificación
La prevalencia de la diabetes mellitus ha aumentado en los últimos 20 años. Los informes muestran una incidencia de 3 a 8% de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes previa al embarazo existe en casi 1% de los embarazos. En general, 90% de los casos de diabetes en embarazadas es gestacional, alrededor de 10% existe desde antes de la concepción.
La DMG se define como intolerancia a la glucosa con inicio o detección durante el embarazo. La gestación se relaciona con resistencia progresiva a la insulina. El lactógeno placentario humano, la progesterona, prolactina, cortisol y factor de necrosis tumoral se relacionan con aumento en la resistencia a la insulina durante la gestación.
Los estudios sugieren que las mujeres que desarrollan DMG tienen resistencia crónica a la insulina, y que la DMG es una “prueba de estrés” para el desarrollo de diabetes mas adelante en la vida de la paciente.
Complicaciones
Las complicaciones maternas entre las mujeres con diabetes previa al embarazo incluyen agravación de la neuropatía y retinopatía, mayor incidencia de preeclampsia pretermino y mayor probabilidad de cetoacidosis diabética. La hipoglucemia es mucho más frecuente por la búsqueda de un control más estricto durante el embarazo. Las complicaciones fetales incluyen mayor incidencia de abortos, defectos congénitos anatómicos, restricción del crecimiento fetal y prematurez.
Las complicaciones maternas entre las mujeres con diabetes previa al embarazo incluyen agravación de la neuropatía y retinopatía, mayor incidencia de preeclampsia pretermino y mayor probabilidad de cetoacidosis diabetica.
La hipoglucemia es mucho más frecuente por la búsqueda de un control más estricto durante el embarazo. Las complicaciones fetales incluyen mayor incidencia de abortos, defectos congénitos anatómicos, restricción del crecimiento fetal y prematurez.
Diagnóstico
La detección de diabetes gestacional casi siempre se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestación mediante una prueba de exposición a glucosa oral (GCT, por sus siglas en ingles glucose challenge test), 50 g a 1 h, que se administra sin considerar la última comida. La medición en esta etapa permite identificar a la mayoría de las pacientes con diabetes gestacional, al tiempo que permite varias semanas de tratamiento para disminuir las consecuencias adversas potenciales. Se recomienda la detección en la primera visita prenatal en las embarazadas con factores de riesgo, como edad materna mayor de 25 anos, lactante macrosomico previo, muerte fetal previa inexplicable, embarazo previo con DMG, antecedentes familiares de diabetes, antecedente de ovarios poliquisticos y obesidad.
Si existen signos o síntomas evidentes de diabetes, primero debe practicarse una prueba sanguínea en la piel cabelluda del feto. Si la detección en el primer trimestre es negativa, debe repetirse entre las 24 y 28 semanas. Los valores de glucosa mayores de 130 a 140 mg/dL en una GCT se consideran anormales y tienen una sensibilidad de 80 a 90% para detectar la diabetes mellitus gestacional.
Tratamiento obstétrico prenatal
Aparte de alcanzar la normoglucemia, debe mantenerse la vigilancia adecuada durante el embarazo para descubrir y tal vez mitigar las complicaciones maternas y fetales. En las diabéticas previas al embarazo y en aquellas con DMG diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación debe practicarse una ecografía para determinación de edad seguida de un estudio ecográfico obstétrico detallado, ecocardiograma fetal y medición de la α-fetoproteina sérica materna entre las 16 y las 20 semanas de gestación para buscar malformaciones congénitas. Es preciso mantener una vigilancia estrecha de las funciones renal, cardiaca y oftálmica de la madre.
Es necesario realizar pruebas fetales en serie durante el tercer trimestre. En pacientes con DMG que se controlan con dieta, la prueba fetal puede iniciarse al término de la gestación; mientras que en las que usan insulina, las pruebas fetales deben comenzar entre las 32 y 34 semanas de gestación, antes si hay complicaciones.
Si la madre permanece estable, la glucosa sanguínea está en el intervalo normal y los estudios fetales indican un producto sano, puede esperarse el inicio espontáneo del trabajo de parto al término de la gestación. La intervención más temprana esta indicada si no se cumplen estas condiciones. Para lactantes macrosomicos, debe tenerse presente el aumento en el riesgo de traumatismo durante el parto, tanto para la madre como para el feto. Cuando el feto es grande (> 4 250 a 5 400 g), puede optarse por la cesárea.
Periodo posparto
Después del nacimiento del feto y la expulsión de la placenta, los requerimientos de insulina caen en forma súbita porque se elimina la placenta, principal fuente de muchos antagonistas de la insulina. Es posible que muchas diabéticas dependientes de insulina no necesiten insulina exógena durante las primeras 48 a 72 h después del parto. Debe vigilarse la concentración plasmática de glucosa y cuando se eleva, se aplica insulina lispro o regular.
Debe asesorarse a las pacientes acerca de los cambios en la dieta. Es importante mantener la dieta de la American Dietetic Association con la misma distribución de carbohidratos, proteínas y grasa. Si la mujer amamanta, se agregan 500 kcal/día respecto a la dieta previa al embarazo.
La esterilización debe discutirse con las pacientes que la desean y con las que tienen compromiso vascular avanzado.
Hipertiroidismo materno
La incidencia de tirotoxicosis materna es cercana a una por cada 500 embarazos. Se acompaña de aumento en la incidencia de prematurez, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia agregada, óbito, además de morbilidad y mortalidad neonatales. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmunitario causado por anticuerpos estimulantes de la tiroides, y es la causa mas frecuente de hipertiroidismo. Otras causas de hipertiroidismo en el embarazo incluyen mola hidatiforme y bocio nodular no toxico. Las pacientes con enfermedad de Graves tienden a presentar una remisión durante el embarazo y una exacerbación en el puerperio.
Es probable que el aumento en la tolerancia inmunitaria durante la gestacion reduzca los anticuerpos antitiroideos y esto explique la remisión.
Manifestaciones clínicas
El diagnostico clinico del hipertiroidismo en el embarazo es difícil porque muchos de los signos y síntomas del hiperdinamismo circulatorio relacionado con el hipertiroidismo existen en una embarazada eutiroidea sana. Una frecuencia del pulso en reposo mayor de 100 latidos/min que no disminuye con la maniobra de Valsalva, cambios oculares, perdida de peso, falta de aumento de peso a pesar del consumo normal o aumentado de alimento e intolerancia al calor son datos útiles para hacer el diagnostico clínico.
Tirotoxicosis neonatal
Cerca de 1% de las embarazadas con antecedente de enfermedad de Graves dan a luz niños con tirotoxicosis debida a la transferencia transplacentaria de anticuerpos estimulantes de la tiroides. Este trastorno es transitorio y dura menos de 2 o 3 meses, pero se acompaña de una tasa de mortalidad neonatal cercana a 16%. La tirotoxicosis fetal puede sospecharse si la frecuencia cardiaca fetal basal se mantiene siempre por arriba de 160 latidos/min. En tales casos, a menudo es posible identificar el bocio fetal en la ecografía. Esta situación se relaciona con un aumento en la morbilidad y mortalidad perinatales; debe recibir tratamiento prenatal y posnatal.
Hipotiroidismo
Las embarazadas con tratamiento de restitución tiroidea adecuado pueden esperar un resultado normal de la gestación, pero el hipotiroidismo materno no tratado se relaciona con aumento en el riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, desprendimiento placentario, lactante con peso bajo al nacer, óbito y coeficiente intelectual bajo del hijo.
Enfermedad cardiaca
Las categorias de enfermedad cardiaca en el embarazo incluyen enfermedad cardiaca reumática y congénita, además de arritmias, cardiomiopatías y otras formas de cardiopatía adquirida. El mejor tratamiento para la fiebre reumática y os avances en el tratamiento medico y quirúrgico de los defectos cardíacos congénitos hicieron que en un centro moderno de tercer nivel, cerca de 80% de los casos de enfermedad cardíaca durante el embarazo sea alguna cardiopatía congénita.
CARDIOPATÍA REUMÁTICA
La lesión mas frecuente relacionada con la cardiopatía reumática es la estenosis mitral. Sin importar la lesión valvular especifica, las pacientes tienen mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, endocarditis bacteriana subaguda y enfermedad tromboembólica. También tienen mayor incidencia de pérdida fetal.
Casi 90% de las pacientes con cardiopatía reumática tiene estenosis mitral pura. Durante el embarazo se agrava la obstrucción mecánica conforme aumenta el gasto cardiaco.
Las pacientes asintomáticas pueden desarrollar síntomas de descompensación cardiaca o edema pulmonar conforme progresa el embarazo. La fibrilación auricular es mas frecuente en pacientes con estenosis mitral grave y casi todas las mujeres que presentan fibrilación auricular durante la gestación experimentan insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, la congestión pulmonar y la insuficiencia cardiaca se desarrollan solo en la mitad de las mujeres con fibrilación auricular en el embarazo. La taquicardia puede causar descompensación porque el gasto cardiaco de las pacientes con estenosis mitral depende de un tiempo de llenado diastólico adecuado.
CARDIOPATÍA CONGÉNITA
La cardiopatía congénita incluye defectos en el tabique interauricular o interventricular, hipertensión pulmonar primaria (síndrome de Eisenmenger) y cardiopatía cianótica como tetralogia de Fallot o trasposición de los grandes vasos. Si el defecto anatómico se corrigio en la infancia sin daño residual, se espera que la paciente curse la gestación sin complicaciones. Las embarazadas con comunicaciones interauriculares o interventriculares persistentes y las que tienen tetralogia de Fallot con corrección quirúrgica completa casi siempre toleran bien el embarazo. Sin embargo, las mujeres con hipertensión pulmonar primaria o cardiopatía cianótica con hipertensión pulmonar residual están en riesgo de descompensación durante el embarazo. La hipertensión pulmonar por cualquier causa se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad materna durante la gestación o en el puerperio inmediato. En todas estas pacientes debe tenerse cuidado de no sobrecargar la circulación ni desencadenar congestiónm pulmonar, insuficiencia cardiaca o hipotensión con reversion del cortocircuito de izquierda a derecha, todo lo cual podría causar hipoxia y muerte subita. En general, la hipertensión pulmonar considerable con síndrome de Eisenmenger es contraindicación para el embarazo.
ARRITMIAS CARDIACAS
La taquicardia supraventricular es la arritmia cardiaca mas frecuente. Casi siempre es benigna y secundaria a cambios estructurales en el corazón que se presume existen desde el nacimiento. La fibrilacion auricular y el fluterauricular son mas graves y casi siempre se relacionan con alguna enfermedad cardiaca subyacente.
CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO
Esta entidad es rara, pero ocurre solo durante el embarazo. Las pacientes no tienen cardiopatía subyacente y los síntomas de descompensación cardiaca aparecen en las ultimas semanas del embarazo o en los seis meses siguientes al parto. Las embarazadas con un riesgo particular para desarrollar cardiomiopatía son aquellas con antecedente de preeclampsia o hipertensión y las que están mal nutridas. Parece que se trata de una cardiomiopatía dilatada, con descenso de la fracción de expulsión. Antes de establecer el diagnostico en las pacientes con disfunción cardiaca, es preciso descartar la cardiomiopatia hipertensiva, cardiopatía isquémica, miocarditis viral y cardiopatía valvular. La tasa de mortalidad es de por lo menos 20%. Entre 30 y 50% de las pacientes tiene disfunción cardiaca persistente, y existe recurrencia en 20 a 50% de los casos en embarazos ulteriores.
Trastornos renales
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda durante el embarazo o en le puerperio puede ser resultado del deterioro de la función renal secundario a una nefropatía previa o a un trastorno inducido por el embarazo. Los factores causales subyacentes pueden ser prerrenales, renales o posrenales. Con las causas prerrenales casi siempre es evidente o puede inducirse la pérdida de sangre o líquido, como ocurre con la hemorragia obstétrica. Por lo general, se sospechan causas renales en una paciente con antecedente de nefropatía previa o un estado hipercoagulable, como púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico urémico. La hipotensión prolongada puede causar necrosis cortical aguda o necrosis tubular aguda. Las causas posrenales son menos frecuentes, pero deben sospecharse en situaciones en las que existen lesiones que obstruyen las vías urinarias o cuando existe antecedente de litiasis renal.
Trastornos gastrointestinales
NÁUSEAS Y VÓMITO DURANTE EL EMBARAZO
Cerca de 60 a 80% de las embarazadas se queja de nauseas y vomito en las primeras 8 a 12 semanas de la gestación. Los síntomas casi siempre son ligeros y desaparecen hacia el comienzo del segundo trimestre. No se comprenden las causas subyacentes de las náuseas y el vómito durante el embarazo.
Por lo general, el tratamiento es sintomático. Se instruye a las pacientes para abstenerse de ingerir comidas grandes y tardias, evitar acostarse despues de las comidas y usar una almohada adicional para elevar la cabeza cuando duerman. Muchas mujeres responden a la piridoxina (vitamina B6), pero otras necesitan antiemeticos, como prometazina.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
La hiperémesis gravídica se define como las nauseas y vomito persistentes en el embarazo, se acompaña de cetosis y perdida de peso (>5% del peso previo a la concepción).
Aunque se desconoce la causa exacta, las teorías propuestas incluyen trastornos psicológicos; cambios hormonales como los de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y estradiol; disritmia gástrica; agudeza olfatoria excesiva; trastornos vestibulares subclínicos, y anomalías en la oxidación mitocondrial de ácidos grasos. La incidencia general es cercana a 1%. Este trastorno parece más frecuente en los primeros embarazos, embarazos múltiples y en aquellos con enfermedad trofoblástica, pero tiende a recurrir en las gestaciones subsiguientes. El pronóstico del embarazo suele ser bueno.
Casi siempre existe el antecedente de vomito intratable al inicio del primer trimestre e incapacidad para retener alimentos y líquidos. Los hallazgos físicos de pérdida de peso; lengua seca y con saburra, y la disminución de la turgencia cutánea, son muy sugestivos. Por lo general, no hay dolor abdominal considerable ni sensibilidad. La valoración de laboratorio incluye pruebas urinarias para buscar cetonuria y análisis sanguíneos para medir electrolitos y acetona. Los trastornos electrolíticos posibles incluyen hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipocloremica.
Es probable que se eleven las concentraciones de amilasa y lipasa.
El tratamiento es sintomático, pero si el tratamiento ambulatorio falla, la paciente debe hospitalizarse para administración de líquidos, electrólitos, glucosa, vitaminas y fármacos.
ESOFAGITIS POR REFLUJO
La esofagitis por reflujo o pirosis ocurre en casi 70% de las embarazadas. Los síntomas principales incluyen molestia retroesternal agravada por las comidas y la posición horizontal, y hematemesis ocasional. Un síntoma inusual peculiar a la esofagitis por reflujo son las agruras, cuya mejor descripción es el llenado súbito de la boca con material acuoso claro, de sabor salado y que produce una sensación nauseosa.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento es sintomático. Se instruye a las pacientes para abstenerse de ingerir comidas abundantes y tardías; evitar acostarse, en especial después de comer, y a usar una almohada adicional para elevar la cabeza al dormir. Los antiácidos pueden ser útiles; deben tomarse 1 a 3 h después de las comidas y al acostarse.
ÚLCERA PÉPTICA
El embarazo brinda una protección relativa contra el desarrollo de una úlcera péptica y puede aminorar una ulcera ya existente. Es probable que la secreción acida gástrica no se modifica que durante el embarazo, aunque algunos estudios sugieren una supresión moderada. El diagnóstico de enfermedad por úlcera péptica se basa sobre todo en la mejoría sintomática como respuesta al tratamiento conservador. La endoscopia se reserva para pacientes que no responden al tratamiento, que tienen síntomas gastrointestinales más graves o con hemorragia gastrointestinal significativa. El tratamiento incluye eliminación de la cafeína, alcohol, tabaco y alimentos condimentados, además de la administración de antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del receptor H2.El tratamiento antibiótico esta indicado para personas con infección por Helicobacter pylori.
SÍNDROME POR ASPIRACIÓN DE ÁCIDO (SÍNDROME DE MENDELSON)
La embarazada en trabajo de parto está en riesgo de aspiración de ácido por el retaso del vaciamiento gástrico.
Esto se agrava cuando se acompaña de ansiedad; uso de sedantes, narcóticos y anticolinergicos, y aumento de la presión intraabdominal e intragástrica, lo que aumenta la probabilidad de regurgitación. El daño al tejido pulmonar es mayor cuando el pH del liquido aspirado es menor de 2.5 o si el volumen del aspirado es mayor de 25 mL. La aspiración aguda de contenido gástrico es causa del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. El tratamiento consiste en oxigeno complementario, medidas para mantener la vía respiratoria y el tratamiento usual para la insuficiencia respiratoria aguda.
Los esfuerzos profilácticos se enfocan en disminuir la secreción gástrica de acido. Con este fi n, casi nunca se alimenta a las mujeres durante el trabajo de parto. Pueden administrarse antiácidos líquidos de magnesio y aluminio durante el trabajo de parto para reducir la acidez gástrica, pero aumentan el volumen de la emulsión ácido gástrico-antiácido. Si la paciente va a someterse a cualquier procedimiento quirúrgico que amerite anestesia general, debe presumirse que tiene el “estomago lleno”, se realiza intubación endotraqueal.
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA CRÓNICA
Las dos entidades incluidas en este trastorno son la enfermedad de Crohn (enteritis regional) y la colitis ulcerosa
En cerca de 25% de las personas con enfermedad intestinal inflamatoria es difícil distinguir entre estos dos trastornos.
Las pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria evolucionan bien durante el embarazo, siempre que no haya exacerbaciones agudas. Parece improbable que la evolución natural de la enfermedad cambie con la gestación. Si la enfermedad intestinal inflamatoria está activa al momento de la concepción, la tasa de aborto espontáneo se duplica. Si se necesita alguna intervención quirúrgica por complicaciones de la enfermedad, la supervivencia fetal se reduce.
Tratamiento
El tratamiento de una exacerbación aguda es el mismo para las personas embarazadas o no, aunque algunos de los fármacos experimentales no deben usarse durante la gestación. Si la diarrea es el síntoma principal, es necesario restringir la lactosa, frutas y verduras de la dieta. Si se lleva una dieta libre de lactosa, es necesaria la complementación con calcio. Los antidiarreicos como el subsalicilato de bismuto y el muciloide hidrofílico de Psyllium pueden usarse todos los días y son bastante efectivos. La administración de difenoxilato con atropina o de loperamida debe limitarse a las pacientes en las que falla el tratamiento conservador. Para aquellas con síntomas leves a moderados, la sulfasalazina puede ser provechosa.
Existen varios regímenes antibióticos de uso reciente en el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
Enfermedad pulmonar obstructiva
ASMA BRONQUIAL
La incidencia de asma bronquial en el embarazo está entre 5 y 9%. El estado asmático, la forma mas grave del asma, complica cerca de 0.2% de las gestaciones. El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias con un componente hereditario significativo y casi siempre un estimulante alérgico. En la actualidad, el asma se clasifica con base en su gravedad en 1) intermitente leve, 2) persistente leve, 3) persistente moderada y 4) persistente grave. La evolución durante el embarazo es variable. Cerca de 33% de las pacientes mejora, 33% se deteriora.
Tratamiento obstétrico
Las pacientes asmáticas embarazadas deben vigilarse de cerca durante la gestación Es importante evitar la deshidratación, instituir un tratamiento temprano y agresivo de las infecciones respiratorias, además de evitar la hiperventilacion, actividad física excesiva my los alérgenos. Las mediciones periódicas de la velocidad máxima de flujo espiratorio pueden aportar información importante sobre el estado respiratorio. Para aquellas con asma intermitente leve, puede usarse un agonista β2 inhalado de acción corta en caso necesario. Las pacientes con asma persistente leve deben tratarse con un corticoesteroide inhalado en dosis baja. El tratamiento preferido para el asma persistente moderada es una combinacion de corticoesteroide inhalado diario y agonista β2 de acción prolongada.
Las embarazadas con asma persistente grave a veces requieren la adición de un corticoesteroide sistémico
FIBROSIS QUÍSTICA
A causa de las mejorías en el diagnostico y tratamiento, la mayoría de las mujeres con fibrosis quística ahora sobreviven hasta la edad adulta. La fibrosis quística se debe a mutaciones en el regulador transmembrana de conductancia de la fibrosis quística, CFTR, el gen que regula la función del conducto para cloro en las células epiteliales.
Es la forma más grave de enfermedad pulmonar obstructiva observada durante el embarazo, pero no hay evidencia de que la gestación aumente el riesgo materno. Sin embargo, se debe desaconsejar el embarazo a aquellas con hipertensión pulmonar. Hay riesgo de infecciones agregadas durante el embarazo. Casi 90% de las pacientes con esta enfermedad tiene insuficiencia pancreática exocrina.
Las mujeres con síntomas de malabsorción podrían experimentar emaciación adicional durante la gestación.
Se recomienda la asesoría previa a la concepción. El feto tiene un riesgo alto de retardo del crecimiento intrauterino y parto pretérmino.
Para el trabajo de parto y el parto se recomienda analgesia epidural. También debe considerarse el parto asistido con fórceps de salida o extracción por vacío. Debe evitarse la maniobra de Valsalva por el aumento relacionado en los requerimientos de oxigeno. Se recomienda el amamantamiento, a menos que las condiciones maternas lo impidan.
Convulsiones
En la mayoría de los casos, la frecuencia de las convulsiones no cambia durante el embarazo. Los factores de la gestación que podrían contribuir al aumento en la frecuencia de las crisis incluyen nauseas y vomito que produzcan la perdida de las dosis, disminución de la motilidad gastrointestinal, aumento del volumen intravascular que reduce la concentración sérica del fármaco, inducción de enzimas que aumentan el metabolismo del medicamento y aumento en la filtración glomerular que acelera la eliminación del fármaco.
RUBÉOLA (SARAMPIÓN ALEMÁN)
La rubeola se debe a la infección con un togavirus de RNA de una sola cadena transmitido por vía respiratoria, las tasas mas altas de contagio se alcanzan entre marzo y mayo. Es muy contagiosa, 75% de las personas infectadas desarrolla enfermedad clínica. El periodo de incubación es de 14 a 21 días.
Síndrome de rubéola congénita
Retraso del crecimiento intrauterino simetrico
Sordera congenita (detectada despues del primer ano)
Malformaciones cardiacas
Persistencia de conducto arterioso
Hipoplasia de arteria pulmonar
Lesiones oculares
Cataratas
Retinopatia
Microftalmia
Hepatoesplenomegalia
Compromiso del sistema nervioso central
Microcefalia
Panencefalitis
Calcificaciones cerebrales
Retraso psicomotor
Hepatitis
Purpura trombocitopenica
La evolución de la enfermedad no se altera por el embarazo; la madre puede o no desarrollar la enfermedad clínica completa. La gravedad de la enfermedad materna no influye en el riesgo de infección fetal. Es el trimestre en el que ocurre la infección lo que tiene el mayor impacto en el riesgo fetal. La infección en el primer trimestre conlleva un riesgo de 80% de desarrollar SRC, mientras que el riesgo del síndrome cae hasta 30 a 50% en el embarazo mas avanzado. El SRC es raro después de las 20 semanas de gestación.
La rubéola no es una contraindicación para el amamantamiento. No hay un tratamiento especifico para esta infección y no se recomienda la profilaxis habitual con gammaglobulina después de la exposición, ya que no se ha demostrado que cambie el riesgo de compromiso fetal.
CITOMEGALOVIRUS
El citomegalovirus es un virus de DNA, miembro de la familia del virus herpes y, por tanto, tiene la capacidad para quedar en estado de latencia. El virus se transmite de varias formas, como transfusión sanguínea, trasplante de órganos, contacto sexual, leche materna, orina o saliva. También puede transmitirse por via trasplacentaria o durante el parto por contacto directo. Entre 30 y 60% de los niños en edad escolar son seropositivos para CMV, al igual que 50 a 85% de todas las embarazadas. La infección puede expresarse como un cuadro parecido a la mononucleosis, aunque es mas frecuente la infección subclínica. La excreción virus continúo durante meses, y el virus puede establecer su latencia en los linfocitos, glándulas salivales, túbulos renales y endometrio. La reactivación puede ocurrir anos después de la infección primaria y también es posible una segunda infección con una cepa distinta del virus.
VIRUS VARICELA ZOSTER
La infección aguda por varicela se debe al virus varicela zoster, un virus herpes de DNA transmitido por contacto directo o por vía respiratoria. La tasa de contagio en personas susceptibles es mayor de 90%. El periodo de incubación es de 10 a 21 días. Se cree que la infección es mas grave en adultos y las complicaciones posibles incluyen encefalitis y neumonía. Como se trata de un herpesvirus, el virus de la varicela tiene capacidad de permanecer latente en los ganglios nerviosos. La reactivación viral produce herpes zoster (zona).
Impacto en el embarazo
Entre 5 y 10% de las mujeres adultas son susceptibles al virus de la varicela. La varicela aguda complica 1 de cada 7 500 embarazos. Las posibles complicaciones maternas incluyen trabajo de parto prematuro, encefalitis y neumonía por varicela. El tratamiento materno debe ser sintomático, pero debe considerarse la radiografía torácica para descartar la neumonía. La neumonía por varicela complica 16% de los casos y conlleva una tasa de mortalidad de hasta 40%. Si la neumonía se confirma o se sospecha, la paciente se hospitaliza de inmediato y se inicia tratamiento antiviral porque es común que haya descompensación respiratoria rápida.
Se describió un síndrome de varicela congénita, cuyo diagnostico se basa en el resultado positivo para IgM en sangre del cordón y hallazgos clínicos en el neonato que incluyen hipoplasia de extremidades, cicatrices cutáneas, coriorretinitis, cataratas, atrofia cortical, microcefalia u retraso simétrico del crecimiento intrauterino. El riesgo de este síndrome fetal es de 2% si la infección materna ocurre entre las 13 y 20 semanas de gestación, y de 0.l4% si ocurre antes de las 13 semanas. Sólo se han identificado casos raros por la infección materna después de la semana 20 de gestación. En presencia de infección fetal, el ultrasonido puede revelar hidropesia, calcificaciones orgánicas, deformidades en las extremidades, microcefalia o restricción del crecimiento. Sin embargo, no hay métodos confiables para el diagnóstico prenatal definitivo
SÍFILIS
Todas las embarazadas deben practicarse detección de sífilis en la primera visita prenatal, ya sea con prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) o con una prueba de reagina plasmática rápida (RPR). Estas pruebas tienen una tasa de resultados falso positivos de 0.5 y 14% porque son inespecíficas para treponemas. Las causas frecuentes de resultados positivos falsos son drogadicción, enfermedad autoinmunitaria, infeccion viral o inmunización reciente y embarazo. Los títulos positivos falsos casi siempre son de 1:4 o menos. Se realizan pruebas treponémicas específicas, como la prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-ABS), para confirmar el diagnóstico.
Impacto en el embarazo
La infeccion materna puede transmitirse por la placenta al feto a cualquier edad gestacional. Las madres con sífilis primaria y secundaria tienen mayor probabilidad de transmitir la infección, con manifestaciones más graves en el feto. Las tasas de transmision de la enfermedad primaria y secundaria están entre 50 y 80%. Hay una amplia variedad de respuestas fetales a la infección.
Los componentes de la infección sifilítica congénita temprana incluyen hidropesía no inmunitaria, hepatoesplenomegalia, anemia profunda y trombocitopenia, lesiones cutáneas, exantema, osteítis y periostitis, neumonía y hepatitis. La tasa de mortalidad perinatal por sífilis congénita se aproxima a 50%.
La sífilis congénita tardía (diagnosticada después de los dos anos de edad) es una enfermedad multisistemica caracterizada por anomalías dentales (dientes de Hutchinson, molares en mora); piernas en sable; deformidad nasal en silla de montar; queratitis intersticial; sordera por daño del octavo nervio, y falta de progreso.
Infecciones parasitarias
TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el protozoario Toxoplasma gondii. Entre 15 y 40% de las mujeres en edad reproductiva tiene anticuerpos (IgG) contra toxoplasmosis, por lo que son inmunes a infecciones futuras. El patógeno se adquiere por ingestión de carne poco cocida, leche de cabra no pasteurizada, consumo de agua contaminada, exposición a las heces de un gato infectado o raras veces, por transfusión sanguínea con taquizoitos. En cerca de 10% de las infecciones maternas, la toxoplasmosis se manifiesta como un síndrome parecido a la mononucleosis, pero la mayoría de las infecciones es subclínica. Impacto en el embarazo
La incidencia de la infección primaria en el embarazo es 1 en 1 000. En mujeres inmunocomprometidas, como las que tienen SIDA, puede haber una reactivación de la toxoplasmosis que podría implicar un riesgo de infección fetal. El riesgo de transmisión al feto es de 15% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 65% en el tercero. Sin embargo, la gravedad de la infección fetal es mayor con la infección durante el primer trimestre y rara vez se observan defectos congénitos si la infección ocurre después de la semana 20 de gestación. Cerca de 15% de los lactantes con infección congénita se encuentra asintomático al nacer. Se describe una tríada típica de hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis. De los lactantes asintomáticos, 25 y 50% presentan secuelas ulteriores.
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